TEMA: KUJDESI INFERMIEROR, APENDECITI AKUT

Transcription

1 Republika e Shqipërisë Universiteti Aleksandër Moisiu, Durrës Fakulteti i Studimeve Profesionale Departamenti i Mjekësisë Master Profesional Infermieri Kirurgjikale PUNË DIPLOME TEMA: KUJDESI INFERMIEROR, APENDECITI AKUT Punoi: JONIDA LIKA Udhëheqës : VIOLETA ZANAJ 0

2 PËRMBAJTJA Hyrje Veprimet infermierore Qëllimi i studimit Kujdesi preoperator Fispathologjia Ecuria natyrale Diagnoza Klinika Shenjat funksionale Ekzaminimi fizik Shenjat klinike abdominale Ekzaminimet ndihmëse Skaneri abdominopelvik Laparoskopia diagnostikuese Format topografike Diagnozat diferenciale Apendicitis tek të moshuarit Apendiciti dhe SIDA Apendiciti dhe gratë shtatëzëna Kujdesi post operator Apendiciti akut dhe stafi trajtues Diskutim KONKLUZION Rezultatet Rekomandime Referencat 1

3 Hyrje Apendektomia është një nga procedurat kirurgjikale me të shpeshta. Shkalla e mortaliteti vecanërisht nga apendecitet e perforuara ka pësuar nje rënie te dukshme: kështu nga patologji vdekjeprurëse ne fund te shekullit XIX, në 10-20% vdekjeprurëse në vitet 50; 5% në vitet 1960 dhe 1% ose më pak në vitet 1970 dhe në tashmen. Shkalla e sëmundshmërise sidoqofte mbetet sinjifikante, vecanërisht në rupturat apendikulare ku incidenca rritet nga 17%-40% (mesatarisht 20% në gratë) mund të konkludojne në një apendiks te pa inflamuar. Megjithëse eksperienca klinike në apendicidet akute tashmë mund të quhet mbi një shekullore, mesatarisht shkalla e apendektomive të panevoshjme dhe atyre të perforura mbetet relativisht e lartë. Roli infermieror, është i konsideruar në zbulimin e apendicitit dhe menaxhimin e pacienteve me apendicit akute. Roli infermieror në menaxhimin e pacientit me apendicit akut është i madh ne zbulimin e hershëm te apendicitit akutë. Diagnoza infermierore Stresi tek pacientet në periudhen preoperatore. Vlerësimet: Mbledhja e të dhënave Identifikojme nëse ekziston një nivel i lartë i ankthit, stresit. 2

4 Vlerësojme ndjeshmërinë e pacientit dhe rëndësinë e ndryshimeve në jetë para pranimit per operacion. Vlerësojme nivelin e njohurive dhe perceptimeve qe ka pacienti për operacion dhe periudhën preoperative. Planifikimi Objektivat Indentifikojme nivelin e stresit dhe te ankthit te pacientit preoperator. Pacienteve ju sigurojmë dhe kryejmë veprimet që ulin nivelin e stresit dhe që sigurojnë një sjellje optimale preoperatore. Përgatisim pacientin për një periudhe te qetë pre dhe postoperatore. Të parandalojme komplikacionet postoperatore. Veprimet infermierore Siguron marrjen e nje historie të plotë preoperative dhe përmbush njëkohësisht vlerësimet fizike duke mbledhur informacione rreth: moshës dhe femijëve. Moshat e vjetra kane një tolerancë më të ulët ndaj efekteve stresuese të operacionit. Prezenca e dhimbjeve, obeziteti shtojne rrisqet pacientit. Prezenca e infeksioneve, funksioni kardiovaskular, funksioni pulmonar, funksioni renal, funksioni gastrointenstinal, personat të cilët kanë abuzuar me alkoolin, me duhanin jane te rriskuar nga operacioni, gjithshtu janë më të pritur dhe për fenomene të mbylljes në vetvete. Veprimet infermierore konstatojnë në tre drejtime; 1. Parandalimin e ankthit dhe të stresit. Krijojnë marrëdhënie të besueshme, inkurajojnë shprehjen e ndjenjave dëgjojnë me kujdes pacientin, identifikojnë nevojat e pacientit, japin informacione të mjaftueshme për të gjitha procedurat kirurgjikale. 2. Reduktimi i ankthit stresit procedurat: Krijojmë ambjentin dhe marrëdhenie të besueshme, inkurajojmë shprehjen e ndjenjave, përdorim shprehje për një komunikim më të afërt dhe interesa të sinqerta. Shmangim garancitë false. Japim vetem rezultate positive, pyesim familjarët ose pacientet se cfarë metode përdoret zakonisht për të reduktuar në mënyrë të suksesshme stresin. 3

5 3. Vlerësimi për pacientin që përdor mohimin. Vendosim marrëdhënie të besueshme, inkurajojmë shprehjen e ndjenjave, përdorim prehjen për një komunikim më të afërt dhe për të ruajtur interesa të sinqerta, mundohemi te vendosim shkakun që i detyron për të mohuar. Qëllimi i studimit: Reduktimi i incidencës ne perforacionet të apendiksit (apendicit i komplikuar) diagnostikim i saktë dhe i hershëm i apendicitit akut si dhe ulja e shkallës se laparatomive të bardha. Për rrjedhojë ulja e ditëqëndrimit të pacienteve në spital, shërim i shpejtë, ulja e kostos spitalore, qëllimi që të evidentonte si rezultatet e arritura dhe problemet duhen eleminuar në të ardhmen si dhe kujdesi infermieror ndërhyrja infermierore në pacientë me apendicit akut Materiale dhe metoda: Në studim u përfshin 325 pacientë të operuar në sherbimin e urgjencës së kirurgjisë se përgjithshme spitali nr 2 QSU Nënë Tereza Tiranë, në periudhën Mars 2010 Nentor Baza e të dhënave të përfshira në këtë studim përbëhet nga të dhëna të marra direkt nga pacienti nga kartelat klinike dhe regjistri i operacionit si dhe kontakti me stafin mjekësor. Për realizimin e ketij studimi me ndihmuan pyetjet e mëposhtme. 1-Kur duhet të suspektojme një apendicit akut. 2-Cilat të dhëna klinike janë më të nevojshme në diagnostikimin e apendicitit akut. 3-Cilat teste diagnostike janë më të nevojshme në diagnostikimin e apendicitit akut. 4-Cili është trajtimi më i mirë për apendicitin akut. 5-Cili është roli i antibiotikeve në menaxhimin e apendicititi akut. 6-Cili është roli i infermierit në menaxhimin e pacientit në menaxhimin akut. 7-Koha e fillimit të dhimbjeve. 8-Koha e paraqitur në urgjencë. 4

6 C është apendiciti akut? Apendicitis acute është urgjenca kirurgjikale abdominale më e shpeshtë. Viti Numri I operacioneve Gjithsej apendektomi Apendektomite KL I te kirurgjise Totali 3153 (100%) 2753 (87.3%) 1329 (42.2%) Nr operacioneve Apendektomite Totali 5

7 87.3% e gjithë operacioneve të realizuara në Urgjencen Kirurgjikale të QSU Nënë Tereza Tiranë, për periudhën kohore Mars 2010-Nentor 2013, janë apendektomi. 48.3% e apendektomive janë realizuar nga Kliniken e Parë të Kirurgjisë, që përbëjnë 42.2% të gjithë operacioneve të urgjencës. Apendecitis acutae është infeksion i murit apendikual nga mikroorganizmat. Apendicitis mund të ndodh në cdo moshë, por më shpesh ai prek moshat vjecare, me rrallë fëmijët dhe të moshuarit (ku mund të shfaqet në forma te avancuara). Prek pothujse njësoj të dy sekset, me shumë meshkuj. Seksi Totali % Meshkuj % Femra % Totali % Meshkuj Femra Në rastet e trajtuara nga ne shihet një predonim lehtësisht me i shpeshtë te meshkujt sesa tek femrat i apendicitit akut. Ku me shume prek moshat e reja vecanërisht grupmoshen 15-30vjecare=55.7% Pergatitja preoperatore e pacientëve: Vlerësimi preanestetik - vendosjen e një marredhënieje mjek-pacient dhe infermier-pacient. - Të merren të dhëna për sëmundjen kirurgjikale dhe sëmundjet e tjera shoqëruese - Të hartohet një strategji menaxhimi për kujdesin anestetik perioperator si dhe të hartohet një plan anestetik. 6

8 Qëllimi kryesor i vlerësimit preoperator është të reduktojë morbiditetin dhe mortalitetin perioperator dhe të qetësojë ankthin e pacientit. Cdo pacient që do ti nënshtrohet anestezisë duhet ti nenshtrohet vizitës paraprake të anestezistit. Nga kjo vizitë, mësohet mbi problemet e tij, gjëndjen e statusit fizik dhe të dhënat e ekzaminimeve të tij si dhe është moment i prezantimit dhe i njohjes reciproke mjek - pacient. Marrja e anamnezës personale të pacientit a) Anestezisti duhet të marrë informacion duke e pyetur pacientin për simptomat e sëmundjes kirurgjikale prezente, analizat diagnostikuese që janë bërë, diagnozën e mundshme, trajtimin fillestar dhe përgjigjen ndaj tij. Vlerëson shenjat vitale dhe bilancin e likideve. b) Sëmundjet shoqëruese të pacientit mund të komplikojnë ecurinë anestetike dhe kirurgjikale. Për këtë bëhet një vlerësim sistemik i organizmit. c) Të dhëna për trajtimin medikamentoz të sëmundjeve shoqëruese, dozën e tyre dhe mënyrën e përdorimit. Si rregull i përgjithshëm, medikamentet mund të vazhdohen deri në kohën e kirurgjisë. d) E rëndësishme është të merret një përshkrim i kujdesshëm për reaksionet alergjike që mund të ketë patur pacienti. e) Merret një anamnezë anestetike nëse i është nënshtruar më parë anestezisë dhe si ka qenë ecuria e saj, a ka patur probleme me intubimin, në gjetjen e rrugëve venoze f) Merret anamneza familjare. Pyetet pacienti: A ka patur ndonjë person i familjes tuaj ndonjë eksperiencë të pazakonshme, apo reaksione serioze nga anestezia? g) Nëse pacienti është duhanpirës, ta ndërpresë duhanin 2 4 javë para kirurgjisë së planifikuar, kjo mund të reduktojë hiper-reaktivitetin e rrugëve respiratore h) Bëhet një vlerësim i sistemeve të organeve. Infeksion të rrugëve të sipërme respiratore, sëmundje të arterieve koronare, astëm. Duke marrë në mënyrë korrekte këto informacione mund t u paraprihet komplikacioneve të mundshme gjatë anestezisë, si pasojë e këtyre patologjive. Ekzaminimi fizik duhet të jetë i përgjithshëm. Kujdes i veçantë i kushtohet vlerësimit të rrugëve ajrore zemrës mushkërive dhe ekzaminimit neurologjik. Në rast se do të përdoret anestezia regjionale bëhet një vlerësim i detajuar i ekstremiteteve dhe shpinës. 1) Matet pesha dhe gjatësia (e rëndësishme për dozimin e medikamenteve dhe vlerësimin e kërkesave volumore), presioni arterial, pulsi, frekuenca respiatore. 7

9 2) Ekzaminimet laboratorike. Testet laboratorike të cilave iu nënshtrohet pacienti zgjidhen duke u bazuar në gjendjen shëndetësore të pacientit dhe në procedurën kirurgjikale të propozuar. Bëhen: - niveli i hemoglobinës dhe hematokritit - trombocitet, koha e koagulimit, koha e hemorragjisë - provat e heparit - azotemi, kreatinemi, niveli i kalemisë - EKG sidomos për burrat mbi 40 vjeç dhe gratë mbi 50 vjeç - radiografi toraksi Tek të gjithë pacientet duhet bërë auskultimi i zemrës dhe i pulmoneve sikurse dhe matja e presionit arterial në të dyja krahët ose dhe në këmbe kur indikohet. Pulset periferike duhen palpuar për cilësinë e tyre, vecanërisht nëse do të bëhet kanjulimi arterial për matjen e presioneve të gjakut. Goja dhe rrugët e frymëmarrjes Ekzaminimi i gojës dhe i rrugëve të frymëmarrjes përbën një nga aspektet më të rëndësishme të vizitës anestioziologjike. A mund të flektohet qafa dhe koka të ekstendohet në mënyrë që të arrihet pozicioni me i përshtatshëm për intubimin e trakesë? Sa hapet goja? A ka simptoma të kompromentimit te artikulacioneve tempero mandibular: dhimbje, klik, krepitacione ose dislokim kronik te tij? Në hapjen e gojës duhet të shikohet gjuha e madhe, e veshur me shtresë ose me ngjyrë manaferre, deviacioni anësor i saj dhe sa zhvendoset perpara? Vlerësimi i sistemit kardio - vascular Vlerësimi i sistemit kardio vascular bëhet që të zbulojë të dhëna sinjifikante për hypertension, atheroskleroze, sëmundje valvulare dhe insuficience kardiake. Për këtë qëllim duhen vlerësuar: ritmi, frekuenca, kontrabiliteti dhe rezerva. Me vlerësimin e hipertensionit merren në konsideratë mosha, seksi, nutricioni, vlerat ne dy anësite, etj. 8

10 Ekzaminimet laboratorike preoperatore Kontrolli preoperator laboratorik përdoret për të zbuluar sëmundjet asimptomatike përpara anestezisë e kirurgjisë. Nuk duhet harruar se te dhënat e laboratorit kanë vlerë në vlerësimin mjeko-ligjor. Ndër ekzaminimet baze preoperatore të rutinës janë: - Gjaku periferik (eritrocitet, HTc; Hb, leukocitet) - Testet e koagulimit (trombcite, Kh, KK, aptt) - Testet biokimike (glicemia, azotemia, kreatinemia, transaminazat, bilirubina) - Përcaktimi i grupit te gjakut - EKG - Ekzaminimi radiologjik i pulmoneve - Në rastin e testeve të alternuara ose në pacientet me patologji sipas sistemeve duhen kërkuar ekzaminime plotësuese sipas nevojes si psh: ECHO e zemres, prova e ngarkeses kardiake, prova funksionale pulmonare, gazometria, profile glivemik. Asgjë nga goja: Zakonisht pacientët adultë nuk duhet të hanë ushqime solide pas mesnatës së ditës para operacionit, por mund të marrin likide deri 2 orë para procedurës. Neonatët dhe fëmijët mund të marrin qumësht gjiri, qumësht, ose ushqime solide cdo 6 orë para kirurgjisë dhe likide deri 2 orë para kirurgjisë. Premedikimi Përgatitja psikologjike e pacientit është po aq ose me tepër e rëndësishme se administrimi i barnave në periudhen preoperatore. Kjo pregatitje duhet kryer gjatë vizitës, preoperatore ku pacientit dhe familjarëve u shpjegohet nga anestezisti plani paraprak i veprimeve si dhe lloji e mënyra e anestezisë, me qëllim që të pakësoë frikën dhe ankthin e pacientit. Vec situatave të urgjencës ku koha e pregatitjes operatore është e shkurtër ose mungon, në përgjithësi vizita preoperatore shërben në rritjen e sigurisë së pacientit krahas arritjes së qëllimeve te tjera. 9

11 Përmbledhazi qëllimet e premedikacionit janë: - Qetësimi i pacientit - Sedacioni - Analgjezia - Amnesia - Reduktimi i sasisë dhe aciditetit të lëngut gastric - Parandalimi i nauzesë dhe të vjellave - Parandalimi ndaj përgjigjes së reflekseve autonome - Lehtësimi i induksionit të anestezisë - Profilaksia ndaj reaksioneve alergjike Është e rëndësishme koha dhe rruga e administrimit të barnave. Si rregull nga goja barnat duhet të jepen minuta para arritjes së pacientit në sallën e interventit. IM behet para. Marrëdhënia anestezist-pacient. Periudha perioperatore është e ngarkuar me stres emocional për shumicën e pacientëve, të cilët mund të kenë frikë nga kirurgjia dhe nga anestezia. Anestezisti mund t i qetësojë pjesën më të madhe të këtyre frikrave dhe të forcojë besimin tek pacienti. Duke bërë një bisedë të ngadaltë me pacientin, në të cilën i thuhet pacientit se anestezisti dhe infermieri është i interesuar për t i dëgjuar frikat e pacientit dhe se i kupton ato. Duke e siguruar se do të jetë me të në sallën e operacionit. Duke e informuar pacientin për ngjarjet që do të ndodhin në periudhën perioperatore. Anestezia gjenerale Koncepti i Anestezisë gjenerale bazohet në tre pika thelbësore që bëjnë të mundur zhvillimin e operacionit, duke ruajtur pacientin nga konseguencat e agresionit kirurgjikal: 1. Shfuqizimi, humbja e koshiencës 2. Shfuqizimi, humbja e përgjigjes muskulare 3. Kontrolli i dhimbjes. Për të plotësuar këto tre pika nevojitet edhe: 4. Kontrolli i aktivitetit reflektor. 5. Kontrolli i homeostazës. 10

12 Teknika e induksionit në anestezi gjenerale, me intubim të trakesë, për të siguruar kalueshmërinë rrugeve ajrore. Pasi është kontrolluar që gjithë instrumentat për reanimimin janë të pranishme dhe funksionuese veprohet si më poshtë: 1. Pacientit në pozicion supin, i thuhet të bëje disa respirime të thella në maskën faciale që ka një rrjedhje oksogjeni. 2. Injektohet një dozë anestetiku endovenoz (thiopental natriumi) 3. Injektohet një dozë succinilcolinë, duke pritur shfaqjen e fashikulacionet. 4. Kur zhduken fashikulacionet, e ventilojmë pacientin në mënyrë manuale me oksigjen të pastër për disa minuta. 5. E vendosim në vend qarkun që furnizon me oksigjen dhe pozicionojmë laringoskopin për të bërë të dukshme kordat vokale. 6. Futim në trakte nëpërmjet gojës një tub intubimi me kalibrin e duhur (në seksit dhe moshës). 7. Lidhim përsëri qarkun e oksigjenit, këtë herë pa maskën faciale, por me një përshatës për tubin e intubimit. 8. Insuflojmë në mënyrë manuale oksigjen, duke kontrolluar me fonendoskop ventilimin në të dy pulmonet. 9. Fiksojmë tubin e intubimit në pozicion dhe lidhim ventilatorin automatik. 10. Administrojmë tipin e anestetikut mbajtës që kemi përzgjedhur (halotan, protoksid azoti) dhe injektojmë dozën e duhur të një kurareje fodepolarizuese (pankuronium). Qëllimi i anestezisë mbajtëse është të sigurojë kushte sa më optimale për zhvillimin e operacionit dhe njëkohësisht pacienti të jetë në gjumë të thellë dhe me relaksim të plotë neuromuskular. Kjo realizohet nëpërmjet dhënies së përzierjes inhalatore (të oksigjenit me anestetikun e zgjedhur) nga aparati i anestezisë dhe injektimin e fentanilit dhe të kurareve sipas kohëzgjatjes së veprimit të tyre. 11

13 Kujdesi infermieror Faza pre-operatore Interventet që karakterizijnë fazën pre-operatore kanë si qëllim që: - të ruajnë koshiencën dhe një gjendje të mirë psikofizike të pacientit - të kenë një tablo të saktë të ndërhyrjeve terapeutike që do t u nënshtrohet individi, e rreziqeve që mund të rrjedhin. - Të parcaktohet qartë strategjia e kurimit Ekuilibri fizik, i nevojshëm që i sëmuri të përballojë një ndërhyrje kirurgjikale, nuk është më i rëndësishmë se ekuilibri psikik. Një gjendje ndryshimi psikik karakterizon këdo që do i nënshtrohet një ndërhyrjeje kirurgjikale, pa aq sa edhe ndryshimi fizik dhe organik që është në origjinë. Problemet që shkaktojnë më shpesh gjendjen e ankthit dhe stresit janë: - frika e dhimbjes dhe kërcënimi për mbijetesën - frika se mund të pësojë nga ana sociale dhe ajo fizike një shëmtim - frika për t u përballur dhe për të duruar një ndryshim të imazhit të vet - frika e humbjes së autonomisë dhe e vlerësimit ndaj vetes. Faza intraoperatore kërkon që infermieri i anestezisë dhe reanimacionit të jetë në gjendje të marrë mbi vete përgjegjësinë e parandalimit të aksidenteve, pikërisht në momentin kur pacienti është i pambrojtur dhe që kur nuk është në gjendje të kujdeset për veten. Rreth një orë para operacionit nevojitet: - të bëhet një pastrim i hapësirës së gojës e për këtë përdoren produkte lubrifikuese. - të verifikohet që janë hequr protezat dhe objektet e zbukurimit dhe shënohen në kartelën infermieristike. - i kërkohet të sëmurit të kryejë nevojat e tij personale, me qëllim zbrazjen e zorrëve dhe të fshikëzës urinare, e më pas të bëhet një larje me teknikën e tamponimit me sapun antiseptik vetëm në zonat e interesuara 12

14 - të kontrollohet gjendja e ankthit të individit dhe t i hiqen atij dyshimet, përmes sqarimeve të duhura - të bëhet një larje e fundit e duarve me sapun antiseptik e më pas një pastrim i zonës së interesuar për incizion me sapun antiseptik dhe disa minuta më pas të shpëlahet. Lëvizjet që kryhen me këtë rast bëhen në një drejtim të vetëm, nga brenda-jashtë. - të kontrollohet që individi të jetë i mbuluar mjaftueshëm dhe që veshja e tij të jetë sa më e lirshme - të mbikqyret ambjenti, me qëllim që të shmaangen stimulimet e dëmshme, zhurmat, dritat e forta, aroma të pakëndshme. - të bëhet ajrimi i ambjentit. Ndërhyrjet infermieristike dhe rehabilitimi intra-operator Është detyrë e infermierit të verifikojë që të gjitha informacionet që kanë të bëjnë me të sëmurin, t u jenë bërë të qarta pjestarëve të ekipit, që të jetë prezent dokumentacioni i duhur, që çdo pyetje në lidhje me të sëmurin të ketë një përgjigje. Në të njejtën kohë, infermieri duhet të bashkëpunojë me të gjithë pjestarët e ekipit me qëllim që: a) të shmangë incidentet që mund të prekin shëndetin e të sëmurit dhe të operatorëve b) të respektojë asepsinë dhe të mbikqyrë manovrat që zhvillohen në sterilitet dhe asepsi. c) Të bëjë kontrollin e efikasitetit të masave të sigurisë që janë të pranishme në ambjentin operues, përfshi këtu edhe pajisjet. d) Të zhvilloje normalisht aktivitetin në sallë, me qëllim që të shmangen gabime të natyrave të ndryshme. 13

15 Qëllimi Përgatitja sa më mirë e pacientit për interventin kirurgjikal Menaxhimi i kujdesshëm i pacientit gjatë anestezisë për të evituar komplikacionet e mundshme, për një ecuri më të mirë intra dhe postoperatore DIAGNOZA DHE TRAJTIMI I APENDICITIT AKUT Mendohet se faktorë favorizues janë: a-faktorët ushqimorë; b-parazitozat, fekaloidet dhe trupat e huaj; c-konstipacioni dhe përdorimi abuziv i purgativëve; d-traumat e-predispozita familjare; f-infeksionet akute respiratore ku futen dhe infeksionet me rruge hematogjene (si tonsillitet etj.) Infeksione recente te: tonsilave; rrugëve të sipërme të frymëmarrjes; apo të traktit urinar 107 8% Infeksione recente te: tonsilave; rrugëve të sipërme të frymëmarrjes;

16 Çfarë e nis një infeksion? FISPATHOLOGJIA Apendiciti është tepër i ekspozuar ndaj infeksionit, pasi lumeni i tij eshte i pasur me gërme aerobe dhe anaerobe. Flora bakteriale është e njëjtë me atë të kolonit germ/ml. Kjo florë bakteriale endoluminale është aderuar me murin apendikular. Infeksioni apendikular mund të ndodhë: 1-Zakonisht në rrugë endogjene: 2-Në disa raste në rrugë hematogjene. Vatrat infekioze të inflamacioneve të organeve fqinje, provokojne irritim të serozës së apendiksit por nuk mund të jenë pathogjene të apendiksit. Lezionet e mukozës janë faktorët fillestar të infeksionit me rruge endogjene. Ata janë me origjinë mekanike nga hiperplazia intraluminale sekondarisht nga një obstruksion i apendiksit, i cili është ngjarja fillestare në shumicën e apendiciteve. Ky obstruksion mund të provokohet nga: 1. Një hiperplazi limfoide, e formacioneve limfoide të submukozës që shkakton ngushtim madje carje te mukozës; kjo situate ndodh tek fëmijët me infeksione virale apo bakteriale intensinale; 2. Një sterkolitbi përbërë nga mbeturina organike që mund të sillet si trup i huaj: 3. Vete një trup i huaj; 4. Një tapë mukusi, si pasojë e një sekretimi apendikular anormal; 5. Një hipertrofi e murit apendikular që e shoqëron kolitet inflamatore, sidomos në sëmundjen Crohn; 6. Nje parazit, këta rralle futen në lumenin apendikular 3% të rasteve; të tillë janë enterobis vermivularis; askaridet. Ecuria natyrale Apendiciti akut, i cili mund të jetë: kataral, ulceroz, flegmonoz, gangrenoz: evoluon drejt perforacionit gjë që mund të cojë në peritonit të gjeneralizuar, ose më shpesh në një abces të lokalizuar nga oumentumi dhe/ose nga zorra e hollë. Një organizim fibrinoz periapendikular mund te shkaktoi krijimin e nje formacioni të fortë peripendikular të quajtur plastron 15

17 apendikulare. Kjo plastron duhet konsideruar si nje lesion i infektuar derisa te provohet e kundërta. Ky abces mund: - Të hapet në kavitetin peritoneal dhe të jetë shkaktar i nje peritonitis sekondarisht të gjeneralizuar, - Të fistulizohet në një organ fqinjë (rectum, zorrë të hollë, vezikën urinare) apo në lëkurë; - Ose rrallë të resorbohet në mënyrë spontane (apendiciti në stadin plastrones). Peritoniti i gjeneralizuar mund të jetë sekondarisht nga: - Një perforacon i murit apendikular, si pasojë e nekrozës së apendisit dhe kontaminimit të kavietit peritoneal me përmbajtjen apendikulare: - Një përhapje bakteriale padëmtim makroskopik të murit apendikular; Në të gjitha rastet, apendiksi mund të jetë shkaktar i metastazave septike, madje në një trompozë të supuruar të venes porta. Kjo ndodh shumë rrallë, sidomos me përdorimin e një antibiotikoterapie me specter të gjërë. Evolucioni i apendicitit kataral, kur ndodh, është i diskutueshëm. Nuk është e qartë nëse lezionet evolojne drejt formave të komplikuara apo mund të shkaktojnë një ind të cikatrizuar. DIAGNOZA Apendicitet kanë variacione të formave klinike të cilat mund të jenë në funksion të: a-moshës b- seksit c- gjëndjeve fiziologjike(shtatzania); d- pozicioneve të apendiksit (retroceral, pelvic, subhepatik, ileoinguinal); e- formave anatomapathologjike Klinika Diagnoza e apendicitit akut vihet në mënyre primare në bazë të anamnezës dhe ekzaminmit objektiv, e sekondarisht nga ndihma e ekzaminimeve laboratorike dhe imazherike. Historia tipike e sëmundjes nis me një rëndim apo diskomfort abdominal e gjeneralizuar i ndjekur ky nga anoreksia dhe nausea. Dhimbja me vonë bëhet prominente në epigastër dhe 16

18 gradualisht lëviz drejt umbilikusit e së fundi lokalizohet në fosen iliake të djathtë ; të vjellat mund të ndodhin gjatë kësaj kohe. Ekzaminimi i abdomenit zakonisht tregon dobësi të peristaltikës (gjatë auskultacionit), me sensibilitet dhe spazma muskulare në fosën iliake të djathtë. Ndërsa procesi vazhdon, numri i këtyre spazmave rritet dhe shfaqet defans (mbrojtja) muskulare. Temperatura zakonisht është subfebrile (~38 grade Celcius) dhe s mund të vej dhe më lartë në rast të perforacionit pendikular. Sensibiliteti është zakonisht i pranishëm në kuadratin e poshtëm të djathtë dhe mund të përfshijë gjithë abdomenin vecanërisht kur ndodh perforacioni. Apendiksi zakonisht ndodhet në/ose pranë pikës së McBurney. Por lokalizimi i vërtetë i apendiksit mund të jetë në cdo pikë të një rrethi (apo kendi 360 grade) qendra e të cilit është buza e cekumit. Ky është vendi në të cilin dhimbja dhe sensibiliteti zakonisht arrijnë maksimumin dhe ky vend ndryshon nga pacienti në pacient. Shenja Blumberg pozitiv flet për një process inflamator të peritoneumit. Ajo konsiston në provokimin e dhimbjes abdominale gjatë dekompromimit e menjëhershëm në fosen iliake të djathtë. Shenja Rovsing është shpesh e pranishme por jo specifike. Ndodh kur ushtrojmë presion në kuadratin e poshtëm të majtë e reflekton dhimbje në kuadrin e poshtëm të djathtë (që vjen si pasojë e zhvendosjes së gazrave nga koloni i majtë në cekum). Shenja e psoasit mund të jetë positive dhe ndodh nga ekstecioni i kofshës së djathtë ndërsa pacienti është i shtrirë majtas. Dhimbja të bën të mendosh praninë e një apendiksi të inflamuar që shtrihet mbi muskulin psoas. Shenja lasege (ne vendosjen e apendiksit retroperitoneal, kur procesi inflamator ka interesuar dhe m.ileopsoas). Shenja konsiston në mbajtjen nga ana e të sëmurit të një pozicioni të detyruar, anatalgjik të këmbës së djathtë të flektuar kjo në artikulacion kokso-femoral. Shenja e obturatori mund të ndodh me pacientin në pozicionin supin me rotacion pasiv të kofshës të djathtë së flektuar. Dhimbja me këtë manovër është një shenjë positive. Shenja Krimov ekplorimi i kanalit inguinal të djathtë (anulusit ekstern te tij) shkakton dhimbje që flet në favor të një inflamacioni peritoneal në këtë region. Hiperestezia e lëkurës në afërsi te spina iliaka anterior superior të djathtë është një tjetër shenjë dhe i korrespondon zonës së dhembjes spontane. Ekzaminimi rectal ka vlerë të pakët në vënien e diagnozës së apendicitit akut por mund te jetë i dobishëm për të determinuar praninë apo mungesën e masës (ka vlerë në format pelvike të apendiksit). Nëse apendiksi rupturohet, dhimbja abdominale bëhet intense dhe më shumë difuze, mbrojtja muscular shtohet dhe ka një rritje stimulante të frekuencës kardiake dhe rritje të 17

19 temperaturës gradë celcius. Në këtë kohe, pacienti është rënduar dhe duket qartë së situate klinike vjen duke u përkeqësuar Apendiciti akut tek të rriturit. Po përshkrujamë apendicitin akut të të rriturit, në gjendjen e tij më të shpeshtë me shtrirjen në fosën iliake të djathtë, me pozicion të apendiksit laterocekal. Shenjat funksionale Dhimbja është gjithmonë presente. Ajo lokalizohet në fosën iliake të dhjathtë. Fillimisht ajo lokalizohet në regionin epigastrik ose umbelikal. Dhimbja migruese nga regioni epigastrik në atë umbelical e më vonë në fosën iliake të djathtë është elementi i parë i rëndësishëm për diagnozën e pacientit. Ajo mund të jetë një dhimbje rënduese e vazhdueshme; por mund të jetë moderuar e vazhdueshme apo me rrallë paroksistike. Irradimi i dhimbjes mund të jetë një përjashtim dhe prezenca e tij mund të bëj të mendosh për sëmundje tjetër. Një acarim i dhimbjes gjatë kollitjes tek femrat është sinjal apo një tregues për diagnozën (gjë që gjendet në më shumë se gjysma e pacienteve - i quajtur ndryshe dhimbja gjatë efortit). Dhimbja evoluon me kohën. Ajo shtohet me një shtrirje infermierore ose të poshtme gjate 24 orëve në më shumë se 50% të rasteve. Ky rëndim apo shtim i dhimbjes orienton për diagnozën. Ekziston një paralelizëm negativ midis intensitetit të dhimbjes dhe gradës së destruksionit morfologjik të apendiksit. M.gjatë një reaksion i dhimbjes nuk duhet të bëjë të mos mendosh për një apendicit akut. Dhimbja epigastrike shpjegohet me karakterin e saj reflektor me origjinë plksusin mesenterik, ndërsa ajo hipogastrike e djathtë me origjinë inflamatore të peritoneumit parietal përkatës. Nauzea dhe të vjellat janë shoqëruesit klasik të dhimbjes dhe janë të pranishme në 30% të rasteve. Të vjellat janë në përgjithësi përmbajtje ushqimore, gastrike dhe rrallë hëre përmbajtje biliare. Të vjellat kur janë të pranishme janë domethënëse në 50% te rasteve. Crregullimet e tranzitit në mënyrë klasike shprehen në konstipacion por rrallë mund të kemi dhe diarre e cila na e ben të dyshimtë diagnozën. Tranziti është normal në 50% të rasteve, ndërsa konstipacioni atëhere kur gjendet është ndihmës në diagnozën. Në të kundërtën prania e diarresë në 10% të rasteve na orienton drejt diagnozave diferenciale. Anoreksia është tjetër e dhënë ndihmëse në diagnozën e të sëmurit. 18

20 Dhimbja migruese ne fosen iliake te % djathte Nauzea vjella % Anoreksia % Konstipacioni % Diarre % Dhimbja migruese ne fosen iliake te djathte Nauzea vjella Anoreksia Konstipacioni Sipas të dhënave të 1329 pacientëve të paraqitur dhe trajtuar me apendicit akut prane Klinikës së Parë te Kirurgjisë. Ekzaminimi fizik Shenja të përgjithshme: Një rritje e temperaturave rektale (37,5-38,5) dhe një shpejtim i moderuar i pulsit është klasike. Kjo hipertermi nuk është gjendur ne 50% të rasteve. Por në 30% të rasteve ajo arrin ne 38,5, 39,5 C. Gjuha e të sëmurit është e thatë në 30% të rasteve dhe orienton në vënien e diagnozës. 19

21 Shenjat klasike abdominale Tre shenja klinike janë esenciale në diagnostikimin e të sëmurit: 1. Dhimbja e provokuar nga palpacioni në fosën e të sëmurit. 2. Ekzistenca e një defansi parietal; 3. Dhimbja e provokuar në tushenë rektale. TESTI PSOAS (Apendesiti rektocekal) Pacienti shtrihet në anën e majtë. Mjeku bën ekstensionin pasiv të kofshës ndërkohë që ushtron kundër rezistencë në pjesën e sipërme të kofshës. Pacienti ndjen dhimbje në muskulin psoas. 20

22 TESTI OBTURATOR (Apendesiti pelvik) Mjeku përthyen lehtë gjurin e djathtë. Ndërkohë që ushtrohet presion për rrotullim nga brenda të gjurit, pacientit i shtyhet këmba lateralisht. Pacienti ndjen dhimbje ne fund te barkut Kjo është një dhimbje e provokuar nga palpacioni i ngadaltë dhe progresiv në fosën iliake të djathtë me pëllëmbën e dorës tërësisht të shtrirë në kontakt me paretin mbi një zonë të dhimbshme dhe vecanërisht në një pikë të zgjedhur si ajo e Mc Burney. Dhimbja e provokuar nga palpacioni në fosen iliake të djathtë është një element shumë i rëndësishme diagnostik. Dhimbja në fosën iliake të djathtë mund të shfaqet nga dekomprimimi i menjëhershëm në fosën iliake të djathtë (shenje e Blumberg) në 50 % të rasteve. Dhimbja në fosen iliake të djathtë mund të provokohet nga kompresioni në fosen iliake të majtë (shenja Roëësing) e cila ka gjithashtu një vlerë diagnostike por nuk është specifike. a- Defansi muskulor Defansi muskulor në fosën iliake të djathtë sekondarisht si pasoje e irritimit të serozës peritoneale nga inflamacioni apendikualar është një element i rëndësishëm për diagnozën e apendicitit akut. Mungesa e defanses muskulare na ben të dyshojme për diagnozën e apendicitit në pozicionin laterocekal, por nuk përjashton një apendicit në pozicionin pelvic apo retrocekal. 21

23 Temperature >37.3 grade C % Statusi Lokal Nr % Sensibiliteti ne fosen iiake te djathte % Sensibiliteti ne gjithe abdomenin % Sensibilitet me ½ e poshtme % Defans muscular ne fosen iliake te djathte % Defans muskulor me gjithe abdomenin 80 6 Defans ne ½ e poshtme Blumer pozitiv Rovsing pozitiv Psoas pozitiv Mase ne fosen iliake te djathte Këto janë ekzaminimet më të përdoruara gjatë ekzaminimit objektiv dhe të statusit lokal të pacientit që suspektohet për apendicit akut, të paraqitur në urgjencën e kirurgjisë së Klinikës së parë. b- Dhimbja e provokuar ne tushen rektale. Tusheja rektale dhe vaginale duhen realizuar në mënyrë sistematike. Tusheja rektale në mënyrë klasike nxit një dhimbje laterorektale djathtas. Mungesa e dhimbjes nuk eleminon diagnozen. M.gj.ate prania e dhimbjes në nivel te douglasit në favor te diagnozës. Në fakt sot është e diskutushme vlera e tushese rektale 22

24 Kuadri simptomatologjik ne apendicit acute te thjeshta Dhimbja spontane te djathte Nauzea/te vjellat Pulsi Temperatura Leukocitoza Palpaconi Tranziti Fillimisht në regioni umbilikal, më vonë në fosën iliake Dhe se fundi në gjithë barkun Zakonisht të pranishme. I forte me frekuence te shkurter E rritur, shpesh e modifikuar E shtuar prekokse dhe e konsiderushme I dhimbshëm në fosën iliake të djathtë dhe në pikën Apendikulare; hiperatrezi kutane në zonën apendikulare; Defans muskular të lokalizuar në fosën iliake të djathtë; Simptomi Rovsing poz; Blumberg poz. etj Stop i feceve dhe gazrave Pikëzimi sipas Alvardos bazohet në tre simptoma tre shenja dhe dy të dhëna laboratorike sipas të cilit nëse pacienti ka katër pike ai duhet observuar dhe trajtuar për apendicit. Të dhënat Pikët Simptomat Dhimbja migruese në fosën iliake të djathtë 1 Nauzea /të vjellat 1 Anoreksia 1 Shenjat Sensibiliteti në fosën iliake të djathtë 2 Temperatura >37.3 gradë C 1 Dhimbja rebound në fosën iliake të djathtë 1 Testet Laboratorike Leukocitoza >10x109/L 2 Devaciono I formulës leukocitare majtas (neutrofileve ne te majte >75% 1 Pikët totale 10 23

25 RADIOGRAFIA E ABDOMENIT Gaz i lirë në kuadrantin e poshtëm djathtas (ka ndodhur perforimi) Ileus me nivele hidroaerike (ka ndodhur perforimi) Humbje e hijes së muskulit psoas RADIOGRAFIA E ABDOMENIT Gaz i lirë në kuadrantin e poshtëm djathtas (ka ndodhur perforimi) Ileus me nivele hidroaerike (ka ndodhur perforimi) Humbje e hijes së muskulit psoas EKO - Trashje e murit të apendiksit > 2mm - Diametri luminal > 6 mm - Lëng i lirë në kuadrantin e poshtëm djathtas 24

26 25

27 Ekzaminimet ndihmëse Diagnoza e apendicitit është klinike. Ekzaminimet ndihmëse janë të nevojshme për format atipike; si dhe për diagnozën diferenciale; vështiresia qëndron në zgjedhjen e ekzaminimit me efikas. Numri i formulës së gjakut Ky është një ekzaminim sistematik; pasi ky është sensibel në 80-85% të rasteve me apendicit akut (ku leukocidet janë mbi 10000/mm3). Kjo leukocitet me përdorimin të polinuklearëve neutrofil ndodh në 75% të rasteve. Lekocitoza është më e rritur tek femijët, ndërsa vlera e saj është e diskutueshme tek pleqtë. Nuk duhet harruar se leukocitoza është pak specifike; pasi rritja e leukociteteve tregon praninë e një procesi inflamator pa treguar shkakun. Ekzam.Laboratorik Nen 10000/mm /mm3 Mbi 15000/mm3 Leukocitet Tiotal 7.1% 81.5% 11.4% 26

28 Leukocitet Tiotal Nen 10000/mm /mm3 Mbi 15000/mm3 Leukocitet të matura në 1329 pacient të operuar për apendektomi pranë KL-I-re të kirurgjisë. Leukocitoza është mbi normën në 9.2% te rasteve. M.gj.se është ekzaminim rutine ajo nuk është domethënëse pasi mund të jetë e pranishme në cdo infeksion e nuk është apendicit; por kur ajo është në funksion të klinikës dhe ekzaminimeve të tjera atëherë ajo ka vlerë në vendosjen e diagnozës së apendicitit. Dozimi i proteins C-reaktive (CPR) Dozimi sasior i CPR mund të jetë një ndihmë në diagnozën e apendicitit akut. Një studim prospektiv ka treguar se ky ekzaminim ka nje sensibilitet 93% dhe një specifitet 80%. Sipas një tjetër studimi prospektiv me 496 pacientë CRP është një tregues i vonshëm i inflamacionit, që do të thotë se rritja domethënëse e përqëndrimit të saj vihet re në apendicitet e komplikuara. Analiza e urinës. Ekzaminimi i urinës duhet të praktikohet në mënyrë sistematike në rastet e vështira për t u diagnostikuar. Inflamacioni i një apendiksi të vendosur në kontakt me ureterin ose vezikën urinare mund të sjellë piuri dhe/ose hematuri. Në klinikën tone, 1329 pacientë me apendicit akut vetem 594 pacienteve u është bërë analiza e urinës ku 200 kanë pasur alterime te saj. Këta kanë qënë paciente që janë observuar për shkak të anamnezes atipike të tyre. Analiza e urinës është përdorur për diagnozë diferenciale me nje cistitis, infeksioni urinar; m.gj.atë ajo ka vlerë në vendosjet pelvike të apendiksit apo retrocelake retroperitoneale. 27

29 Ro-grafia abdominale me/pa kontrast Ro-grafia abdominale pa kontrast e realizur 24 orët e para është e interpretueshme për mjekun. Ku ekzaminimi mund të na tregojë: Një ileus paralitik të ileumit distal dhe/ose të kolonit ascendet, drejt një ileusi difus ne praninë e një apendiciti mezoceliak; Një ose dy nivele hidroerike në fosën iliake të djathtë; imazhi karakteristik i ileusit që bashkon në kryqëzimin e tyre një nivel hidroerik të madh që i korrespondon cekumit dhe një nivel të vogël likidesh që i korrespondon ileumit; Një hijëzim ose heterogjenitet të fosës iliake të djathtë; Prezencën e një strekoliti në fosën iliake të djathtë që të bën të dyshosh një apendicit akut. Shumë rrallë një apendiks i perforuar mund të jap pneumoperitoneum (1-2%). Speciviteti i të dhënave të rografise direkte pa contrast është 60% (e vetmja shenjë specifike është prania e koprolitetit). Ro-grafia është ekzaminim i rëndësishëm në diagnozën diferenciale me ulcerën e perforuar, ku kemi të pranishëm pneumoperitoneum subdiafrgamal dekster. Ro-grafia me contrast (barium enema) sipas studimeve te Ferzli (1990), Hatch (1981) dhe Garacia (1987) nuk është një ekzaminim i rekomanduar për të ndihmuar në diagnostikimin e apendiksit akut. Shintigrafia (sipas një studimi prospektiv te Rypins 2000) është e paaftë të ndajë apendicitin nga gjëndje të tjera inflamatore të fosës iliake të djathtë. Ne klinikën tonë në kushtet e urgjencës është realizuar rografi direkte pa kontrast e cila ka dhënë ndihmë në diagnozën diferenciale me ulcerën e perforuar në 3% të rasteve dhe me ileusin intenstinal në 5% të operacioneve të realizuara në urgjence. Ro-grafi abdominale nuk ka dhënë të dhëna për apendicitin akut dhe nuk është ekzaminim rutinë për diagnistikimin e tij. Ekografia apendikulare & abdominale Eko abdominale është ekzaminim jo invaziv, i shpejtë, me kosto të ulët, dhe nuk ka kundërindikacione. 28

30 Seminologjia ekografike e apendiciteve është precise dhe diferenciale ~kriteret majore; një diameter anteroposterior ~8mm ose më shume, nje imazh emblemë apo i quajtur shenja target prania e një abcesi apendikular stekoliti apendikuar; ~kriteret majore; pamja jo të njëtrajtshme e lumenit apendikular në prerje longitudiale, prania e likidit intraluminal ose një zbrasje periapendikulare. Sensibiliteti i ekografise në diagnostikën e apendicitit varion nga 70-90% me një specifitet %. Sensibiliteti bie ne 30% në presencen e një apendiciti të perforuar (ku diagnoza varet sekondarisht nga gjetjet e fluidit periapendikualr, masës, apo humbjes se tërësisë~intergritetit te submukozes). Fals~ negativiteti ndodh si pasoje e mos vizualizimit të apendiksit retocekal dhe kur cekumi është i mbushur me gaz, gjë që pengon vizualizimin e apendiksit. Ky ekzaminim, duhet realizuar në të gjitha rastet, pasi është në ndihmë të diagnozes i interpretuar në funksion të klinikës. Gjithashtu, nq rast dyshimi, 30~70% të diagnozave diferenciale realizohen nëpërmjet ekografisë. Ai gjithashtu mund të orientoj diagnozen në suspektim të sëmundjes Crohn, një hidrosaplinksi, një kisti ovari të torsionuar apo invaginacioni intenstinal akut. Eko abdominale është ekzaminimi imazherik, në diagnostikim të apendicitit akut, i vetëm për gratë shtatzana; dhe me i preferuari për femijët. Te dhenat e Ekos Numri % Orientoi per path ne FID % Ekzaminoi semundjen % Abces 84 7% Negative % Gjithsej % 29

31 Numri % Orientoi per path ne FID Ekzaminoi semundjen Abces Negative Gjithsej Eko abdominale është realizuar në 1208 raste pra në 90.9%. Eko ka një sensibilitet mbi 69%; ku diagnoza ekografike përputhet me ate reale, pra specifitet 100%. Eko abdominale është ekzaminim në vlerë në ndihmë të kirurgut për diagnostikimin e apendicitit akut; ajo merr rëndësi të vecantë në gratë shtatzana. Gjithashtu eko abdominale ka dhe vlerë për drenimin e abceseve të kavitetit apo të paretit; ka pasur sukses ne 70% të dremineve nën eko. Skaneri abdominopelvik Tomodennsitometria abdominale hyn në ekzaminimet ndihmëse që realizohet kur ka vështirësi në vënien e diagnozës. Kjo pasi skaneri lejon ekzaminimin e volumeve të vogla në kohë të shkurtër. Më të mund të realizohen imazhe me prerje për cdo 5mm. M.q.se realizohet me kontrast intravenoz ai është i kunderindikuar në: të sëmurët që janë alergjik ndaj jodit; në gratë shtatzana dhe me pacientët që nuk i lejon sëmundja të realizojnë këtë ekzaminim. Në skaner apendiksi duket si nje strukturë hollë tubular në fosen iliake të djathtë, i cili mbushet ose jo me kontrast. Diagnoza e apendiksit akut, në menyre klasike jep pamjen e një apendiksi anormal me inflamim periapendikular. Apendiksi është konsideruar anormal kur ai është i zgjeruar ose i zmadhuar me shumë se 5-7 mm në madhësi. Muri i apendiksit të inflamuar është i trashur në mënyrë cirkulare e që jep shenjën target të dhënat e skanerit për inflamacion periapendikular që sugjerojnë një periapendicit, mund të përfshijnë abcesi ose praninë e likidit ose edemën e flegmonën. Iflamacioni periapendikular ose edema vizualizohen si re të dhjamit mezenterik dirty fat. 30

32 Gjithashtu mund të diferencojë nje plastron apendkulare nga një abces apendikular, një semundje të Crohn të komplikuar, një adenokarcinomë të kolonit të djathtë apo një sëmundje të Crohn të komplikuar një adenokarcinome të kolonit të djathtë, po një divertikulit të kolonit të majtë, si dhe problemet e infeksioneve urinare. Skaneri abdominal ka nje sensivitet 90% dhe nje sensibilitet 80-90%. Në klinikën tonë skaneri abdominal është realizuar në dy raste me plastron apendikulare; dhe në komplikacionet postapendektomisë. Pavarësisht të sensibilitetit dhe specifitetit të lartë të tij skaneri abdominal për ndihmën e diagnozës së apendicitit akut nuk është ekzaminim rutinë në klinikën tonë për shkak të kostos së lartë të tij. Ai është i rëndësishëm dhe kërkohet në raste të zgjedhura(diagnoza jo e qartë; në komplikacionet post operatore me ndryshime të gjëndjes së pacientit). Laparoskopia diagnostikuese Sipas një grup studimesh të realizuara thuhet se: pavarësisht nga efektet e favorshme statistikore, laparoskopia diagostikuese duhet parë si një procedure invasive realizimi i së cilës kërkon anestezinë dhe ka risqe të njëjta me apendektominë. Ajo duhet përdorur vetem në raste të vecanta dhe nuk duhet harruar që gjatë realizimit të saj merret dhe material për kulturë bakterologjike dhe antibiogramë. Laparoskopia diagnostike është një ekzaminim që ne nuk e realizojme në apendicitin akut. Format topografike Apendiciti pelvik Dhimbja ndodhet në regionin hipogastrik dhe është e shoqëruar me shenja të kompresionit pelvik së bashku me shqetësimet urinare (dizuri, retesion urinar akut ose polakiuri) dhe me pak tregues rektal (nevoje per te defektuar, Tenzma diarre). Gjatë ekzamnimit, fosa iliake e djathtë nuk është e dhimbshme dhe palpacioni abdominal nxit një dhimbje hipogastrike. Tushenja rektale provokon një dhimbje laterorektale djathtas. Diagnoza diferenciale duhet bërë në femrat me; salpigitin akut, me një piosalpinks, dhe në të dy sekset me nje diveretikulit. Në këto situata eko dhe skaneri abdominal janë të nevojshme për diagnozën. 31

33 Apendiciti retrocekal Pozicioni i apendiksit në kontakt me muskulin psoas shpjegon simptomatologjine. Kështu dhimbja eshte lumbare dhe mund te shoqerohet me nje psoitis (karakteristik per nje fleksion spontan te kofshes e cila gjate ekstensionit eshte e dhimbshme). Gjate ekzaminimit, dhimbja nuk provohet ne pikën e McBurney, por në kontakt me Kristen iliake të djathtë i sëmuri laterisht në anën e majtë. Në prezencen e një apendiciti të supuruar, drejt nje abcesi, dhimbja lumbare shtohet nga një irritim i nervit krural dhe nervave ilioinguinal dhe ilio-hipogastrik. Topografia e dhimbjes dhe konstatimet e ekzaminimeve mund të sugjerojnë diagnozën drejt një kolike renale apo një pielonefriti. Ekografia dhe skaneri abdominal janë shumë të rëndësishëm në këto raste. Lokalizime te tjera Apendiciti subhepatik paraqet një tablo klinike të ngjashme me një likecystit akut. Diagnoza është e sigurt ose e dyshimtë gjatë ekografisë abdominale e cila tregon mungesën e litiazës vezikulare dhe trashjes së mureve vezikulare. Apendiciti mezoceliak ku apendiksi është midis ansave intestinale dhe manifestohet me një okluzion febril të zorrës së hollë. Apendiciti në pozicion herniar është një formë e rrallë ku apendiksi i inflamuar gjendet ne sakusin hernia. Ky apendicit simulon një hernie inkarcerata. Apendiksi në të majtë i korrespondon një situsi invers. Format evolutive Perforacionet apendikulare janë përgjegjëse të një peritoniti të lokalizuar apo të gjeneralizuar. Peritonitet nga apendicitet acute janë 20% të rasteve. Perforacioni i apendiksit takohet me shpesh tek meshkujt mbi 45%. Peritonitet e gjeneralizuara : Sipas përshkrimit të Mondor këtu pacienti ndjen dhimbje të fortë, të menjëhershme si goditje me thikë fillimisht në fosën iliake të djathtë dhe me përhapje të shpejtë në të gjitha abdomenin. Dhimbja që shfaqet fillimisht mund të jetë në fosën iliake të djathtë dhe/ose subumbilikale. Fillimi i dhimbjes rrallë mund të ndodhë në vend tjetër por nëse 32

34 ndodh ai përhapet menjëhere. Intensiteti i dhimbjes rritet me kohen. Ky shoqërohet me të vjella të herë pas hershme në 50% të rasteve dhe arrest të feceve dhe gazrave. Shenjat e infeksionit të gjeneralizuar janë present në 50% të rasteve, me alternime të facies nga e zbehtë në hiperemike në mollëza. Në ekzaminime, temperatura rektale është e rritur >38.5 grade celcius. Kjo hipertemi mund te mos gjendet ne 50% te rasteve. Kontraktura karakteristike nuk përshkruhet ne 1/3 e rasteve. Tushenja rekatle nxit një dhimbje karakteristike gjatë palpacionit të Duolgasit ne 50% të rasteve. Gjithashtu hiperleukocitza >15000/mm3 është e dhënë që gjendet në 1/3 e rasteve. Rografia direkte pa kontrast nuk flet asnjëherë për pneumoperitoneum; grija difuze është e rrallë. Prezenca e niveleve hidroerike mbi zorrë është frekuente në 1/3 e rasteve. Diagnoza e këtyre formave është esencialisht klinike. Eko dhe mbi te gjitha skaneri mund t i vinë në ndihmë mjekut në raste më klinike atipike. Peritonet e lokalizuara Zakonisht peritonitis i lokalizuar, formohet nga një abces periapendikular. Ky abces mund të ndodh në terren të një apendiciti të supuruar, i cili mund të jetë shkaku fillestar. Shenjat funksionale digjestive janë kryesisht dhimbje në fosën iliake të djathtë e shoqëruar me arrest të feceve dhe të gazrave. Në ekzaminim; Vihet re një hipertemi mbi 38.5 grc në më shumë se 505 të rasteve Shenjat ekzaminuese shtohen në fosen iliake të djathtë së bashku me dhimbjen në fosën iliake të djathtë, në flankun e djathtë e në regjion subumbilikal; Ndjeshmëria e një tumefaksini të dhimbshëm të kufizuar pak mund te gjendet rralle. Ashtu si dhe në peritonitin e gjeneralizuar dhe ketu gjendet një hiperleukocitoze me shtim të polikukleareve neutrofile, mbi 15000/mm3 ne 1/3 e rasteve. Radiografia direkte pa kontrast mund të vizualizojë nivele hidroerike mbi zorrë. Eko dhe skaner abdominal janë të domosdoshem jo vetëm për diagnozën e abcesit në fosen iliake të djathtë por edhe për orientimin e drenimit të tij në eko apo skaner. 33

35 Diagnoza diferenciale Po e paraqisim në varesi të moshës: Në të rriturit Një numër i madh sëmundjesh vlen të njihen për diagnozën diferenciale me apendicitin akut. Këtu hyjne: 1- Gastroenteriti; ku ankesat kryesore janë: diarrea, nausea, te vjellat. Abdomen me hiperperistalitike difuze. Testet laboratorike në përgjithësi normale; rografi abdominale mund të tregojë praninë e gazit në zorrën e hollë. 2- Limfadeniti mezenterik; jo gjithmone diagnostikohet preoperator. Prana e një infeksioni recent të aparatit të sipërm respirator duhet të bëj të dyshosh për këtë pathologji. 3- Infeksioni i traktit urinar: Temperatura e lartë dizuria dhe shpeshtesi urinimi, dhimbja rënduese lumbare dhe prania e leukociteve + bakteret në urine që ndihmojnë në diagnozë. 4- Enteriti regjional; Nuk ka anoreksi, ka nausea minimale, me/pa diarre, shpesh episode të shkurtra, leukocitoze. Është e nevojshme konsulta me gastroenterologun. 5- Kalkul renal dhe ureteral. Dhimbja kolike me irradim nga regioni lumbar drejt rrezes së kofshës, shpesh të vjella, nuk ka shenja fokale peritoneale, hematuri mikro dhe /ose makroskopike, rografi ose pielografi tregon praninë e gurit. 6- Sëmundejt inflamatore të pelvisit. Sëmundje recente, rrjedhje e shtuar e sekrecioneve vaginale, trajtim në të shkuarën, temperaturë e lartë, ndjeshmëri të cerviksit. 7- Gravidance ektopike (ektrauterine). Ndërprerje e menseve. Dhimbje të menjëhershme të papritura anemi, hypovolemi ndoshta dhe shok nga hypovolemia, ndjeshmëri në regionin pelvik dhe atë abdominal, paracentezë positive për gjak. 8- Torsion i krizës ovariale. Dhimbje akute, gjendje afebrile. Prania e masës dhe dhimbjes në tushe rektale, testet laboratorike normal. 9- Rupture e folikulit ovarial. Dhimbje në periudhën e mesme të ciklit menstrual, dhimbje difuze, ekzaminmet laboratorike normal. 10- Të tjera Kolecistit akut; Ulcerë e perforuar; Pankreatit akut; 34

36 Divertikulit, vecanërisht i cekumit ose i sigmës; Obstruksion intenstinal; Divertikul Meckelit; Perforacion i kolonit; Karcinoma e kolonit; Infarkti Okluzion mezenterik vaskular; I apendikseve epiploike; Peritoniti primar; Pneumoni akute; Torsion i testit; Epididimiti akut; Sem. të tjera gjinekologjike; Sëmundje të ndryshme sistematike si: Pupura Henoch-Schoenlein; Porfiria etj. Apendicitis tek të moshuarit Apendiciti akut është konsideruar si një sëmundje e rrallë tek këta paciente. Viti vjrc vjec vjec Mbi 60 vjec Totali 740(55.7%) 358(26.9%) 115(11.7%) 76(5.7%) Bazuar në një studim të bërë diagnoza dhe trajtimi i apendiciti Akut. Ai mbetet një sëmundje e rëndë; kjo për arsye të sëmundjes shoqëruese e mbi të gjitha për shkak të vënies me vonesë të diagnozes e cila ka origjinë multifaktoriale. 35

37 Nga 137 (73.3%) e pacienteve me peritonit dhe sëmundje shoqëruese 81 janë mbi moshën 45 vjec dhe përbëjnë 59.1% të ëetij grupi; si dhe të sëmuret më të riskuar (6% e të gjithë të sëmurëve) sipas tabeles së mëposhtme kemi ndarë të sëmuret me peritonit & sëmundje shoqëruese sipas moshës; Viti vjec vjec vjec Mbi 60 Gjithsej vjec Gjithesej Kur shihet apendicitit i komplikuar ka perqindje më të lartë të shpeshtësisë në moshat e vjetra. Për shkak të anamnezes atipike dhe neglizhences, pavaresisht se zënë përqindjen me të ulet të rasteve me apendicit akut, të moshuarit kanë shpeshtësi më të madhe të apandeciteve të komplikuara kjo në krahasim me grupmoshat e reja. Paraqitja me vonesë, ecuria e avancuar e sëmundjes, sëmundjet shoqeruese dhe gjendja e të semurit jane faktorët kryesore të rritjes së morbititetit dhe mortalitetit në kete grup moshe. Këtu sëmundja fillimisht ka nje ecuri të qetë, ku të gjitha simptomat dhe shenjat janë më të dobëta. Kjo është një nga arsyet e klinikes atipike që këta të sëmure shfaqin si dhe e vonesës së diagnostikimit objektiv dhe ekzaminimeve ndihmëse. Në këto raste dhimbja e provokuar gjatë palpacionit në fosen iliake të djathtë të shoqëruar me mbrojtje muskulare të lokalizuar përbëjnë shenjat kryesore të diagnozes do të kemi okluzion febril ne 45% të rasteve, apo prezencen e nje mase inflamatore ne fosen iliake te djathte qe na ben te dyshojne për neoplazi të kolonit të djathtë. Morbititeti dhe normaliteti janë në varësi të praniseë së perforacionit apendikular; kjo sipas një pikëzimi të American Society of Anesthesiology (pike sipas ASA.2);ndërsa sipas një tjetër studimi prania e abcesit apendikular ëe pacientet mbi 70-vjec shton morbiditetin dhe mortalitetin. 36