משתתפים תוכן. לבין (Oncology Nursing Society) ONS

Transcription

1 עורכת ראשית ד ר מירי זיבצנר ייעוץ מדעי פרופ מרים הירשפלד עורכי מדורים בריאות האישה במהלך החיים ד ר חנה זידנברג זיקנה בבריאות ובחולי ד ר דורית רובינשטיין חידושים בטכנולוגיות רפואיות ד ר מירי זיבצנר מדיניות בסיעוד ד ר אלה קורן מניעת זיהומים מירה בלך סוגיות בטיפול תומך ריאד פתחי אבו-רקייה סיעוד אונקולוגי ד ר ג סיקה ליבנה עדכונים מן השטח ד ר איליה קגן פצעים ותזונה ד ר אביבה אבן זהב פרמקולוגיה וטיפול תרופתי ד ר שגב שני משתתפים ציפי הלמן אורלי טמיר עליזה עזרן שושי פרידמן תוכן דבר העורכת ד ר מירי זיבצנר 2...RN,MPA,PhD פצעים ותזונה מניעה וטיפול בפצעי לחץ ד ר אביבה אבן זהב 3...RN,PhD סוגיות בטיפול תומך טיפול פליאטיבי - לחיות עד המוות ריאד פתחי אבו-רקייה 12...RN,MPA המעז מנצח ד ר ג סיקה ליבנה 14...RN,PhD חידושים בטכנולוגיות רפואיות מכשיר משעל - Assist (Insufflation Exsufflation) Cough ד ר מירי זיבצנר 15...RN,MPA,PhD מניתוח בריאטרי לניתוח מטבולי: הפתרון הכירורגי לטיפול בסוכרת סוג 2 אורלי טמיר 19...MSc,MHA בריאות האישה במהלך החיים ההורמונים בגיל המעבר ומוח האישה ד ר חנה זידנברג 21...RN,PhD סיעוד אונקולוגי סטנדרטים לאבטחת בטיחות של מתן הטיפול בתרופות כימיות: שיתוף פעולה בין (American Society of Clinical Oncology) ASCO לבין (Oncology Nursing Society) ONS ד ר ג סיקה ליבנה 25...RN,PhD עדכונים מן השטח מודולה חדשנית בחוג לסיעוד בבית הספר הגבוה לטכנולוגיה: ספרות יפה ציפי הלמן RN,MPA מודל איכות ומצוינות בסיעוד במרכז רפואי רבין ד ר איליה קגן...29 RN,PhD פורום אחיות אחראיות פנימיות - יריית הפתיחה של עמותת אחיות פנימיות שושי פרידמן,MA,RN עליזה עזרן MPA,RN קול קורא להגשת בקשה למלגה מהעמותה הישראלית למחקר בסיעוד...32 מדיניות בסיעוד הרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים ד ר אלה קורן 33...RN,PhD זיקנה בבריאות ובחולי פרופיל לזיקנה בריאה ד ר דורית רובינשטיין 39...RN,PhD פרמקולוגיה וטיפול תרופתי שימוש מושכל בתרופות ד ר שגב שני 43...MHA,MBA,PhD מניעת זיהומים היגיינת ידיים: צו השעה במניעת העברת זיהומים מירה בלך 45...RN,MA

2 דבר העורכת מו ל: י.ש. מדיקל מדיה בע מ מערכת מדיקל מדיה: ת ד 4128, רח המלאכה 8, אזור התעשיה דרום, קריית נורדאו, נתניה, טל : , פקס: info@medmedia.co.il מו ל: יואל שמוס מנהלת תחום כתבי עת: שלה פרן עורכת לשון: זהבה פרייס עריכה ועיצוב גרפי: דיקלה מעודה מזכירת מערכת: גילת זריהן מנהלת הפקות: יונה ראובן מנהלת כספים: גלית עמיר מאגרי מידע/מנויים: לודה ריכטמן קדם דפוס: אורניב הדפסה וכריכה: דפוס רב-גון הפצה: משה סאסי אחים ואחיות, חבריי וחברותיי למקצוע שלום, מערכת הבריאות חיה ונושמת את המציאות, והמציאות גדושת שינויים ותמורות. השינויים מעצבים את פעולת הגומלין בין כל השותפים לטובתו של המטופל. האחים והאחיות נמצאים בצומת המגשר שותפים רבים בשירותי הבריאות. הם מצליחים לשלב תפיסה וחשיבה המזהה את החולה היחיד על צרכיו הייחודיים ואת מערכת הבריאות על צרכיה ומגבלותיה. אנשי הצוות המקצועי בסיעוד יוזמים שינויים, מחפשים אתגרים חדשים, בונים ומרחיבים אופקים ואת ההגדרות המסורתיות של המקצוע, ובכך תורמים לפיתוח העשייה בשטח ובאקדמיה. לצורך עשייה ברוכה זו, זקוקים אנשי המקצוע לידע רחב תוך מעקב והפנמה של ההתקדמות המדעית והטכנולוגית המתרחשים ללא הרף. כתב עת זה נועד לעדכן את האחים והאחיות בהישגים ובחידושים המקצועיים המתפרסמים בעולם מבלי להיאבק במחסום שפה. תפוצתו הנרחבת תאפשר חשיפה ושליטה במידע. מטרתנו היא שכתב עת זה יהווה גירוי מתמיד שיאפשר לאחים ולאחיות בישראל להיחשף לידע המקצועי ההולך וגדל, ובכך לצמוח ולהתקדם, דבר שעשוי לתרום לשביעות רצון ולשיפור איכות הטיפול, נוסף על הרחבת הסמכויות המקצועיות. בהזדמנות זו, אני פונה לכל אנשי המקצוע העוסקים בעשייה קלינית בכל התחומים, המעוניינים לפרסם בכתב עת זה, לשלוח מאמרים. אין המערכת מתחייבת לפרסמם אלא לאחר בדיקתם. קריאה מהנה, ד ר מירי זיבצנר עורכת ראשית ISSN: כל הזכויות שמורות ל- י.ש. מדיקל מדיה בע מ. אין להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא (לרבות צילום, אמצעים אלקטרוניים שונים, שימוש בטקסט וכיו ב) ללא אישור בכתב מהמו ל. הפרה של הנ ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת הזכויות. אין המו ל, העורכים או חברי המערכת אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו. המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים.

3 פצעים ותזונה מניעה וטיפול בפצעי לחץ Prevention & Treatment of Pressure Ulcers. US Department of Health and Human Services, Public Health Services, Agency for Health Care Policy and Research, 1994 ד ר אביבה אבן זהב RN,PhD מנהלת מרכז אלצהימר רמת גן; מומחית קלינית בגריאטריה ופצעים, יו ר האיגוד הישראלי לריפוי פצעים אני מאמין תזונה מאוזנת היא דרישה קיומית של האדם לשם השגת איכות חיים פיזית, נפשית וקוגניטיבית. בזמן מחלה יש לתזונה השפעה על כל מערכות הגוף. במצבים של תת-תזונה קיימת עלייה בסיבוכים ובתמותה, יש אשפוזים חוזרים, התפתחויות והחמרה של פצעים. פצעים גורמים סבל לחולים, מעכבים תהליך ריפוי ושיקום, ומהווים נטל כלכלי. מטרת מדור זה לספק עדכונים שוטפים, כולל הנחיות מקצועיות ומחקרים שונים בכל התחומים הקשורים לתזונה, חסר תזונתי, גורמי סיכון, מניעה והתערבות, פצעים חריפים וכרוניים, כאב ופצעים, תזונה ופצעים, מניעה וטיפול, בתקווה לעזור בשיפור הידע המקצועי. מטרות 1. לזהות חולה בסיכון לפתח פצעי לחץ ולהבטיח נקיטת אמצעי מניעה. 2. לקבוע דרכי טיפול בפצעים ולמנוע סיבוכים לחולה. הגדרות 1. פצע לחץ: פגיעה בשלמות העור עקב ליקוי באספקת חמצן לרקמות הנגרמת מגורמים חיצוניים וגורמים פנימיים. 2. גורמים חיצוניים: כוחות הנמצאים מחוץ לגוף ונוכוחותם עלולה להשפיע על הופעת פצעי לחץ. לחץ (Pressure) - דחיקה של רקמה רכה בין בליטה גרמית ומשטח חיצוני. לחץ מקומי רציף הגדול מהלחץ הקפילרי העורקי (בסביבות 32 ממ כ), גורם לחסימת כלי דם ולירידה באספקת החמצן לרקמות. הלחץ בתוך הרקמה אינו מתפזר באופן שווה. בד כ הוא גדול יותר בסמוך לבליטה הגרמית ונמוך יותר באזור העור. לרקמת השריר העמוקה יותר צריכת חמצן גבוהה ביותר וזה יכול להסביר מדוע הנזק הרקמתי מתחיל לעתים קרובות ברקמות העמוקות ומתפשט לכיוון העור. גזירה (Shear) - מנגנון שבו שכבת רקמה נעה בכיוון אחד ושכבה אחרת נעה בכיוון הנגדי. עור צמוד למצעים ומשקל גוף בישיבה גורם לשלד להחליק כלפי מטה בתוך העור, הקפילרות נמתחות ומתעקלות, ובשל כך נגרמת ירידה ברמת החמצן ברקמות (היפוקסיה). חיכוך (Friction) - נוצר עקב התנגדות של שני משטחים הנעים אחד על פני השני ובשל כך נגרם שפשוף ושחיקה של האפידרמיס. רטיבות - עודף לחות הגורמת למסמוס העור, פגיעה בשלמותו ולחדירת זיהומים. 3. גורמים פנימיים :(Intrinsic) כוחות מעוררים הקשורים במצב הבריאותי של המטופל והתורמים להיווצרות פצעי לחץ. הפרעה בתנועתיות ובניידות פגיעה נוירולוגית, מצב הכרה ירוד, ירידה קוגנטיבית, ירידה בתחושה חוסר שליטה בסוגרים חסר תזונתי - ירידה בחלבוני הגוף מחלות המביאות ליובש, לבצקות בעור או לבעיה באספקת דם, כגון: אי ספיקת לב, תת-פעילות בלוטת התריס, דהידרציה ירידה בתפקוד המערכת החיסונית תרופות - תרופות הרגעה גורמות לחוסר מודעות לשינויי תנוחה. סטרואידים גורמים פגיעה בעור ובריפוי פצעים שינויים בעור הנגרמים מחמת גיל - יובש בעור, שינויים בקולגן 4. סולם ע ש נורטון: כלי מובנה לזיהוי חולים בסיכון לפתח פצעי לחץ. נורטון נחשב לסולם יעיל בעל יכולת ניבוי גבוהה, קל ומהיר לביצוע. שישה תחומים נבחנים בכלי: מצב פיזי, מצב מנטלי, ניידות, פעילויות יום-יומיות ושליטה בסוגרים (קיים סולם נורטון משופר בתוספת מדד תחושה). מקסימום ניקוד שאפשר לצבור בסולם זה הוא 20, ולכל מצב ניתן ניקוד מ- 1 עד 4, לפי < חומרתו. 3 Israeli Nursing Updates No. 1 June

4 פצעים ותזונה: מניעה וטיפול בפצעי לחץ ניקוד כולל הנמוך מ- 16 בסולם זה, מצביע על כך שהמטופל נמצא בסיכון לפתח פצע לחץ. קיימות הנחיות לביצוע אומדן, למניעה ולטיפול. מניעת היווצרות פצעי לחץ א. אומדן הסיכון לפתח פצעי לחץ אומדן רמת הסיכון של החולה לפתח פצעי לחץ באמצעות סולם נורטון, חייב להתבצע לכל מטופל המתקבל למחלקה תוך 24 שעות מקבלתו. יש לחזור ולבצע את האומדן מדי שבוע, בכל שינוי במצב החולה ובשחרור החולה. יש לציין את כל המדדים באומדן ולסכמם לציון כולל. טבלה 1: סולם נורטון רמת סיכון לפתח פצעי לחץ ציון סיכון נמוך סיכון בינוני סיכון גבוה נמוך מ- 13 מטופל הנמצא ברמת סיכון בינונית ומעלה (ציון של מתחת ל- 16 ), על האחות: להקפיד על שינויי תנוחה כל שעתיים. להקפיד להשתמש באביזרי עזר למניעת לחץ. לבצע מעקב יומי אחר מצב העור: סקרום, עקבים, טרוכנטרים, אישיום קרסול, אוזניים, סקפולות וכו. אם נמצא פצע לחץ, יש לטפל בהתאם למפורט בסעיף - 5 הנחיות לטיפול בפצע. האחות תאתר גורמים חיצוניים המסייעים להתפתחות פצע לחץ: לחץ, חיכוך, גזירה ורטיבות ותפעל למניעתם. האחות תזהה גורמים פנימיים התורמים להיווצרות פצע לחץ: רמת אלבומין בדם הנמוכה מ- 3.5 גר, BMI<20 רמת המוגלובין נמוכה מ-% 12mg מצב תזונתי חסרים נוירולוגיים ירידה קוגניטיבית - התמצאות בזמן, מקום וסובבים שימוש בתרופות הרגעה וסטרואידים סוכרת ומחלות נוספות הגורמות להפרעה בזרימת הדם, כגון: אנמיה, אי ספיקת לב האחות תתעד את ממצאיה בדיווח הסיעודי ובטופס אומדן הערכה וטיפול בפצעי לחץ. יש לתעד בזמן קבלה למחלקה, בשחרור מהמחלקה, בכל שינוי במצב החולה או במצב הפצע ולפחות אחת לשבוע במהלך האשפוז (נספח 1). ב. הפחתת לחץ 1. העיקרון המרכזי במניעה הוא שחרור מגורמים חצוניים: לחץ, חיכוך, גזירה ורטיבות. 2. לכל חולה תיקבע תוכנית טיפול אישית לשינוי תנוחות וניוד. כללי בהתאם למצב החולה יש לשנות תנוחה כל שעתיים. בעת שינוי התנוחה יש לבדוק את מצב העור. בכל שינוי תנוחה, יש להקפיד על שחרור מלחץ והגנה על האזורים הרגישים (אזורים החשופים לפתח פצע לחץ). אסור לעסות אזורים רגישים ואדומים. פעולת העיסוי גורמת ל שבירת כלי הדם באזור. יש לתעד את שינוי התנוחה בטופס שינויי תנוחה כולל שעת השינוי והצד שעליו הושכב המטופל ולחתום בחתימה וחותמת. בשכיבה עדיף להשכיב את החולה על הצדדים ולא על הגב. יש להימנע מהרמת מראשות המיטה לגובה מעל 30 במטרה לשחרר מגורמי לחץ באזור הסקרום (אם אין הוראת נגד רפואית). חולים בסיכון יש להשכיב על מזרונים המפחיתים לחץ ( ביצים, אוויר, ג לי, ויסקוג ל, מים וכו ). בישיבה על כיסא גלגלים משך הישיבה לא יעלה על שעתיים. אלא אם כן ניתן לשנות תנוחה ע י Push Up כל דקות. יש לרפד את הכיסא בכרית שמתחתיה יונח קרש או כרית להפחתת לחץ. בשימוש בציוד רפואי בעת שימוש בציוד רפואי יש להקפיד על שחרור מלחץ הנגרם ע י הציוד, לדוגמה: קיבוע עירוי, קיבוע זונדה, משקפי חמצן, צווארון פילדלפיה, טובוס וכו. יש להקפיד ולהחליף נחיר באביזרים כמו זונדה, על פי ההנחיות, כדי לאפשר את שחרור הלחץ. שימוש באביזרים המסייעים ומגנים על העור, לדוגמה, מגני עקב ומגני מרפק מומלצים. אין להשתמש בגלגלי אוויר מנופחים לישיבה עקב העברת לחץ יתר לאזור המגע עם הגלגל והקטנת זרימת הדם. ג. תזונה לאיזון המצב התזונתי של החולה (חלבונים, קלוריות, ברזל, ויטמינים, אבץ וערך קלורי של המזון) חשיבות רבה לרמת סיכונו לפתח פצעי לחץ ו/או להחלים לאחר פיתוח פצעי הלחץ. לכל חולה עם נורטן מתחת ל- 16, אלבומין מתחת ל- 3.5 גר ו- BMI מתחת ל- 20 : 1. יש להזמין ייעוץ תזונתי. 2. יש להתחיל בכלכלה עשירה בחלבון וקלוריות (אם אין הוראת נגד): גר חלבון/ 1 ק ג ליום קלוריות/ 1 ק ג ליום 4 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

5 יש לשקול מתן תוספים, כמו:,Pertive ויטמין C ואבץ (תקציר טיפול תזונתי - נספח 2). ד. הדרכה הדרכת החולה, בני משפחתו ו/או המטפלים בו, הינה חיונית להעלאת המודעות ולשיפור המיומנות לזיהוי גורמי סיכון, למניעה ולטיפול. ה. תיעוד האחיות תתעד את תוכנית ההתערבות בדיווח הסיעודי ובטופס האומדן (נספח 1). עקרונות הטיפול בפצעי לחץ טיפול בפצע לחץ מחייב גישה כוללנית: קיים שוני בין מטופל למטופל ובין פצע לפצע גם כאשר מדובר באותה דרגה. השוני נובע מגיל המטופל, מצבו הרפואי, מצבו התזונתי ומטרת הטיפול. 1. פצע לחץ יכול לכאוב. יש לבצע אומדן כאב למטופל על פי נוהל אומדן כאב ולטפל בהתאם. לפני התחלת טיפול בהחלפת חבישה יש לשקול טיפול תרופתי למניעת הכאב. 2. החלפות מרובות של חבישות גורמות סבל ואי נוחות לחולה שיש לקחת בחשבון בבחירת חומר החבישה. 3. טיפול בפצע לחץ ייעשה תוך שמירה על כללי אספטיקה. 4. יש חשיבות רבה לרחצת החולה במקלחת ושטיפת הפצעים במים זורמים (פצעים מזוהמים רצוי לנקות לעתים קרובות). 5. שימוש בחומרים והחלפת החבישות ייעשה על פי הנחיות הספציפיות לכל חומר (נספח 3). 6. אומדן חוזר לגבי מצב הפצע והתגובה לטיפול, יתבצע בכל החלפת חבישה. רצוי שהערכה תיעשה ע י אותו אדם. יש לתעד את האומדן החוזר בטופס אומדן, הערכה וטיפול בפצע לחץ. לאחר קבלת החלטה על שיטת הטיפול יש להתמיד וליישם את הטיפול במשך שבעה ימים לפחות (אלא אם כן חלה החמרה, ואז יש לשנות את הטיפול מיד). אם לאחר שבעה ימים לא חל שיפור, או שחלה הרעה במצב הפצע או במצב החולה, יש לשקול שינוי בשיטת הטיפול. חשוב! אין להשכיב או להושיב את החולה על הצד הפגוע, ויש למנוע לחץ או חיכוך מחומרי החבישה עצמם. 7. יש להבדיל בין פצע נקי עם רקמת גרעין בריאה לבין פצע עם רקמה נמקית ופצע מזוהם. הכללים לטיפול בסוגי הפצעים השונים פצע שחור-נמקי - הטרה אותו פצע צהוב - נקה אותו פצע אדום - הגן עליו פצע מפריש - הספג אותו פצע יבש - הרטב אותו 8. על חומרי החבישה להגיע לכל החללים בתוך הפצע, כק שיבוא במגע ישיר עם הרקמה. 9. בכל מקרה של שימוש בחבישה המיועדת ליותר מ- 24 שעות יש לסמן על גבי החבישה את תאריך ההחלפה ולתעד ההחלפה בגיליון החולה. 10. עלות-תועלת בשימוש בחומרי חבישה. עלות טיפול בפצע לחץ נגרמת מעלות ישירה (מחיר החבישה הראשונית ומשנית X תדירות החלפת החבישה, מחיר ניקוי הפצע, זמן אחות X תדירות החלפת החבישה) ומעלות עקיפה (סבל החולה, איבוד ימי עבודה, ימי אשפוז וניצול שירותי בריאות נוספים). מכאן החשיבות בבחירת הטיפול המתאים לטיפול בפצע. 11. פרוט לגבי סוגי חבישות ודרכי טיפול ניתן למצוא בנספח 3 (פרוטוקול לטיפול בפצע לחץ). 12. בקרה בקרה תקופתית - בנושא מניעה וטיפול בפצע לחץ תתבצע בבית החולים/מוסדות כל שלושה חודשים ובהתאם לממצאים לפתח תוכנית התערבות. טפסים לביצוע הבקרה בנספח - 4 טופס ניטור מניעה וטיפול (הטופס באתר מדיקל מדיה). 5 Israeli Nursing Updates No. 1 June

6 פצעים ותזונה: מניעה וטיפול בפצעי לחץ נספח 1: טופס אומדן הערכה וטיפול בפצעי לחץ I. תאריך הופעת הפצע: מיקום הפצע: נוכחות סינוסים ומחילות: תאריך גודל: אורך X רוחב X עומק דרגה הפרשה טיפול חתימה א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע.II תאריך הופעת הפצע: מיקום הפצע: נוכחות סינוסים ומחילות: תאריך גודל: אורך X רוחב X עומק דרגה הפרשה טיפול חתימה א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע.III תאריך הופעת הפצע: מיקום הפצע: נוכחות סינוסים ומחילות: תאריך גודל: אורך X רוחב X עומק דרגה הפרשה טיפול חתימה א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע א ר ע תאריך המוגלובין אלבומין נורטון התערבות סיעודית (כלכלה, שינויי תנוחה, הדרכה) חתימה 6 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

7 נספח 2: הטיפול התזונתי תת-תזונה 1. גורמי הסיכון התזונתיים העיקריים הם: א. תת תזונה - היפואלבומינמיה/או תת-משקל ב. אנמיה ג. ציון נמוך באומדן נורטון גורמים 2. מחקרים מראים כי גורמים תזונתיים שונים עלולים להשפיע על היווצרות פצעי לחץ: צריכה לא מספקת של חלבון ואנרגייה תת-משקל מדידת TSF נמוכה (קפל עור הטריספס) רמת אלבומין נמוכה בסרום - אלבומין נמוך מ- 3.5 רמות נמוכות של כולסטרול רמות נמוכות של המוגלובין (טרנספרין) - Hb<12 רמות נמוכות של המטוקריט - Hct<36% 3. נקודת הסף לאיתור חולים הנמצאים בסיכון לפתח פצעי לחץ שהוצעו במאמרים הם ע פ ההנחיות של ארגון הבריאות Policy) (Agency for Health Care חולים עם פצעי לחץ זקוקים ל קילו-קלוריות לק ג גוף ו גר חלבון/ק ג. הגדלת צריכת החלבון מעל 1.5 גר חלבון/ק ג ליום עשויה שלא להגביר סינתזת חלבון ולגרום התייבשות. 4. מיקרונוטריאנטים ופצעי לחץ מספר נוטריאנטים מוזכרים בספרות כתורמים לריפוי פצעי לחץ, העיקריים הם: ויטמין C, ויטמין A. ויטמין - C צריכתו המומלצת היא 60 מ ג ליום. מגביר את תגובת הפרוליפרציה של הלימפוציטים ונדידת נויטרופילים והסתננות מקרופגים. ריכוז גבוה במזונות: אפרסמון, תפוז, גויאבה. ויטמין - A ההמלצה לצריכה יומית היא 1, מק ג ליום. ויטמין A עוזר בריפוי פצעים, ביצירת קולגן ובנטרול השפעת סטרואידים וכימותרפיה. תכולה גבוהה של ויטמין - A בטטה, גזר, אפרסמון, מנגו ומשמש מיובש. אבץ - יסוד קרוט הדרוש לגוף בכמות של מ ג ביום, מצוי בכמות גבוהה במזון: פירות ים, גבינות, ביצים, איברי בשר פנימיים. משמש בתפקיד סינתזת חלבונים, בבניית DNA ו- RNA ובעל תפקיד במערכת החיסונית. בכמות מוגברת אבץ גורם לאנמיה ולנוטרופניה. המלצות - תוספת אבץ עד 45 מ ג ליום למשך 6 שבועות < בתוספת למתן נחושת. נספח 3: פרוטוקול לטיפול בפצע לחץ הנחיות כלליות 3. חבישה משנית 2. לפני כל טיפול בפצע לחץ על האחות: 1. בכל חולה עם פצע לחץ חובה על האחות המטפלת: תותאם למידת ההפרשה, לגודל הפצע ולמיקומו לבצע אומדן נורטון בקבלה, אחת לשבוע לרחוץ את הפצע במים וסבון ובשחרור פד גזה - לפצעים גדולים הדורשים החלפה לשטוף הפצע ב- 0.9% Saline לבצע שינוי תנוחה כל שעתיים יומית חבישה שקופה - להפרשה מועטה או מעקב יומי אחר מצב העור להשתמש באביזרים למניעת לחץ בינונית חבישת ספוג - להפרשה מרובה ולהגנה על לבצע אומדן כאב ולהתחיל טיפול בהתאם להדריך את החולה ומשפחתו לבצע אומדן ותמיכה תזונתית לתעד את הממצאים בדיווח הסיעודי הפצע חבישה הידרוקולואידית - להפרשה מועטה עד בינונית. אין להשתמש בה כאשר נדרשת החלפה יומית 7 Israeli Nursing Updates No. 1 June

8 I פצעים ותזונה: מניעה וטיפול בפצעי לחץ אפשרויות טיפול לפי דרגת פצע דרגה תיאור הפצע II אדמומיות על פני העור, אודם שאינו חולף לאחר הקלה בלחץ (מעורבות האפידרמיס) איבוד רקמה חלקי המתבטא בצורת שפשוף, שלפוחית או פצע שטחי עם גבולות, אודם וחום מקומי פצע יבש פצע מפריש מטרת הטיפול להגן על האזור הפגוע למנוע החמרה לשפר את זרימת הדם לרקמה ולעודד יצירת רקמת אפיתל להגן על האזור הפגוע למנוע החמרה לספוג הפרשות אפשרויות הטיפול חבישה שקופה חבישה הידרוקולואידית משחת הגנה Zinc חבישה שקופה חבישה הידרוקולואידית + Hydrogel חבישה משנית מריחת משחת + Silverol חבישה משנית Tender Wet + Hartman חבישה משנית עם פד גזה חבישת פולימם (מאפשרת ניקוי, ריכוך רקמה ועזרה בגרנולציה) הרטבות 0.9% Hartman/Saline הוספת Alginat (אצות ים) + חבישה משנית חבישת פולימם (מאפשרת ניקוי, ריכוך רקמה ועזרה בגרנולציה) זמן החלפה החלפה כל 5-1 ימים ניתן להשאירה עד 7 ימים החלפה יומית החלפה כל 5-1 ימים ניתן להשאירה עד 7 ימים החלפת חבישה כל שעות בהתאם לכמות ההפרשה החלפה יומית הערות לאחר שלושה ימים בדיקת הפצע פד גזה או חבישה שקופה לאחר שלושה ימים בדיקת הפצע חבישה משנית לפי כמות ההפרשה, גודל הפצע ומיקומו מכיל סולפה ולכן אסור לחולים עם חסר ב- G6PP. בהוראת רופא בלבד החלפה כל 24 שעות ניתן להשאיר עד ניתן להרטיב במעט Saline 7 ימים בהתאם למידת ההפרשה החלפה כל יש לתת טיפול נגד כאבים 6-4 שעות (3 כחצי שעה לפני החלפת טיפולים ביום החבישה. כל החלפה לפחות) גורמת סבל לחולה. קיימת סכנה לפגיעה בתאי בהתאם לכמות ההפרשה וכל עוד אין נזילת הפרשה מהפצע. בדר כ שעות ניתן להשאיר עד 7 ימים בהתאם למידת ההפרשה גרנולציה וריפוי איטי החומר מופיע בצורת משטחים לשימוש בפצעים שטחיים ובצורת סיבים לשימוש בפצעים עמוקים, מחילות וסינוסים ניתן להרטיב במעט Saline 8 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

9 פצע נקי (לאחר הטריה וניקוי) בשלב גרנולציה ואפיתליזציה (השלב ה אדום ) פצע בשלב היפרגרנולציה ואפיתליזציה מטרת הטיפול אפשרויות הטיפול - Aquacel חבישת החלפה כאשר החומר הידרופיברית הופך לג ל שעות בעלת כושר ספיגה גבוה ליצור תנאים לצמיחת התאים ולסגור את הפצע למנוע זיהום חוזר להגן על הפצע למנוע החמרה להפחית את שגשוג היתר חבישת קולגן + חבישה משנית חבישה הידרוקולואידית משחת + Hydrogel חבישה משנית חבישת פולימם (מאפשרת ניקוי, ריכוך רקמה ועזרה בגרנולציה) משחת 0.25% + Hydrocortison חבישה משנית דרגה תיאור הפצע איבוד רקמה המתבטאת בצורת מכתש או גלד שחור. קיימת מעורבות של תת-עור פצע נמקי יבש לרכך את הרקמה ולעזור בהטריה לנקות את הפצע למנוע החמרה למנוע זיהום + Hydrogel חבישה משנית משחת אוראה 10% משחה + Silverol חבישה משנית הרטבות ב- Wet + Tender תמיסת Hartman זמן החלפה החלפה לפי קצב ספיגת החומר ברקמה הערות מתאים גם לסינוסים ולמחילות. חשוב להשאיר את קצה החבישה בולט להקלת ההוצאה בזמן החלפת החבישה ניתן לחתוך את החבישה לגודל הרצוי, מתאים לפצעים שטחיים ועמוקים. החבישה הופכת לג ל והקולגן נספג לאחר שלושה ימים לבדוק את הפצע ניתן להשאירה עד 7 ימים חבישה משנית בהתאם החלפה כל לכמות ההפרשה, מיקום שעות לפי הפצע וגודלו כמות ההפרשה ניתן להשאיר עד 7 ימים בהתאם למידת ההפרשה החלפת חבישה כל שעות בהתאם לכמות ההפרשה החלפה יומית החלפה יומית החלפה יומית ניתן להרטיב במעט Saline אסור לשימוש ממושך. בהוראת רופא בלבד חבישה משנית בהתאם למידת ההפרשה, מיקום הפצע וגודלו חשוב להגן על שולי הפצע במשחת הגנה (וזלין, (Zinc,Biafin מריחת הפצע בשכבה דקה. מכיל סולפה, ולכן אסור לחולים עם חוסר.G6PP בהוראת רופא בלבד III-IV < 9 Israeli Nursing Updates No. 1 June

10 פצעים ותזונה: מניעה וטיפול בפצעי לחץ דרגה תיאור הפצע פצע נקרוטי/צהוב מפריש מטרת הטיפול לעשות הטריה לפצע לנקות את הפצע לספוג הפרשות למנוע החמרה למנוע הופעת זיהום אפשרויות הטיפול הרטבות עם תמיסת Saline/Hartman הטריה כירורגית זמן החלפה החלפה כל 6-4 שעות ו- 3 פעמים ביום לפחות דחופה במקרים של זיהום וצלוליטיס חבישות ספוג - החלפה ניתן להשאיר עד בהתאם לכמות ההפרשה. 7 ימים בהתאם חבישת פולימם (מאפשרת למידת ההפרשה ניקוי, ריכוך רקמה ועזרה בגרנולציה) הוספת Alginat (אצות ים + חבישה משנית) חבישה הידרופולימרית - Aquacel חבישת הידרופיברית בעלת כושר ספיגה גבוה הרטבות עם + Tender Wet תמיסת Hartman הרטבות עם תמיסת Saline/Hartman החלפה כאשר החומר הופך לג ל (72-24 שעות) בהתאם לכמות ההפרשה החלפה כל שעות החלפה כאשר החומר הופך לג ל שעות החלפה יומית הערות כל החלפה גורמת סבל לחולה, וטראומה לפצע. יש להתייחס למניעה וטיפול בכאב האחריות לביצוע היא של רופא בלבד ניתן להרטיב במעט Saline חבישה בצורת משטחים לפצעים שטחיים, סיבים לפצעים עמוקים, סינוסים ומחילות. ניתן לגזור את החבישה עפ י גודל הפצע. ניתן לשלב Hydrogel להטריה ניתן לשלב הידרוג לים או אצות ים בתור חבישה ראשונית מתאים גם לסינוסים ולמחילות. חשוב להשאיר את קצה החבישה בולט להקלת ההוצאה בזמן החלפת החבישה לכל חבישה יש להוסיף כמות מומלצת של,Hartman עפ י הוראת יצרן כל החלפה גורמת סבל לחולה, וטראומה לפצע. יש להתייחס למניעה וטיפול בכאב 10 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

11 תיאור הפצע פצע מזוהם פצע נקרוטי/צהוב מדיף ריח רע פצע נקי לאחר הטריה וניקוי. בשלב גרנולציה ואפיתליזציה. נקרא גם השלב ה אדום פצע בשלב גרנולציה ואפיתליזציה. כאשר קיים שגשוג יתר מטרת הטיפול לנטרל את החיידקים לספוח ריחות לספק תנאים לצמיחת תאים ולסגירת הפצע למנוע זיהום חוזר להגן על הפצע למנוע החמרה להפחית שגשוג יתר אפשרויות הטיפול חבישות כסף חומרים המכילים פחם חבישה עם קולגן + חבישה משנית חבישה הידרוקולואידית משחת + Hydrogell חבישה משנית משחת 0.25% + Hydrocortison חבישה משנית דרגה זמן החלפה בהתאם למידת ההפרשה החלפה לפי כמות ההפרשה החלפה לפי קצב ספיגת החומר. אחרי 48 שעות לפחות החלפה כל 7-3 ימים החלפה כל שעות החלפה יומית הערות קיימות חבישות עם ריכוזים שונים של כסף עם חומר בסיס שונה (אצות ים, ספוג ועוד) ניתן להשאיר עד 3 ימים. - Actisorb סופח ריחות וחיידקים - Carboflex סופח ריחות והפרשות ניתן לחתוך לגודל הרצוי, לפצעים עמוקים ושטחיים, הקולגן נספג החלפת החבישה לאחר 48 שעות לפחות. ניתן להשאירה עד 7 ימים חבישה משנית בהתאם לכמות ההפרשה, המיקום והגודל של הפצע אסור לשימוש ממושך. בהוראת רופא בלבד 11 Israeli Nursing Updates No. 1 June

12 סוגיות בטיפול תומך טיפול פליאטיבי - לחיות עד המוות ריאד פתחי אבו-רקייה RN,MPA מומחה קליני בטיפול תומך, מרכז תחום מחלות כרוניות ואונקולוגיה, מכבי שירותי בריאות, מחוז מרכז; מרצה בפורום מרצים לטיפול תומך, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע אני מאמין הטיפול התומך הוא אחד התחומים המתפתחים בשנים האחרונות, והחשיפה לתחום זה היא דבר חשוב ביותר. רוב המטפלים כיום פוגשים חולים סופניים. לחולים אלה יש צרכים מיוחדים, והסבל שלהם מאתגר את המטפל. במדור זה יוצגו הנושאים הבאים: מבוא לטיפול תומך איזון תסמינים, טיפול בכאב סרטני סוגיות אתיות בחולה הנוטה למות טיפול תומך במחלות לא אונקולוגיות תקשורת מחקרים וחידושים מהספרות מבוא קיימות סיבות רבות שבעטיין מטופלים במחלות בשלבים המתקדמים של החולי אינם זוכים לטיפול המתייחס לצרכיהם הרגשיים, הרוחניים, הפסיכולוגיים והחברתיים. הסיבה העיקרית קשורה לשורשיה של פילוסופיית הרפואה המודרנית אשר לרוב ממוקדת בריפוי ובהארכת תוחלת החיים ולא בהכרח בשיפור איכות החיים ובמניעת סבל. המחשבה על מניעת סבל מגיעה לרוב לאחר מיצוי אפשריות הטיפול הקורטיבי.(Curative) הספרות מתארת כי 64% מהמטופלים הסופניים סובלים מכאב בסוף החיים. מוות בכאב, מוות שמלווה בטכנולוגיה מתקדמת ומוות בבדידות מחייבים אותנו כמטפלים לחשוב אחרת, ללמוד כיצד לספק למטופל איכות חיים לאורך תקופת החולי ועד המוות. הטיפול התומך בארץ כיום אינו חלק מתוכנית הלימודים הגנרית במקצועות הבריאות, כמו רפואה, סיעוד, עבודה סוציאלית ואחרים. הטיפול התומך מוגדר כגישה טיפולית המשפרת את איכות החיים של חולים ובני משפחותיהם, המתמודדים עם בעיות הקשורות למחלות המאיימות על החיים, דרך מניעה והקלה של הסבל ע י גילוי מוקדם ואומדן מקצועי של כאב וסימפטומים נוספים, גופניים פסיכו-סוציאליים ורוחניים (1). תמונה 1: המודל המסורתי לטיפול פליאטיבי: מודל התחלתי ושמרני טיפול תומך/הוספיס מוות מעקב אבל ושכול 6 חודשים (Twycross R, 2003) טיפולים אקטיביים לשליטה במחלה ריפוי אבחנה תמונה 2: המודל החדש לטיפול פליאטיבי: מותאם להגדרה החדשה (Twycross R, 2003) המחשבה על מניעת סבל מגיעה לרוב לאחר מיצוי אפשריות הטיפול הקורטיבי (Curative) גסיסה ומוות מעקב אבל ושכול התקופה הסופנית טיפולים אקטיביים לשליטה במחלה ריפוי אבחנה מוות 6 חודשים טיפול פליאטיבי: התערבויות שנועדו להקל על הסבל ולשפר את איכות החיים 12 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

13 תנועת ההוספיס המודרנית בשנות השישים של המאה העשרים החלה, כאשר אליזבט קובלר-רוס וד ר סיסלי סונדרס הביאו לתודעת המטפלים השונים את הצורך בפיתוח ראייה הוליסטית המתייחסת לצרכים פיזיים, פסיכולוגיים, חברתיים ורוחניים של החולים המתמודדים עם מחלה שמאיימת על חייהם. מניעה והקלה של הסבל נעשות על ידי גילוי מוקדם ואומדן מקצועי של כאב וסימפטומים נוספים, גופניים פסיכו-סוציאליים ורוחניים (1) בעבר, הטיפול התומך ניתן באמצעות מודלים שמרניים ששילבו את הטיפול התומך בתקופה הסופנית שהוגדרה כשישה חודשים, אל מול מודל שפוגש את המטופל בשלבים המוקדים של המחלה ומלווה אותו עד התקופה הסופנית והמוות (תמונות 2,1). יש לציין שעד כה הגישה הפליאטיבית אינה מיושמת במלואה ע פ המודל האופטימלי, ושעדיין יש נטייה להעביר את המטופל לטיפול תומך בפאזה הסופנית, כאשר הצוותים נדרשים לבצע את ההבחנה בין הגישה הפליאטיבית הכוללת בתוכה את Terminal Care או את ה- Care,Hospice שמשמעותו טיפול בחולה הנוטה למות. חולה זה מוגדר בחוק החולה הנוטה למות כמי שתוחלת חייו הצפויה כשישה חודשים (3). ממדי הטיפול התומך שליטה יעילה בכאב ובסימפטומים מציקים נוספים, כגון: בעיות נשימה, בלבול וכו תקשורת פתוחה ויעילה בין החולים ומשפחותיהם לצוות באמצעות שיחות על שינוי במטרות הטיפול, על הגסיסה ועל המוות המתקרב פיתוח גישת טיפול בין-תחומית ניסיון להקל את המוות כך שיתרחש בכבוד עם תחושה של שמירת הערך העצמי והימנעות ממוות בלתי אישי הכולל תחושות בידוד וייאוש וסבל על ממדיו השונים (4). עקרונות הטיפול התומך (כפועל יוצא מממדי הטיפול) לתמוך בחיים ולהתייחס למוות כתהליך טבעי להקל כאבים וסימפטומים אחרים לשלב היבטים פסיכולוגיים ורוחניים להציע תמיכה בחיים פעילים לתמוך במשפחה בתקופת המחלה והאבל אינו מקצר ואינו מאריך את טווח החיים (1) הגישה הפליאטיבית ניתנת ליישום בשלבים מתקדמים של המחלה Ilness) (Advance Stage/End Stage of במצבים, כגון: אי ספיקת לב סופנית, אי ספיקת כליות סופנית ובמחלות נוירולוגיות ניווניות. אני מאמין כי לסיעוד חשיבות רבה בניהול הטיפול בחולה הנוטה למות מבחינת איזון תסמינים, השגת נוחות, מניעת סבל, ליווי ותמיכה במטרה לאפשר לחולה לחיות את חייו עד המוות וכל זאת תוך מציאת משמעות. בשנים האחרונות מתחוללת מהפיכה חברתית בתחום הטיפול הפליאטיבי - אנו עדים למספר התפתחויות ראויות לציון: חקיקת חוק החולה הנוטה למות התשס ו חוזר מינהל הסיעוד, משרד הבריאות /09, אחות מומחית בטיפול תומך חוזר המנהל הכללי, משרד הבריאות /09, הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי חוזר מינהל רפואה, משרד הבריאות /2010, אמות מידה לרישוי ותפעול מחלקה גריאטרית סיעוד מורכב הטיפול הפליאטיבי הינו חלק אינטגרלי בקשר שבין האחות למטופל. למטופלים הזכות לחיות בכבוד ולמוות ללא סבל. למטפלים יש מחויבות מקצועית ומוסרית לאפשר להם זאת. References Twycross R. Introducing palliative care. Radcliffe Medical Press 2003, Fourth Edition. 2003;190: Waller A, Caroline NL. Handbook of Palliative Care in Cancer. Boston: Butterworth-Heinemann 1996; Fallon M, Blackwell GH. ABC of Palliative Care 2nd eds. English 2006; Israeli Nursing Updates No. 1 June

14 סוגיות בטיפול תומך המעז מנצח ד ר ג סיקה ליבנה RN,PhD אחות אחראית מרפאה אונקולוגית, המרכז הרפואי ע ש ח שיבא, תל השומר; אחות מומחית בטיפול תומך, חברה בוועד עמותה לקידום סיעוד אונקולוגי אני מאמין כשהתחלתי לתכנן את המדור התלבטתי אילו נושאים להעלות לדיון. האם להציג נושאים הנוגעים לחידושים בתחום האונקולוגיה, נושאים המכוונים בעיקר לקהל האחיות האונקולוגיות או נושאים אונקולוגיים שהם בעלי השלכה מקצועית רחבה ככל האפשר? ההתקדמות הטיפולים במחלת הסרטן האריכה את תוחלת החיים של החולים והפכה במקרים רבים את מחלת הסרטן למחלה כרונית. כתוצאה מכך, אחיות מכל התחומים, באשפוז ובקהילה, נדרשות לטפל בחולי סרטן. לכן, החלטתי לנסות להציג נושאים וחידושים בתחום האונקולוגיה הרלוונטיים לציבור גדול ככל האפשר של אחיות וכן להעלות לדיון נושאים שהם בעלי השלכות מקצועיות וציבוריות רחבות. הפעם בחרתי במאמר המציג הצעה לסטנדרט בטיחות למתן טיפול כימי שפורסם Journal of Clinical Oncology ב- Forum Oncology Nursing וזאת אף שלדעתי חסרים בו שני נושאים חשובים: שמירה על בטיחות הצוות ושמירה על בטיחות סביבתית. המאמר נבחר משום שעצם פיתוח הסטנדרט הוא בעל חשיבות, ומשום שהתהליך שבאמצעותו הסטנדרט פותח הוא בעל עניין רב. ב חתם מנכ ל משרד הבריאות דאז, פרופ אבי ישראלי, על הצו להכרה במומחיות בסיעוד בתחום הטיפול התומך. בכך הסתיים מאבק ארוך שנים על יצירת מעמד מוכר של מומחיות קלינית בסיעוד, מהלך שהוביל מינהל הסיעוד. הצלחת מינהל הסיעוד להעביר החלטה משמעותית זו נובעת בין השאר מן העובדה שבמשך שני עשורים, אחיות כבר עסקו למעשה כמומחיות במתן טיפול תומך לחולים סופניים. בשנת 1983 הוקם ההוספיס הראשון בארץ. זו הייתה הסנונית הראשונה שבישרה את התפתחותם של שירותים רפואיים שתכליתם היא טיפול בחולה הסופני ובמשפחתו. לאחר הקמת ההוספיס האשפוזי הוקמו שירותים דומים בקהילה, שאפשרו מתן מענה מקצועי לחולים ולמשפחות שהעדיפו לבלות את התקופה הסופנית במסגרת ביתית. תוך שנים ספורות הוקמו הוספיסי-בית ויחידות להמשך טיפול ברחבי הארץ. ביחידות אלו הועסקו אחיות ששיככו כאבים, הרגיעו אי שקט, מנעו בחילות והקאות וטיפלו בכל המצוקות של החולה הסופני ומשפחתו. אחיות אלה הוכיחו מסירות התמדה ובעיקר מקצועיות ברמה הגבוהה ביותר. ריבוי הפניות מצד גורמים מקצועיים הם ההוכחה לכך שמומחיותן של אחיות אלה הוכרה גם על ידי עמיתיהן במקצועות הרפואה השונים. כאשר לא היו בנמצא טיפולים מתאימים, האחיות העזו לפרוץ דרך, לחפש ולהציע הכנסת טיפולים חדשים. כאשר אמרו להן: אתן לא יכולות או אסור לכן, הן חיפשו כל דרך כדי להקל על החולה. הן הגמישו גבולות, ושינו כללים, ולא נכנעו למוסכמות, ובלבד שיוכלו ליצור את התנאים שיאפשרו להן לתת את המענה הטוב ביותר למצוקותיו ולסבלו של החולה. הן הבינו שהחולה הסופני לא יכול להמתין עד שהמחוקק יתאים את הנהלים לצרכיו האמיתיים והמיידיים. הן ההוכחה שעם תעוזה, מסירות, התמדה, אחריות ומקצועיות ניתן לחולל מהפכות. לבסוף, למרות המתנגדים שחששו למעמדם ולמקצועם, המחוקק ומערכת הבריאות הכירו בצורך ליצור תת-תחום בנושא מומחיות בטיפול תומך, שאחיות יוכשרו לכך, ויקבלו סמכויות רחבות בהתאם. הכרה במומחיות קלינית בטיפול תומך היא, בין השאר, הכרה בצורך שעליו נותנות אחיות מענה זה שני עשורים, ללא ההכשרה, ההכרה והסמכויות הראויות. זה גם יום חג למערכת הבריאות, שבעידן שבו הטכנולוגיה מרחיקה בחלק מהמקרים את המטופל מהמטפל, מוציאה צו חדש הנותן גיבוי לתפקיד שבו היחס האנושי והבלתי אמצעי הוא המהות של העשייה המקצועית. ההכרה במומחית קלינית היא חשובה ומחויבת המציאות. עד היום האחיות שעסקו בתחום, למדו במסגרת של פרויקטים מיוחדים, במגוון השתלמויות ובעיקר בשיטת ה שוליה. ההכרה בתחום מאפשרת בניית תוכנית לימודים אקדמית מבוקרת ומפוקחת שמבחן רישוי בסופה, תוכנית לימודים שתבטיח הכשרת אנשי מקצוע ברמה הנאותה שיוכלו להמשיך ולתת את הטיפול התומך שאזרחי ישראל ראויים לו. 14 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

15 חידושים בטכנולוגיות רפואיות מכשיר משעל - Assist (Insufflation Exsufflation) Cough ס ראש אגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות, ס מנהל המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות; יו ר העמותה הישראלית למחקר בסיעוד ד ר מירי זיבצנר RN,MPA,PhD אני מאמין בעידן של ריבוי ידע והתפתחויות מדעיות וטכנולוגיות גוברת הדרישה מהמטפלים לעדכון ידע באופן שוטף, במטרה לספק שירותי בריאות איכותיים לאוכלוסייה. המונחים: טכנולוגיות רפואיות או טכנולוגיות בריאות Technology),(Medical Technology,Health כוללים תרופות, מכשירים וציוד רפואיים, הליכים רפואיים, אבחוניים וטיפולים ומסגרות ארגוניות שבהן ניתן הטיפול (1). טכנולוגיות רפואיות הביאו למהפך בשירותי הבריאות בחמישים השנים האחרונות (2). החדשנות הטכנולוגית האריכה את תוחלת חייהם של המטופלים, שיפרה באופן ניכר את איכות חייהם, ואף תרמה לקיצור ימי האשפוז וההחלמה ולחזרה מהירה לתפקוד ולפעילות מלאים (4,3). מנגד, קיימת הסכמה כי הטכנולוגיות הרפואיות אחראיות לחלק ניכר של העלייה בהוצאה הלאומית לבריאות בישראל ובעולם (2). מדור זה נועד לעדכן את האחים והאחיות בקשת רחבה של נושאים הקשורים לטכנולוגיות רפואיות שאינן תרופות. המדור יעסוק בטכנולוגיות המיועדות למניעה, לאבחון, לטיפול ולשיקום. כמו כן, ייסקרו הטכנולוגיות הרבות שנכללו בסל שירותי הבריאות, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, במהלך השנים. רקע מחלות של חולשת שרירים מולדת או נרכשת שגורמות לחולשה בשרירי נשימה אינספירטוריים או אקספירטוריים, כוללות: הסרעפת ושרירים נוספים נוטים חולים אלה לצבור הפרשות במערכת הנשימה. הפרשות אלו עלולות להקשות את התפקוד הנשימתי התקין של החולה, ולגרום זיהומים חוזרים בריאות או חסימת דרכי הנשימה עד כדי חנק. בשיעול תקין באנשים בריאים, מתקיים רצף הפעולות הבא: 1. שאיפה מלאה 2. סגירת מיתרי הקול 3. יצירת לחץ חזק ע י מאמץ של שרירי הנשיפה כדי להעלות מאוד את הלחץ בדרכי הנשימה ולסלק משם את הכיח בשל חולשת שרירי הנשימה נפגעות כל שלוש הפעולות, ובמיוחד השלישית. מסיבה זאת אין אפשרות לפנות את הליחה הנוצרת, במיוחד זו המצטברת בזמן זיהומים ויראליים והצטננויות, ומצב החולים מידרדר במהירות לאי ספיקה נשימתית בזמן זיהומים. בספרות מתוארים סיבוכים רפואיים הקשורים למחלות נוירו-מוסקולריות, כגון: דלקת ריאות, תמט ריאתי ואי ספיקה נשימתית בגיל צעיר בהקשר למחלות אלה. אובדן השליטה בשרירים הפעילים באקספיריום מתרחש בדרך כלל בחולים הסובלים ממחלות נוירו-מוסקולריות, לפני אובדן השליטה בשרירי האינספיריום, לכן מופיע קושי בשיעול ובהרחקת ההפרשות מדרכי הנשימה לפני התעוררות הצורך בהנשמה מלאכותית רציפה. שיעול בלתי אפקטיבי הוא שיעול שבו שיא הלחץ המופק בשיעול, קטן מ ליטר לדקה Flow< L/min).(Peak החולים בסיכון הם אלו עם השיעול המוחלש, על פי הערכה קלינית של מומחה, וחולים שיכולים לשתף פעולה בתפקודי ריאות עם ירידה ב- Predicted,Forced Vital Capacity 30%> וירידה ל- 300L/min >.Peak Cough Flow הטכנולוגיה מכשיר משעל מאפשר שיעול יעיל בחולים עם חולשת שרירים, שאין להם יכולת להשתעל בצורה יעילה, ובכך מסלק הפרשות, מאפשר חילוף גזים יעיל, ומונע מצבי חנק, תמט של אונות ודלקות ריאה. המכשיר מסייע בגרימת פעולת שיעול בחולה, ופועל באמצעות מסכה דמוית מסכת הנשמה, המונחת על פניו של המטופל או באמצעות יחידת חיבור לפה החולה או חיבור < לטראכיאוסטומיה. SMA (Spinal Muscular Atrophy) Type I and II, Spinal Paralysis, Duchenne s Muscular Dystrophy, Myopathies, Cerebral Palsy with Weakened Cough, Myasthenia, ALS (Amyotrophic Lateral.(Sclerosis חולים אלה סובלים מניוון שרירים או מעצבים הגורמים להידרדרות בתפקוד מערכת הנשימה. בגלל ירידה בתפקוד 15 Israeli Nursing Updates No. 1 June

16 חידושים בטכנולוגיות רפואיות: מכשיר משעל - Assist (Insufflation Exsufflation) Cough המכשיר מכניס אוויר לריאות החולה במספר פעימות (Pulses) בלחץ חיובי (עד לחץ מקסימלי של 44 ממ כ), ובין הפעימות יוצר לחץ שלילי (עד למינימום של 44 ממ כ). המעבר המהיר בין הלחץ החיובי לשלילי בריאות החולה, מאפשר שאיפה ונשיפה מהירה וחזקה, ומחקה בכך את פעולת השיעול הרגיל. המכשיר יוצר אפשרות נשימה מחזורית, הכוללת כ- 5 מעגלים נשימתיים, מספר דקות של נשימה שקטה ושוב 5 מעגלי הנשמה עם המכשיר. פעילות זו מביאה לכך שכל הכיח מתנקז, וריווי החמצן בדם משתפר בעקבות סילוק הליחה שגרמה לירידה בחמצון. את הפעולה מבצעים מספר פעמים ביום בהתאם לצורכי החולה ומצבו. בזמן מחלה חריפה החולה יכול לחזור על הטיפול כל דקות, מספר פעמים רב ביום. פעולה זו אינה גורמת לעייפות כמו פיזיותרפיה נשימתית, ויכולה להציל את החולה מחנק עקב הפרשות ליחה. בזמן שגרה אפשר להוריד את מינון הטיפולים ל- 3-2 ביממה או אף לפחות. המכשיר ניתן להפעלה ידנית או אוטומטית, וניתן להפעלה ע י מטפל מקצועי או ע י אדם שהוכשר לביצוע הפעולה. שיעול בלתי אפקטיבי הוא שיעול שבו שיא הלחץ המופק בשיעול, קטן מ ליטר לדקה Flow< L/min) (Peak יעילות הטכנולוגיה המכשיר ה משעל בגרסתו הנוכחית מצוי בעולם בשימוש זה שנים. בסקירת הספרות נמצאו דיווחים שונים לגבי השימוש במכשיר ה משעל. חלק מהמאמרים מתארים את השימוש במכשיר ה משעל בחולים בודדים או בקבוצות חולים קטנות, וחלק מהמאמרים עוסקים בסקירת סוגי הטיפול המקובלים במחלות נוירו-מוסקולריות, ומתייחסים, בין השאר, גם למקומו של המכשיר ה משעל ברצף הטיפולי (7,6,5). יעילותו של המכשיר נבחנה גם בילדים (8). גם במחקר רטרוספקטיבי על 62 ילדים ובני נוער עם מגוון מחלות נוירומוסקולריות. חלק מהחולים היו עם טרכאוסטומי. ב- 90% מהנחקרים השימוש במכשיר התברר כבטוח, בר הסתגלות ע י החולים ויעיל במניעת סיבוכים נשימתיים (הפחתה באירועי דלקת ריאות) בהשוואה לצפוי בחולים אלה. במחקר אחר שבחן את יכולת ההנשמה הלא חודרנית בשילוב של מכשיר משעל בחולי,ALS נבדקו רטרוספקטיבית תיקי החולים במרכז רפואי יחיד, במהלך עשר שנים (9). החולים אומנו להשתמש במכשירי ההנשמה הלא חודרנית וב משעל ולהעריך את האפקטיביות על פי תוצאות בדיקות הסטורציה שנמדדו. מתוך 101 חולים פוטנציאליים השתמשו בשיטה 75 חולים. חלק מהחולים הגיעו לצורך לביצוע טרכאוסטומי לאחר כ- 5 חודשים של שימוש חלקי בטיפול (שניתן להמשיכו גם דרך טרכאוסטומי כחלופה לביצוע סקשן). מסקנת החוקר הייתה כי לשימוש בהנשמה לא חודרנית עם מכשיר משעל יש יכולת לדחות את הצורך בביצוע טרכאוסטומי בחולים נבחרים ב- ALS ולהאריך את חייהם בכשנה אחת. השימוש במכשיר נחשב יעיל יותר ונוח יותר לשימוש בהשוואה לחלופות טיפוליות וכתורם לאיכות חיי המטופלים. מסמך הסכמה של American Thoracic Society שאושר ב והגדיר את הטיפולים המומלצים לחולי דושן, מגדיר את מקומו של המכשיר ה משעל בטיפול בחולים אלה. השימוש בהנשמה לא חודרנית בשילוב המכשיר ה משעל בעת הצורך מאריכה את הישרדות החולים ומעכבת את הצורך בטרכאוסטומיה השימוש במכשיר ה משעל נמצא כחשוב באופן משמעותי במניעת אשפוזים ומניעת הצורך בביצוע טרכאוסטומי בחולי דושן. המתאימים. החולים מסתגלים לשימוש במכשיר והוא נחשב יעיל גם בקרב ילדים. לשימוש במכשיר יש יש יתרון למכשיר גם בחולים מונשמים על פני ביצוע טרכאוסטומי (10). יש לציין כי בסקירת הספרות לא נמצאו עבודות מבוקרות או ניסויים קליניים במכשיר, וכי המאמרים המתייחסים באופן ייעודי למכשיר ה משעל בוצעו ללא קבוצות ביקורת (לא הושוותה יעילותו ביחס לטיפולים המקובלים), לא בוצעה דגימה אקראית של נבדקים וכן לא בוצע נטרול של גורמים משפיעים נוספים. כמו כן, קיימת מתודולוגיה שונה במחקרים השונים כולל וריאביליות באופן השימוש במכשיר עם או ללא טכניקות טיפוליות אחרות. העבודות אשר בחנו את יעילות המכשיר בחולים עם מחלות נוירומוסקולריות, סקרו כמה היבטים: מספר מאמרים בחנו את רמות הלחץ הננשפות המושגות באמצעות השימוש במכשיר ה משעל באופן בלעדי וכן בהשוואה לחלופות דומות המסייעות בפליטת ליחה. רמות הלחץ נמצאו כגבוהות ביותר בעת נשיפה ונמוכות ביותר בעת שאיפה בעת השימוש במכשיר ה משעל. המכשיר נמצא כבעל יכולת לנשיפה באופן פעיל, בהשוואה למכשירים המבצעים נשימה פסיבית. במאמר אחר תואר המכשיר כמסייע להתאוששות מהירה לאחר ניתוח בילד שסבל ממחלה נוירומוסקולרית ושעבר ניתוח בעמוד השדרה (11). בעבודה נוספת נמצא כי השימוש במערך ניטור וטיפול בחולים נוירומוסקולרים, הכולל אמצעים נוספים, כגון: ניטור ביתי רציף של רמות גזים בדם,,Intermittent Positive Pressure Ventilation טרכאוסטומיה והמכשיר ה משעל, הפחית את הצורך בביצוע ברונכוסקופיה אבחנתית וטיפולית וכמונע סיבוכים נשימתיים. במחקר אחר נסקר הניסיון הטיפולי של מרכז רפואי המטפל בחולי.ALS המחקר מתאר כי חלק מהחולים טופלו באמצעות הנשמה חיובית לא חודרנית ובחלקם, עפ י הצורך, אף הוסף השימוש במכשיר ה משעל. 16 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

17 מסקנת החוקרים הייתה כי השימוש בהנשמה לא חודרנית בשילוב המכשיר ה משעל בעת הצורך מאריכה את הישרדות החולים ומעכבת את הצורך בטרכאוסטומיה (עבור חלק מחולי (ALS ביותר משנה (12). עבודה נוספת סקרה מתוך תיקי מאושפזים (סקירה לאחור) את שיעור הסיבוכים בקרב 46 חולים שנעזרו בטכניקות הנשמה לא חודרניות לאורך זמן, והשוותה אותם לחולים מונשמים. החולים שנחקרו טופלו בהנשמה לא חודרנית ובמכשיר ה משעל בשילוב טכניקת נשימה מיוחדת הנובעת מהפעלת שרירי הלוע והפה. בחלקם נעשה שימוש במכשיר המפעיל לחץ אבדומינלי המסייע בפליטת ליחה. החוקרים מצאו כי בחולים שנעזרו בטכניקות הנשמה לא חודרניות אלו, נמצאו שיעורים מופחתים של דלקות ריאה ואשפוזים. יעילות המכשיר בחולים הסובלים מ- COPD, אסתמה ובילדים מוטלת בספק (13). עבודות אחרות, המתארות את שיטות הטיפול המקובלות בחולים נוירומוסקולרים, סוברות כי הטיפול במכשיר ה משעל אינו מהווה סטנדרד טיפולי, וכי יש עדיין לאסוף מידע מבוסס לגבי יעילותו. אישורים רגולטוריים למכשיר אישור מהיחידה לאביזרים ומכשור רפואי - אמ ר (בעל רישום מדטכניקה ) ואישור MARK CE ו- FDA K). (510 תופעות לוואי תופעות לוואי בשימוש במכשיר נדירות, אולם בספרות מתוארים מצבים שבהם השימוש במכשיר היו תופעות של בחילה, ברדיקרדיה או טכיקרדיה והתנפחות הבטן. התוויות נגד אין להשתמש במכשיר במצבים רפואיים שבהם קיימים:.1 מחלת חסם נשימתית - Emphysema Bullous 2. חולים עם סיכון לתמט ריאות - Pneumomediastinum Potential ו- Pneumothorax Potential יתרונות השימוש בטכנולוגיה המוצעת בהשוואה לחלופה הקיימת המשעל הוגדר על ידי המטפלים כמציל חיים לחולים עם חולשת שרירים ושיעול לא יעיל. השיעול הוא דרך ההגנה העיקרית על הריאות, וחולים אלה כמעט תמיד מתים מחנק בשל הפרשות בריאה: א. כאשר גופים זרים נשאפים לדרכי הנשימה, כגון אספירציה של אוכל, במיוחד בחולים עם פגיעה במנגנון הבליעה. ללא שיעול יעיל, מיני-אספירציות של אוכל גורמות לדלקות ריאה ועם הזמן להרס רקמת הריאה, אי ספיקה נשימתית ומוות. ב. בזמן הצטננות פשוטה או זיהום ויראלי, הפרשת כיח בדרכי הנשימה מתגברת מאוד. ללא שיעול יעיל, ההפרשות חוסמות את נתיבי האוויר וגורמות לתמטים של אונות הריאה, ירידה תלולה בחמצון, קוצר נשימה, התעייפות ואי ספיקה נשימתית. החולים מתאשפזים הרבה בחורף, כולל בטיפול נמרץ, עוברים הנשמה ולעתים גם מגיעים לטרכאוסטום, אף על פי שחולשת השרירים המבצעים את האינספירטום, עדיין לא מצדיקה הנשמה. לדברי מומחים, בעצם החולים נחנקים בשל הפרשותיהם למוות. החלופות הקיימות הכלולות בסל שירותי הבריאות פיזיותרפיה נשימתית בהיקף הקבוע בחוק לביצוע בבית החולה וביצוע סקשן. קיימים טיפולים נוספים בשלב המתקדם של המחלה, אם החולה נזקק לסיוע נשימתי. החלופות העיקריות הן: הנשמה בלתי חודרנית באמצעות מכשירי הנשמה המופעלים ע י מסכה או צינור אפי (Nasal) על פי הצורך או באופן רציף והנשמה חודרנית לטווח ארוך, הנעשית דרך טרכאוסטומיה (פיום קנה). השיטות שפורטו לעיל הן שיטות הטיפול המקובלות במחלות הנוירומוסקולריות, והן נתמכות בעדויות מהספרות על קשר חיובי בין השימוש הנכון בטיפולים תומכי הנשימה הקיימים לשיעור מופחת של תחלואה, אשפוז ואף תמותה הקשורה לביצועם. החלופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות לפי דווחי המומחים, כיום יש עוד 2 מכשירים שפותחו לאחרונה עם התוויה דומה לזו של ה משעל. מכשיר ההנשמה בלחץ שלילי Negative Pressure) RTX :(Ventilation מכשיר זה עובד ע י הנחת מחוך המחובר למנוע, המאפשר יצירת לחצי הנשמה יעילים וגם יוצר לחצי נשיפה עם תוספת של Mode הנקרא פיזיותרפיה, שעובד על תדירות גבוהה Frequency),(High ויוצר פעולת שיעול בתוספת. המכשיר מהווה שיטה להנשמה לא חודרנית ומתאים למבוגרים. המכשיר יקר יותר מה משעל. מוכר בשם.LinMed ופותח ומשווק ע י חברת Hyack מכשיר הנשמה בתדירות גבוהה בשם IPY Ventilation) :(IntraPulmonary Percussion המכשיר פותח ע י ד ר,Bird עובד על בסיס של.High Frequency תדר ההנשמה הוא מהיר עם זרימה חלשה יותר לתוך הריאות וחזקה יותר החוצה, כך שהליחה עולה למעלה. המכשיר גם עוזר בשיעול. עלותו גבוהה יותר מה משעל (כ- 7,500 דולר). יתרונות שני המכשירים שהם גם מנשימים. המצדדים בטיפול באמצעות הטכנולוגיה הנדונה סוברים כי הטיפול במחלה באמצעות שימוש ביתי במכשיר המשעל הוא טיפול תומך סימפטומטי המתאים לטיפול כרוני, המונע החמרה ועשוי להפחית סיבוכים ריאתיים בחולה. המסתייגים סוברים כי הטיפול בטכנולוגיית ה משעל טרם הוכיחה את עצמה כבעלת תועלת רפואית בחולים אלה. < 17 Israeli Nursing Updates No. 1 June

18 חידושים בטכנולוגיות רפואיות: מכשיר משעל - Assist (Insufflation Exsufflation) Cough המכשיר ה משעל הוכלל בסל שירותי הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בשנת 2009, להתוויות הבאות: חולים במחלות ניוון ופגיעה בשרירים או בעצבים (מחלות נוירו-מוסקולריות), הגורמות לפגיעה משמעותית בדופן בית החזה ובתנועות הסרעפת, שבהם מתקיים קושי בביצוע פעולות שיעול אפקטיביות (על רקע היחלשות השיעול ופעולות ריאה נלוות), וצבירת הפרשות בדרכי הנשימה ללא אפשרויות לנקזן באופן יעיל (משרד הבריאות, חוזר המנהל הכללי מס 21.08, מיום ). References 1. Office of Technology Assessment. Assessing the efficacy and safety of medical technologies, Washington DC: US Government Printing Office Siebzehner MI, Lavon E, Shemer J. The crucial encounter between technology and medicine. Harefuah 2008;147: Cutler DM, McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health Affairs 2001;20:5: Shine KI. Technology and health. Technology in Society 2004;26: Winck JC, Goncalves MR, Lourenco C, et al. Effects of Mechanical Insufflation-Exsufflation on Respiratory Parameters for Patients With Chronic Airway Secretion Encumbrance. Chest 2004;126: Sivasothy P, Brown L, Smith E, et al. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001;56: Sancho J, Servera E, Diaz J, et al. Efficacy of Mechanical Insufflation-Exsufflation in Medically Stable Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis. Chest 2004;125(4): Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, et al. Use of the Mechanical In-Exsufflator in Pediatric Patients with Neuromuscular Disease and Impaired Cough. Chest 2004;125(4): Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis: prolongation of life by noninvasive respiratory AIDS. Chest 2002;122(1): American Thoracic Society Consensus Statement (Approved by the ATS Board of Directors March 2004) Respiratory Care of the Patient with Duchenne Muscular Dystrophy 11. Birnkrant DJ, Pope JF, Eiben RM. Management of the respiratory complications of neuromuscular diseases in the pediatric intensive care unit. J Child Neurol 1999;14(3): Sancho J, Servera E, Martin J, et al. Mechanical Insufflation- Exsufflation vs. Tracheal Suctioning via Tracheostomy Tubes for Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Pilot Study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2003;82(10): Homnick DN. Mechanical Insufflation-Exsufflation for Airway Mucus Clearence. Chest 2004;52(10): עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

19 חידושים בטכנולוגיות רפואיות מניתוח בריאטרי לניתוח מטבולי: הפתרון הכירורגי לטיפול בסוכרת סוג 2 אורלי טמיר MSc,MHA חוקרת בכירה, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר; מרצה נלווה, המחלקה לניהול מערכות בריאות, המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון מחלת הסוכרת היא נטל מרכזי על מערכות בריאות במדינות רבות בעולם בשל השלכותיה על הבריאות ועל הכלכלה ובשל העלייה המתמדת בשכיחות המחלה. על פי הערכת הפדרציה הבין-לאומית לסוכרת Federation) (International Diabetes,(1) בשנת 1985 היו בעולם כ- 30 מיליון חולי סוכרת בוגרים (טווח גילים 79-20), בשנת כ- 150 מיליון חולי סוכרת, האומדן לשנת 2010 עומד על 285 מיליון חולים והצפי לשנת 2025 הוא שמספרם יעלה לכדי 438 מיליון חולים, שצפויים להוות 7.8% מכלל האוכלוסייה הבוגרת בעולם. סוכרת היא המחלה המטבולית הנפוצה ביותר, ובשל העלייה המהירה בהיארעותה, הוגדרה מחלה זו כמגפה כלל עולמית. מחקרים רבים מצביעים על השמנה, ובעיקר על השמנה בטנית, כגורם סיכון משמעותי לסוכרת. כך, מבין בני האוכלוסייה הבוגרת שאובחנו בסוכרת בשנים האחרונות, כ- 80% בממוצע סבלו באותה העת מהשמנה. ביטוי לקשר הצמוד שבין השמנה Diabesity נמצא במונח (Diabetes) לבין סוכרת (Obesity) שהוטבע לאחרונה. כיום, אחת מאבני היסוד של הטיפול בסוכרת הוא טיפול בהשמנה. הטיפול הקלאסי בהשמנה עוסק בשינוי התנהגותי : דיאטה ופעילות גופנית. טיפול זה נמצא יעיל ביותר הן במניעת סוכרת והן במניעת התקדמותה, אולם הוא נדון לכישלון במהלך הזמן בשל הקושי שבהתמדה. תוספת של טיפול תרופתי, כגון:,(Reductil) Sibutramine,(Xenical) Orlistat נמצאה תורמת להפחתה במשקל ושיפור במדדים מטבוליים, אולם גם כאן יעילות הטיפול לא האריכה ימים, ומחקרים מראים שלאחר 5 שנים, כ- 95% מהמטופלים חוזרים למשקלם הקודם ואף עוברים אותו (2). כישלונות חוזרים ונשנים של הטיפולים השמרניים בחולים הסובלים מהשמנה, ובפרט בקרב הסובלים מהשמנת יתר (אינדקס מסת גוף מעל 30) והשמנת יתר חולנית (אינדקס מסת גוף מעל 40 ללא תחלואה נלווית להשמנה או אינדקס מסת גוף מעל 35 עם תחלואה נלווית), מותירים את הניתוח הבריאטרי כמוצא אחרון. בעקבות ועידת מומחים משנת 1991 של המכונים האמריקאיים לבריאות (3), התפרסמה הודעת קונצנזוס המכירה בפתרון הכירורגי כיעיל ביותר להפחתה במשקל הנשמרת לאורך זמן בקרב הסובלים מהשמנת יתר חולנית. בהתאם, אלו הן היום האינדיקציות לניתוח. מחקרים רבים שהתפרסמו מאז תומכים בהצהרה זו. בסקירה שיטתית וניתוח-על (4) שכלל 136 מחקרים שבהם יותר מ- 22,000 חולים, נמצא כי אחוז ההפחתה בעודף המשקל בעקבות ניתוח בריאטרי הגיע לכדי 61.2% בממוצע (כל סוגי הניתוחים הבריאטריים) שנתיים לאחר הניתוח, וללא הבדל מובהק בתקופה ממושכת יותר. עוד נמצא במחקר זה, כי לניתוחים הבריאטריים השפעה מיטיבה על מחלות נלוות להשמנה, בהן סוכרת. תוצאות ניתוח-העל הראו כי 76.8% מהחולים נרפאו לגמרי ממחלת הסוכרת שממנה סבלו טרם הניתוח (ערכי הגלוקוז בדם נמצאו בטווח התקין) ומרביתם הפסיקו לחלוטין את הטיפול בתרופות או באינסולין. בניתוח- על שבוצע מספר שנים אחר כך (5) שכלל מספר רב יותר של מחקרים ושל חולים, התקבלו ממצאים דומים: בעקבות ניתוח בריאטרי חלה הפחתה ממוצעת של כ- 56% מעודף המשקל, וריפוי מלא של הסוכרת ב- 78.1% מהחולים. גם ממחקר זה עולה כי התוצאות נשמרות במשך שנתיים מהניתוח ויותר. קיימים כיום שלושה סוגי ניתוחים בריאטריים, המבוצעים בארץ ובעולם: 1. ניתוח טבעת - הקטנת נפח הקיבה ע י שימוש בטבעת סיליקון רכה, המקטינה את נפח הקיבה וכפועל יוצא את כמויות המזון הנצרכות. זוהי פרוצדורה שאינה מתערבת ומשנה את המבנה של הקיבה ומערכת העיכול. 2. ניתוח שרוול קיבה - הקטנת נפח הקיבה ע י כריתה חלקית, שינוי המבנה האנטומי שלה והפיכתה למעין שרוול צר, תוך הרחקת האזור האחראי על הפרשת הורמונים המשפיעים על תחושת הרעב (במקרים מסוימים ניתן להוסיף לניתוח זה שלב נוסף היוצר שינוי גדול יותר במבנה הקיבה ומוסיף מרכיב של תת ספיגה). 3. ניתוח מעקף קיבה - הקטנת נפח הקיבה ע י שינוי המבנה האנטומי שלה, המרחיק אזור האחראי על הפרשת הורמונים המשפיעים על תחושת הרעב, ועקיפת אזורים אנטומיים בהשקת המעי הדק, לשם יצירת אפקט מסוים של תת ספיגת מזון. כל שלושת סוגי הניתוחים ניתנים לביצוע בגישה לפרוסקופית, שאינה מחייבת פתיחה רחבה של דופן הבטן. בהתאם לכך, החלמת המנותח היא קצרה יחסית ועם סיבוכי ניתוח מועטים. עם זאת, כבכל ניתוח קיים סיכון לתמותה, אולם שיעורו הוא מהנמוכים בתחום הכירורגיה הכללית, ומגיע לכדי 1% בניתוחים < מורכבים (6,5). 19 Israeli Nursing Updates No. 1 June

20 חידושים בטכנולוגיות רפואיות: מניתוח בריאטרי לניתוח מטבולי לנוכח העובדה כי הטיפול הכירורגי הוכח כיעיל גם בטווח הארוך בטיפול בהשמנת יתר חולנית ומחלות הנלוות לה, בראשן סוכרת סוג 2, נבחנת לאחרונה הרחבה אפשרית של אינדיקציות אפשריות לניתוחים אלו והגדרתם כ ניתוחים מטבוליים, שמטרתם אינה עוד רק טיפול בהשמנת יתר חולנית, אלא טיפול ישיר במחלת הסוכרת. References 1. International Diabetes Federation Diabetes Atlas. Available at: 2. Tsai AG, Wadden TA. Systematic Review: An evaluation of major commercial weight loss programs in the United States. Ann Intern Med 2005;142: National Institutes of Health conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991;115: Buchwald H. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg 2005;200: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery - a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292: DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, et al. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2007;246: עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

21 בריאות האישה במהלך החיים ההורמונים בגיל המעבר ומוח האישה אחות מוסמכת ומיילדת, מרצה בבית הספר למקצועות בריאות קהילתיים ע ש רקנאטי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע ד ר חנה זידנברג RN,CNM,PhD אני מאמין הגישה העולמית לבריאות נשים עברה שינוי ממיקוד במיילדות וגינקולוגיה לראייה רחבה של הטיפול בבעיות בריאות נשים על רצף בריאות-חולי ובמהלך כל מעגל החיים. מחקרים מראים כי נשים מהוות את האוכלוסייה הגדולה ביותר המשתמשת והרוכשת שירותי בריאות. נשים סובלות ממצוקה נפשית על רקע גורמים שונים: ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. נשים מדווחות על מצב בריאותי ירוד ומבקרות יותר מגברים אצל הרופא. מדור זה יעסוק בהבנה רחבה של גורמים שונים המשפיעים על בריאות נשים, מדיניות בריאות כלפי נשים, חידושים במחקר, גישות לבריאות נשים וטיפולים. מבוא גיל המעבר הוא נושא מרכזי בחיי החברה האנושית בזמננו. מספר הנשים הנמצאות בגיל זה גדל והולך. תקופה זו היא שיא בתפקוד, בניסיון ובקריירה של האישה המודרנית. תקופה זו היא תקופה שבה מתחוללים שינויים משפחתיים וחברתיים משמעותיים, כמו גם שינויים בדימוי הגוף והתחלת הופעתן של מחלות כרוניות אצל האישה ובמשפחתה. הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר מתבטאת לא רק באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מיידיים ובהשפעות לטווח ארוך. התסמינים והתהליכים הנגרמים עקב כך עלולים לפגוע בתוחלת החיים ובאיכותם (1). שאלת השימוש בטיפול הורמונלי תחליפי היא שאלה חוזרת בשיח הרפואי והציבורי. כמעט כמו באופנה, יש תקופות שבהן כולם משתמשים בטיפול ויש תקופות אחרות שבהן מפסיקים את השימוש בגלל תוצאות מחקריות כאלה ואחרות. המחקר של יוזמת נשים (Women s Health Initiative) WHI בשנת 2002 מצא שנשים שטופלו בטיפול הורמונלי מסוים במשך שש שנים החל בגיל 64 או יותר, נמצאו בסיכון מוגבר מעט לחלות בסרטן השד, בשבץ מוחי ובהתקפי לב (2). ממצאים אלה יצרו סערה ציבורית באשר לבטיחות הטיפול ההורמונלי החליפי ויצרו חוסר ודאות בקרב הרופאים והמטופלות. רופאים שהמליצו למטופלות על טיפול הורמונלי חזרו בהם מהמלצתם (3). השאלות שעלו היו: האם להשתמש בטיפול הורמונלי חליפי בגיל המעבר ואחריו, או שלא? האם התועלת רבה מהסיכון? האם תוצאות המחקר על נשים בנות 64 הרבה שנים לאחר הפסקת הווסת ללא טיפול נכונות גם לגבי נשים בנות חמישים הנמצאות בגיל המעבר? כדי להיכנס לסוגיה יוצגו בסקירה זו דברים מתוך ספרה של ד ר לואן בריזנדיין (4), פסיכולוגית ונוירולוגית שחקרה את השפעת ההורמונים על מוח האישה ובחנה את ההבדלים בין מוח הנשים למוח הגברים. הגדרות גיל המעבר, חידלון הווסת, מנופאוזה - מוגדר כשנה מיום הופעת הווסת האחרונה. קדם-גיל המעבר - תקופה לפני חידלון הווסת אשר בה חלים שינויים במחזור הווסת וקיימים שינויים ברמות ההורמונים בדם. פרוגסטרון - הורמון נקבי המופרש מהשחלה ותפקידו העיקרי שמירת ההיריון ברחם. יש לו תפקיד הגנתי בשמירה על רירית הרחם מפני סרטן. אסטרוגן - הורמון המופרש מהשחלות ואחראי על מרב תסמיני הגיל. רמתו יורדת בגיל המעבר. טסטוסטרון - נחשב כהורמון זכרי. רמתו בגברים גבוהה בהרבה מאשר בקרב נשים. יש לו תפקיד חשוב ביצירת החשק המיני. השפעת ההורמונים על מוח האישה ההורמונים הם חלק ממה שעושה את האישה לאישה. הם מהווים את הדלק המפעיל את מסלולי המוח הייחודיים למין, ומעצבים את ההתנהגות הנשית. אם כן, מה קורה למוח האישה בגיל המעבר כאשר כמות ה דלק ההורמונלית פוחתת? התאים שתלויים בנוכחות אסטרוגן במוח מידלדלים תוך זמן קצר. מחקרים הראו שאצל נשים אשר קיבלו טיפול באסטרוגן מיד לאחר כריתת שחלות, התפקוד המוחי והזיכרון נשמרו כפי שהיו לפני הניתוח, בעוד אצל נשים שלא התחילו בטיפול, הייתה < 21 Israeli Nursing Updates No. 1 June

22 בריאות האישה במהלך החיים: ההורמונים בגיל המעבר ומוח האישה ירידה בזיכרון המילולי. נמצא כי האסטרוגן מסייע להישרדות תאי המוח, לצמיחתם ולהתחדשותם. ההשפעה המגנה של האסטרוגן על המוח משפיעה גם על המיטוכונדריה ועל מרכזי האנרגייה של התאים בכלי הדם, בכלל, ובמוח, בפרט. אסטרוגן מסייע בשמירה על זרימת דם חזקה במוח. תהליך זה יכול להסביר את ההבדל בשכיחות של שיעורי השבץ הנמוכים בקרב נשים בריאות בתקופה של לפני גיל המעבר בהשוואה לגברים באותו הגיל. במחקר שהשווה נשים לאחר גיל המעבר שטופלו באסטרוגן עם נשים שטופלו באינבו, בוצעה סריקה של המוח בעת שנתבקשו לבצע משימות המצריכות זיכרון. נמצא כי אלה שקיבלו אסטרוגן, היו דומות לאלה של נבדקות צעירות לפני גיל המעבר, בעוד באלה שלא קיבלו אסטרוגן, נצפתה תגובה כמו של נשים מבוגרות לאחר חידלון הווסת. קדם-חידלון הווסת (גיל המעבר) הוא תקופה רגישה מבחינת האפשרות לדיכאון בקרב נשים. נמצא כי הדיכאון בקרב נשים בתקופת קדם-גיל המעבר גדול פי ארבעה עשר מהרגיל. הדיכאון יכול להופיע לפתע פתאום גם אצל נשים שלא חוו דיכאון מעולם. בתקופה זו רמת האסטרוגן יורדת ואיתה חלים שינויים של חומרים כימיים עצביים, כמו סרוטונין ודופמין, האחראים למצב רוח מרומם. רמה נמוכה של אסטרוגן עלולה לגרום לנטייה להתרגזות, לחוסר ריכוז מחשבתי, לעייפות, לגלי חום ולחוסר שינה. ההפרעות בשינה נובעות מגלי החום הנובעים מהמחסור באסטרוגן. בתקופת קדם-חידלון הווסת מוח האישה מסתגל לרמות נמוכות של אסטרוגן בשל תהליך של ירידה הדרגתית בתפקוד השחלות. לעומת זאת, בקרב נשים שעברו כריתת רחם ושחלות, נכנסת האישה לגיל החידלון ללא כל הכנה. היעלמות של האסטרוגן והטסטוסטרון באופן פתאומי מעוררת תסמינים כדוגמת אנרגייה נמוכה, הערכה עצמית נמוכה, חשק מיני ירוד וכן שינויים במצב הרוח ובדפוסי השינה. הגוף והנפש עוברים מידה רבה של כאוס וצורך בהתארגנות מחודשת. ניתן למנוע תגובות אלה על ידי התחלת מתן של טיפול באסטרוגן מיד בשעות הראשונות לאחר הניתוח. יש הממליצים על התחלת מתן הטיפול עוד לפני הניתוח. הטיפול המוקדם חשוב במיוחד להגנה על תפקוד הזיכרון. לאחר הפסקת הווסת המוח מסתגל לרמה הנמוכה של אסטרוגן. עד לא מזמן מיעט המדע להתייחס להפרשת הטסטוסטרון אצל נשים. רופאים חששו מרמות גבוהות של טסטוסטרון מחשש לתופעות זכריות אצל הנשים. בשנים האחרונות החלו מחקרים להוכיח את חשיבותו של הטסטוסטרון על מוח האישה ועל מיניותה. לטסטוסטרון יש חשיבות רבה בייצור החשק המיני. כמו האסטרוגן והפרוגסטרון, הפרשת הטסטוסטרון אף היא יורדת עם הגיל. עד גיל 50 מאבדות נשים רבות עד 70% מהטסטוסטרון בגופן. קיימת הקטנה בהפרשת הטסטוסטרון מהשחלה וכן מיותרת הכליה. כשתפוקת בלוטת יותרת הכליה יורדת, קיימת ירידה ברמת הטסטוסטרון בקרב שני המינים. כמות הטסטוסטרון שמייצרים גברים בבגרותם, גדולה פי 10 עד פי 100 מהכמות שמייצרות נשים. באופן ביולוגי, פרצי האסטרוגן, הפרוגסטרון והטסטוסטרון שנבעו בעבר מהשחלות והציפו את המוח, יורדים בצורה ניכרת בהפרשתם ובהשפעתם על המוח. לדעת בריזנדיין (4), המפתח להחזרת החשק המיני לאישה הוא מתן טסטוסטרון חלופי. המחקר של יוזמת נשים (Women s Health Initiative) WHI בשנת 2002 מצא, שנשים שהתחילו את הטיפול באסטרוגן באיחור גדול מחמש-שש שנים לאחר הפסקת הווסת איבדו את האפשרות ליהנות מההשפעות המגנות של האסטרוגן על הלב, על המוח לדעתם של החוקרים, קיים חלון הזדמנויות שבו הטיפול לשימור בריאות האישה ומניעת שורה של מחלות הוא יעיל וכלי הדם. להתחלת טיפול בשלב מוקדם ככל האפשר יש חשיבות רבה על תפקוד המוח, הלב וכלי הדם. לדעת המדענים, הסיבה לעלייה הקלה בשבץ מוחי והתקפי לב שנמצאו במחקרים של WHI היא שנטילת התרופה החלה אצל נשים זמן רב לאחר הפסקת הווסת, זמן רב לאחר שכלי הדם כבר נסתמו והזדקנו. לנוכח ממצאי המחקר של יוזמת נשים, WHI התעוררה מבוכה רבה בקרב הרופאים ונשאלו שאלות רבות: האם להתחיל טיפול הורמונלי תחליפי? איך לעשות זאת ומתי? האם לסיימו ומתי? אזורים מסוימים במוח מזדקנים בקצב שונה אצל גברים בהשוואה לנשים. התכווצות המוח של הגבר עם ההזדקנות היא מהירה יותר מהתכווצות מוח האישה (5). הדבר נכון במיוחד לגבי אזור ההיפוקמפוס. נשים שעברו את גיל המעבר וקיבלו אסטרוגן היו פחות מדוכאות ויותר רהוטות מבחינת שפה ומחשבה מנשים שלא קיבלו טיפול ואף מגברים. נמצא שייתכן שהאסטרוגן מגן על חלקים מסוימים של המוח. אזורי המוח הקשורים לקבלת החלטות, שיפוט, ריכוז, עיבוד מילולי ומיומנות האזנה התכווצו פחות אצל נשים שקיבלו אסטרוגן. נמצא כי לטיפול ההורמונלי השפעות מטיבות על המוח. אצל נשים שמקבלות טיפול הורמונלי, זרימת הדם בהיפוקמפוס ובאזורי מוח הקשורים לזיכרון מילולי - גבוהה יותר. נשים אלה משיגות תוצאות טובות יותר במבחני זיכרון מילולי וחזותי בהשוואה לנשים שלא קיבלו טיפול הורמונלי. לעומת זאת, בנשים שלא קיבלו אסטרוגן אותרה התכווצות גדולה יותר של כל אזורי המוח. ככל שהטיפול ההורמונלי היה ממושך יותר, כך היה לנשים יותר חומר אפור ונפח גדול יותר של תאי המוח. נשים נבדלות זו מזו ואף שונות מהגברים. שונות זו מקשה על עריכת מחקרי השוואה בין המוחות. אחת מהדרכים לעקוף זאת היא לבדוק תאומים זהים. נמצא כי נשים שקיבלו טיפול הורמונלי תחליפי, השיגו תוצאות טובות יותר מאחיותיהן התאומות במבחני רהיטות מילולית וזיכרון. הירידה בתפקוד קוגניטיבי הייתה גבוהה ב- 40% אצל אלה שלא קיבלו טיפול. נוסף על כך, קיימת חשיבות רבה למועד תחילת הטיפול ההורמונלי. 22 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

23 האם מומלץ לקחת טיפול הורמונלי לשימור הזיכרון ובמקביל להעלות את הסיכון לשבץ ולסרטן? קיים הבדל עצום בהתבטאות גיל המעבר בין כלל הנשים, הן במגוון ובדרגת התסמינים והן בהשפעה הקלינית של החסר ההורמונלי. מסיבה זו ההתייחסות לאישה המנופאוזלית חייבת להיות אישית (1). רוב הרופאים סבורים שההחלטה לטיפול הורמונלי תלויה בתסמיני גיל המעבר שיש לאישה. נמצא כי טיפול הורמונלי רציף באסטרוגן משפר את הריכוז המחשבתי ואת הזיכרון. נשאלת השאלה: כיצד מחליטים? כיום, ה- FDA (מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית) ממליץ לנשים שיש להן תסמינים, ליטול הורמונים במינון הנמוך ביותר האפשרי. מדענים מניחים שבמתן מינונים נמוכים הסיכון לתופעות הנלוות לטיפול הוא קטן. נייר עמדה של הוועד המנהל של החברה הבין-לאומית לגיל המעבר Menopause) International (Society ממליץ לרופאים שלא לשנות את דרך התנהלותם בכל להתחלת טיפול סמוך להפסקת הווסת יש תועלת קלינית למניעת מחלות לב וכלי דם הקשור למתן טיפול הורמונלי בגיל המעבר, ולהמשיך טיפול לנשים שהטיפול מטיב איתן. מחקרים חדשים ממליצים למצוא לכל מטופלת את הדרך המתאימה לתסמינים שלה. נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (1), אף הוא ממליץ: יש לטפל במינון הנמוך ביותר המתאים, ולא לשאוף למינון נמוך או גבוה. הנחיה זו נובעת מהעובדה שהמחקר של WHI בדק נשים שהיו מספר שנים לאחר גיל המעבר, ולכן הן לא נהנו מההשפעה המגנה של הטיפול באסטרוגן. לדעתו של (6), Loob שימוש נכון ומושכל בהורמונים משקיט במידה רבה את הסיכון למחלות לב וכלי דם ולסרטן שד. שימוש נכון פירושו טיפול בהורמונים במינון נמוך ביותר, בנשים בריאות, שהופיעו אצלן תסמיני גיל המעבר. לדבריו, קיימת עדיפות לטיפול באסטרוגן בלבד ככל שהדבר אפשרי. כמו כן, השוק מציע היום מגוון רחב של טיפולים אלטרנטיביים שעשויים לסייע לטיפול בתסמינים, ביניהם פעילות גופנית, סויה, תזונה עתירה בחלבון, ויטמין E ו- B קומפלקס, דיקור סיני, דמיון מודרך וטיפול תרופתי נוגד דיכאון ממשפחת ה- SSRI שמעכבים באופן סלקטיבי ספיגה חוזרת של סרוטונין. לדעת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (1), אם הוחלט על טיפול הורמונלי, עיתוי התחלת הטיפול קובע את יעילותו. התחלת טיפול במועד קרוב למנופאוזה היא היעילה ביותר לטיפול בסימפטומים לסוגיהם, וכן למניעת אובדן עצם ושברים אוסטאופורוטיים ולמניעת אטרופיה של רקמת חיבור ואפיתל. להתחלת טיפול בתקופה זו יש תועלת קלינית למניעת מחלות לב וכלי דם ועל התפקוד הקוגניטיבי והופעת מחלות דמנטיות. התחלה מוקדמת קשורה כנראה לירידה בתמותה מכל הסיבות. השימוש בפרוגסטרון בטיפול ההורמונלי החלופי הטיפול באסטרוגן בלבד מתאים לנשים שעברו כריתת רחם. נשים בריאות שיש להן רחם, צריכות לקבל טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון. לפרוגסטרון תפקיד חשוב במניעת סרטן רירית הרחם. השילוב של הפרוגסטרון מונע מהאסטרוגן ליצור את רירית הרחם העלולה ליצור תאים סרטניים. את הפרוגסטרון ניתן לקבל באמצעות גלולה משולבת עם אסטרוגן, כג ל למריחה מקומית בנרתיק וכהתקן תוך-רחמי. הפרוגסטרון מנטרל במידה מסוימת את ההשפעה של האסטרוגן גם על המוח. לפיכך, ההשפעה של אסטרוגן על המוח כשהוא משולב בפרוגסטרון, שנויה במחלוקת. אישה שיכולה ליטול רק אסטרוגן יכולה ליהנות מהשפעת האסטרוגן על המוח במלואה. נשים שהטיפול בפרוגסטרון אינו מתאים להן, ויש להן רחם, יכולות לעבור הסרה של רירית הרחם וסקירות שנתיות באמצעות אולטרה-סאונד. לאסטרוגן ולפרוגסטרון יש חשיבות בהתפתחות הקשרים המחברים בין אזורי המוח השונים ובשמירה על תקינותם. כשהמוח מזדקן והגוף מפסיק לתקן את החיבורים האלה, האישה מאבדת חומר לבן והמוח מעבד ושולח מידע לאט יותר. הסיכון להתפתחות אלצהיימר אצל נשים לאחר גיל המעבר גדול פי שלושה מאצל גברים. מחקרים מראים שאם מתחילים טיפול הורמונלי חלופי באסטרוגן בתחילת גיל המעבר כשתאי העצב בריאים, הסיכון לחלות באלצהיימר יורד. במקביל, נמצא שאין כל תועלת בטיפול, אם מתחילים אותו לאחר שהמחלה החלה להתפתח (7). סיכום לירידה ברמת הורמוני השחלה יש אפקט משמעותי על תפקוד רוב מערכות הגוף ועל הופעת סימפטומים אופייניים. כתוצאה מכך נגרמת פגיעה מיידית או מאוחרת בבריאות, באיכות החיים, בתוחלת החיים, פגיעה קשה בזיכרון ובתפקוד המיני. פגיעות אלה דורשת התייחסות, אבחון, תיעוד וטיפול. נוכחות תסמיני גיל המעבר שמשבשים את מהלך החיים הרגיל, יכולה לשמש כסמן להופעת מחלות כרוניות בעתיד. טיפול הורמונלי הוא חלק מרכזי בשיפור איכות החיים בתקופה זו. משום כך, בכל מצב של ירידה באיכות החיים על רקע תסמיני גיל המעבר מומלץ להתחיל טיפול הורמונלי המתאים לאישה (1). לדעתם של החוקרים, קיים חלון הזדמנויות שבו הטיפול לשימור בריאות האישה ומניעת שורה של מחלות הוא יעיל. אם הוחלט על טיפול הורמונלי, עיתוי התחלת הטיפול קובע את יעילותו. להתחלת טיפול סמוך להפסקת הווסת יש תועלת קלינית למניעת מחלות לב וכלי דם, תפקוד קוגניטיבי והופעת מחלות דמנטיות. התחלה מוקדמת קשורה כנראה לירידה בתמותה מכל הסיבות ולשיפור איכות החיים. 23 Israeli Nursing Updates No. 1 June

24 בריאות האישה במהלך החיים: ההורמונים בגיל המעבר ומוח האישה References האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה (2008) הגישה והטיפול באישה בגיל המעבר, ניר עמדה Rossouw JE, Anderson GL, et al. Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators (2002) Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3): Hickey M, Davis SR, et al. Treatment of Menopausal Symtoms:What shall we do now? Lancet 2005;366:(9483): בריזנדיין ל. המוח הנשי. מטר, הוצאה לאור בע מ, ת ד: 17467, תל אביב 61174, נדפס.4 בישראל Kochunov PJ, Mangin, et al. Age-related Morphology trends of cortical slice. Hum Brain Mapp 2005;26(3): Loob R. Appropiate use of hormones should alleviate concerns of cardiovascular and breast cancer risk. Maturittas 2005;51:(1): Simpkins W. The Potential for Estrogens in Preventing Alzheimer s Disease. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2009;2: עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

25 סיעוד אונקולוגי סטנדרטים לאבטחת בטיחות של מתן הטיפול בתרופות כימיות: שיתוף פעולה בין (American Society of Clinical Oncology) ASCO לבין (Oncology Nursing Society) ONS ד ר ג סיקה ליבנה RN,PhD אחות אחראית מרפאה אונקולוגית, המרכז הרפואי ע ש ח שיבא, תל השומר; אחות מומחית בטיפול תומך, חברה בוועד עמותה לקידום סיעוד אונקולוגי אני מאמין התקדמות הטיפולים במחלת הסרטן האריכה את תוחלת החיים של חולי הסרטן והפכה במקרים רבים את מחלת הסרטן למחלה כרונית. כתוצאה מכך, אחיות מכל התחומים, באשפוז ובקהילה, נדרשות לטפל בחולי הסרטן. במדור זה יוצגו מאמרים בתחום האונקולוגיה, הרלוונטיים לציבור אחיות גדול ככל האפשר. כמו כן, נעלה לדיון נושאים בעלי השלכות מקצועיות וציבוריות רחבות. הפעם בחרתי להציג מאמר המתאר הצעה לסטנדרט בטיחות של מתן טיפול כימי. הסטנדרט פותח באמצעות תהליך מעניין ביותר שיאפשר לבעלי מקצועות שונים (אחיות, רופאים, רוקחים) לשתף פעולה להשגת מטרה משותפת. עצם פיתוח הסטנדרט הוא בעל חשיבות רבה, אך הוא התמקד בהיבט בטיחותי אחד בלבד והוא בטיחות המטופל. אין ספק, שנושא זה הוא בעל חשיבות עליונה, אך לא פחות חשובים הם ההיבטים הנוגעים לבטיחות הצוות המטפל ובטיחות הסביבה. כיצד להגן על הצוות ועל הסביבה מפני נזקים של תרופות כימיות יהיה היבט שהשלכותיו הציבוריות ילכו ויגדלו בשנים הקרובות. הכנסתן לשימוש של תרופות כימיות הניתנות דרך הפה, במסגרת ביתית, היא סוגיה המעלה שאלות חדשות הנוגעות לבטיחות בני הבית והסביבה. מבוא מתן תרופות אנטי-נאופלסטיות הוא תהליך מורכב שבצד התועלת טמונה בו גם סכנה רבה. במטרה לצמצם את הסיכון הכרוך במתן טיפול זה הוחלט ב- ASCO (American Society of Clinical Oncology) וב- ONS (Oncology Nursing Society) לבנות סטנדרט שיספק מסגרת מובנית למתן טיפול שיטתי ובטוח ובכך יתרום לשיפור בטיחות הטיפול. בשנת 2008 הוזמנו אנשי מקצוע ממגוון תחומים להציע את הצעותיהם לסטנדרטיזציה של הטיפול הכימי עבור מטופלים מבוגרים המקבלים את הטיפול האנטי-נאופלסטי במסגרת אמבולטורית (אשפוז יום). בתום סדנה בת יום הוגשו 64 הצעות. לאחר תהליך סינון נותרה רשימה סופית של 35 הצעות. רשימת הסטנדרטים המוצעת הייתה פתוחה להערות הציבור במשך 6 שבועות, וועדת ההיגוי בחנה 322 הערות שנשלחו ואשר היוו בסיס לעריכה הסופית של הסטנדרט. הרשימה הסופית הורכבה מרשימה של 31 סטנדרטים המייצגים את שבעת התחומים הבאים: סקירה של מידע קליני רלוונטי ובחירה של הטיפול המוצע, תוכנית הטיפול הספציפית וקבלת הסכמה מדעת, הזמנת טיפול, הכנת תרופות, אומדן היענות לטיפול, מתן הטיפול ומעקב אחר מתן בהתאם לתכנון, אומדן יעילות הטיפול ומעקב אחר תופעות לוואי. הסטנדרט הסופי פורסם לראשונה באוקטובר 2009 ע י (Journal of Clinical Oncology) JCO תחת הכותרת American Society of Clinical Oncology/Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards (1) ובהמשך פורסם שוב ע י (2). Oncology Nursing Form תהליך בניית הסטנדרט מדגים תהליך שבו נעשה מאמץ לתת ביטוי לניסיונם של אנשי מקצוע רבים ככל האפשר זאת תוך התייחסות להיבטים השונים הבאים לידי ביטוי בעשייה המקצועית של המקצועות השונים המשתתפים במתן הטיפול הכימי (אחיות, רופאים, רוקחים ועוד). הסטנדרט הזה הוא גם דוגמה מייצגת להבנה ששיפור הטיפול הניתן לחולה תלוי, בין היתר, בשיתוף פעולה בין רופאים לאחיות. קריטריונים להכללת פריט כסטנדרט 1. ישים במגוון יחידות המטו-אונקולוגיות ויחידות אונקולוגיות אמבולטוריות 2. מתייחס לפעילות קלינית 3. מעשי וישים באמצעים ובמשאבים סבירים 4. תקף, מבוסס מדעית ונתמך ע י קונצנזוס מקצועי רחב < 25 Israeli Nursing Updates No. 1 June

26 סיעוד אונקולוגי: סטנדרטים לאבטחת בטיחות של מתן הטיפול בתרופות כימיות 5. מהימן, מאפשר הטמעה קונסיסטנטית ואפשרות בקרה לאורך זמן ובמגוון מרכזים רפואיים 6. מדיד, מאפשר עשייה בהתאם לסטנדרט תוך אפשרות בקרה של אבטחת איכות 7. מאפשר עשייה, מותאם לתהליכים ולמדיניות מקצועיים תקציר רשימת הסטנדרטים שהתקבלו סטנדרטים הנוגעים לסגל המקצועי 1. ביחידה קיימת מדיניות ונהלים ו/או הנחיות להבטחת ההכשרה המקצועית של הצוות וכן תוכניות הכשרה מתמשכות לשמירה על עדכון וכשירות מקצועית: א. הוראות למתן טיפול כימי נכתבות ונחתמות ע י איש מקצוע בלתי תלוי שעבר הכשרה המותאמת להנחיות מקצועיות ולמדיניות הארגונית. ב. הכנת תרופות כימיות מבוצעת ע י רוקח, טכנאי בית מרקחת או אחות שהוכשרה במיוחד לכך על פי ההנחיות המקצועיות. ג. מתן תרופות כימיות ייעשה רק ע י רופא או אחות שהוכשרו לכך. ד. ביחידה קיימת תוכנית הכשרה מובנית לצוות חדש הנותן טיפול כימי. תוכנית ההכשרה כוללת אומדן כשירות מקצועית. אפשרות נוספת היא השתתפות בתוכניות הכשרה המועברת ע י גורם חיצוני בתנאי שהתוכנית כוללת בדיקה של הכשירות המקצועית בתום תהליך ההכשרה (דוגמה: בארץ, אחיות מבתי חולים שונים משתתפות בקורס על-בסיסי באונקולוגיה שבסופו מתקיימת בחינה ממשלתית). ה. ביחידה קיים הליך קבוע של בקרת הכשירות למתן טיפול כימי בפרקי זמן קבועים (כגון: הערכת עובד שנתית הכוללת בקרה על הכשירות המקצועית). ו. כל הצוות משמר באופן קבוע מיומנות בביצוע החייאה. תכנון הטיפול הכימי: סטנדרטיזציה של התיעוד 2. לפני רישום של תוכנית טיפול כימית חדשה קיימים בפני הרופא: א. אישור פתולוגי או אימות לאבחנה הראשונית (אם אין אפשרות להשיג את הדו ח הפתולוגי הראשוני צריך להיות הסבר מתועד לכך). ב. Staging בעת האבחנה וסטטוס מחלה נוכחי. ג. היסטוריה רפואית מלאה, בדיקה גופנית הכוללת לפחות: גובה, משקל ותפקוד אברים הרלוונטיים לטיפול (לדוגמה: בתוכנית טיפול הכוללת Cisplatin נדרשת הערכה של הטיפול הכלייתי). ד. אינפורמציה הנוגעת לאלרגיות ולתגובות של רגישות יתר לתרופות ולחומרים אחרים. ה. אינפורמציה על מידת ההבנה של המטופל לגבי תוכנית הטיפול, מצב המחלה והיכולת לטיפול עצמי. ו. אומדן צרכים פסיכו-סוציאליים וגורמי תמיכה. ז. תוכנית הטיפול הכימי, הכוללת לפחות: שם התרופה, מינון, משך מתן ומטרות הטיפול. ח. עבור מטופלים המקבלים טיפול כימי פומי בבית, יש לציין את תדירות הביקורים אצל הרופא המטפל ואת בדיקות המעקב הנדרשות בהתאם לטיפול שניתן. נהלים וסטנדרטים כלליים למתן טיפול כימי 3. היחידה: א. תגדיר סטנדרטים, פרטוקולים טיפוליים לפי אבחנות בהתאם לספרות מקצועית, או: ב. טיפולים המוצעים ע י מקורות מבוקרים אחרים, כגון: טיפולים ניסיוניים המאושרים ע י ועדת הלסינקי מקומית. 4. עבור תוכניות טיפול שאינן תואמות את הטיפולים המקובלים ביחידה, יש לספק תימוכין מקצועיים לתוכנית הטיפול ע פ ספרות מדעית מקובלת. יש לתעד את הסיבות לשינוי במינון או בתוכנית טיפול. 5. היחידה תתעד נהלים המגדירים את התזמון ואת הבדיקות הנחוצות עבור כל פרוטוקול הנמצא בשימוש. א. הנהלים יהיו מבוססי עובדות כאשר קיימות הנחיות בין- לאומיות, או: ב. יוגדרו על ידי הסגל המקצועי ביחידה. יש אפשרות שתיעוד תזמון ורשימת הבדיקות הנחוצות תהיה חלק מהפרוטוקול הטיפולי עצמו. 6. היחידה תיצור נוהל לקבלת ותיעוד של הסכמה מדעת לקבלת טיפול כימי. 7. אם קיים ביחידה נוהג של מתן תרופות כימיות שהכנתן מבוצעת ע י גורם חוץ, היחידה תבצע בקרת איכות של הספק. הוראות למתן טיפול כימי 8. היחידה לא תאפשר מתן הוראות בעל פה למעט מצב שבו צריך לעכב או להפסיק מתן טיפול. הוראות חדשות לטיפול קיים או שינויים חייבות להיות מתועדות בכתב. הוראות הנשלחות בפקס או בדוא ל נחשבות להוראות כתובות. 9. היחידה תבנה ותשתמש בטפסים סטנדרטיים מודפסים מראש (או מוכנים במערכת ממוחשבת). הטפסים ישמשו הן לטיפול פראנטרלי והן לטיפול פומי. 10. הטפסים יאפשרו רישום של כל תרופה כימית בפרוטוקול המינון ומאפייני מתן. כל התרופות במרשם יירשמו בשמן הגנרי. הוספת שם מסחרי תיעשה רק במקרים שבהם קיימים מספר מוצרים בשוק ויש צורך להגדיר יצרן ספציפי. ההוראה הסופית חייבת לכלול: א. את השם המלא של המטופל ופרט מזהה נוסף (לדוגמה: מס תעודת זהות) ב. תאריך 26 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

27 ג. אבחנה ד. שם תוכנית הטיפול ומספר המחזור הטיפולי ה. הפרוטוקול הטיפולי ומספרו (כאשר רלוונטי) ו. הקריטריונים לאישור מתן טיפול ז. אלרגיות ח. התייחסות לשיטה לקביעת המינון (לדוגמה: חישוב של פינוי קראטינין) ט. גובה, משקל ומשתנים אחרים הרלוונטיים לקביעת מינון י. מינון: יש להשתמש רק ב- 0 מובילים. אין להשתמש באפסים לא משמעותיים יא. דרך מתן וקצב מתן (כאשר רלוונטי. לדוגמה: כאשר ניתנות תרופות, כגון: Paclitaxel ו- Oxaliplatin שבהן יש חשיבות לקצב מתן התרופה) יב. לוח זמנים יג. משך יד. מינון מצטבר - אם רלוונטי טו. טיפול תומך לטיפול הכימי - כאשר רלוונטי (לדוגמה: פרה-מדיקציה העשויה לכלול תרופת אנטי-אמטיות, כגון: Odansetron ו- Aprepitant, הידרציה, גורמי צמיחה ותרופות למניעת תגובת רגישות יתר) טז. סדר מתן התרופות - אם רלוונטי יחידות שיש להן תוכנית ממוחשבת להזמנת טיפול כימי, עשויות לא לעמוד בשלמות בדרישות סטנדרט זה. יש לשאוף להכנסת השינויים כך שהתוכנית הממוחשבת תאפשר לעמוד בכל דרישות הסטנדרט. אם אין אפשרות להכליל את כל הפרטים בתוכנית הטיפול הממוחשבת, יש להוסיף את השינויים והפרטים החסרים ידנית ברשומה של החולה. 11. הוראות למתן פומי של תרופות כימיות צריכות להיות מוגבלות בזמן כדי להבטיח הערכה מחודשת של הטיפול בפרקי זמן קבועים מראש. הכנת התרופות 12. אדם נוסף (שהוכשר לתת או להכין טיפול כימי) בודק באופן בלתי תלוי כל הוראה למתן טיפול כימי לפני הכנתה, לפי הפרמטרים הבאים: א. שני פרטים מזהים של המטופל (לדוגמה: שם ומספר זיהוי) ב. שם התרופה ג. מינון ד. קצב מתן ה. דרך מתן ו. חישוב המינון (כולל המשתנים הנחוצים לחישוב המינון, כגון: גובה, משקל וכו ) 13. התרופות הכימיות יסומנו בעזרת תווית מיד עם הכנתן. הסימון יכלול לפחות: א. את שמו המלא של המטופל ופרט מזהה נוסף (לדוגמה: מס זיהוי) ב. שם גנרי מלא של התרופה ג. דרך מתן התרופה ד. מינון שהחולה צריך לקבל ה. נפח התרופה שהחולה צריך לקבל ו. תאריך מתן התרופה ז. התאריך והשעה של הכנת התרופה, מועד תפוגה ייתכן מצב שבחלק מהיחידות עדיין לא ניתן לעמוד בסטנדרט באופן מושלם מכיוון שקיימות תוכנות מחשב שאינן מספקות את כל הפרטים על התווית. יש להכניס את השינויים בהקדם האפשרי כדי שהתוויות יכילו את כל המידע הנחוץ. 14. ביחידות שבהן ניתנים טיפולים כימיים במתן אינטרה-טקלי, יש לאמץ מדיניות שמתאימה למתן תרופות כימיות בדרך זו. א. תרופות למתן אינטרה-טקלי יוכנו בנפרד ב. יאוחסנו במקום נפרד המסומן כמקום אחסון לטיפולים אינטרה-טקליים ג. יינתנו עם תרופות אחרות המותאמות למתן אינטרה- טקלי הסכמה מדעת והדרכה 15. לפני תחילת מתן טיפול כימי יקבל המטופל תיעוד כתוב של הטיפול שהוא מקבל. התיעוד יכלול: א. מידע על האבחנה ב. מטרות הטיפול ג. משך זמן מתוכנן לקבלת הטיפול, תדירות מתן וסוג התרופות שהוא עתיד לקבל ד. אינפורמציה על תופעות לוואי צפויות ואפשריות ה. סימפטומים ספציפיים לטיפול או למחלה, המחייבים דיווח ופנייה בדחיפות לטיפול רפואי כיצד ומתי להשתמש ב- G-CSF,Pegfilgrastim) לדוגמה) למי לפנות בנסיבות השונות ומספרי טלפון למקרים דחופים ו. תוכנית בדיקות ומעקב חומרי הדרכה כתובים עבור מטופלים צריכים להיות כתובים בשפה פשוטה ובהירה ומנוסחת באופן מובן גם לאנשים ללא רקע רפואי. 16. הסכמה מדעת לקבלת טיפול כימי צריכה להיות מתועדת ע י רופא ביחידת הטיפול לפני מתן הטיפול הכימי הראשון. < 27 Israeli Nursing Updates No. 1 June

28 סיעוד אונקולוגי: סטנדרטים לאבטחת בטיחות של מתן הטיפול בתרופות כימיות תהליך קבלת הסכמה מדעת צריך להיות על פי ההנחיות המקצועיות והחוקיות. 17. כל המטופלים המקבלים טיפול כימי פומי צריכים לקבל הדרכה כתובה לגבי טיפול כימי פומי לפני תחילת המתן. ההדרכה תכלול את ההכנה, את המתן ואת ההשלכה של תרופות כימיות פומיות. א. תוכנית ההדרכה תכלול את בני המשפחה, המטפלים ואנשים נוספים בהתאם ליכולת המטופל להיות אחראי על קבלת הטיפול. חומרי הדרכה כתובים עבור מטופלים צריכים להיות כתובים בשפה פשוטה ובהירה ומנוסחת באופן מובן גם לאנשים ללא רקע רפואי. מתן הטיפול הכימי 18. לפני מתן התרופה, לפחות שני מטפלים מאושרים להכנה ו/או מתן, צריכים: א. לזהות את המטופל באמצעות שני פרטים מזהים (לדוגמה: שם ותעודת זהות) ב. לוודא עם המטופל את תוכנית הטיפול, דרך מתן התרופה וטיפול בסימפטומים ג. לוודא את הדיוק: בשם התרופה מינון התרופה נפח התרופה קצב מתן התרופה תפוגה של התרופה מראה ושלמות התרופה חתימות לשם תיעוד שהבדיקה בוצעה 19. הוראות לטיפול באקסטרוזציה הוגדרו - אנטידוט נמצא זמין ביחידה. 20. רופא נמצא וזמין מיידית במשך כל השעות שבהן ניתן טיפול כימי. אומדן ומעקב 21. נהלים ומיומנות בטיפול באירועים מסכני חיים ובמצבי חירום קיימים בכל עת ביחידה. מומלץ לעדכן נהלים אלה אחת לשנה. 22. בכל ביקור בתקופה שבה המטופל מקבל את הטיפול הכימי, הצוות המטפל מבצע אומדן ומתעד זאת ברשומה הרפואית. א. שינוים במצב הכללי ובמשקל ב. שינוי במצב תפקודי Status) (Performance ג. אלרגיות, תגובות רגישות יתר לתרופות, תופעות רעילות כתוצאה מהטיפול ד. צרכים פסיכו-סוציאליים וצורך בתמיכה הנחיה זו מתייחסת לכל הביקורים למעט ביקורים שנועדו לביצוע בדיקות מעבדה או צרכים אדמיניסטרטיביים. 23. בכל ביקור ביחידה במהלך התקופה שבה המטופל מקבל טיפול כימי, הצוות מבצע אומדן ומתעד את רשימת התרופות שהחולה נוטל, כולל תרופות,OTC תרופות שהוא מקבל במסגרת רפואה משלימה או אלטרנטיבית. כל שינוי בתרופות יוערך ע י המטפל במהלך אותו ביקור. הנחיה זו מתייחסת לכל הביקורים, למעט ביקורים שנועדו לביצוע בדיקות מעבדה או לצרכים אדמיניסטרטיביים. 24. ביחידה קיימת רשימה של עובדים סוציאליים, פסיכולוגים וגורמי תמיכה נוספים שאליהם ניתן להפנות את המטופלים. 25. ביחידה קיים תהליך המזהה והמתעד את הפציינטים שלא הגיעו לטיפולים ולביקורי מעקב. 26. ביחידה יש אומדן ותיעוד של תופעות רעילות ותופעות לוואי הנגרמות מהטיפול על פי קריטריונים מקובלים, לדוגמה: NCI.WHO Toxicity Criteria או Common Toxicity Criteria 27. ביחידה קיימים מדיניות ונהלים לזיהוי: א. אפשרות לפנות לטיפול במשך 24 שעות ביממה במקרה הצורך (חדר מיון, אונקולוג תורן, מחלקה אונקולוגית וכד ). ב. תיעוד רציף של כל הטיפול ותופעות הלוואי שהחולה קיבל ביחידות השונות של אותו גורם מטפל (כגון: מרפאות ומחלקות שונות באותו ב ח). 28. אומדן ותיעוד תופעות הלוואי והרעילות זמינים בעת תכנון המשך טיפול. 29. ביחידה קיים תהליך המאפשר לחשב את המנה המצטברת של תרופות כימיות. 30. היחידה משתמשת בכלים ובהגדרות סטנדרטיות, מותאמות לכל גידול כדי להעריך את התגובה לטיפול (בדיקות מעבדה/ שיטות דימות וכו ). השיטות יהיו מבוססות על ספרות עדכנית והנחיות מקצועיות. 31. ביחידה קיים הליך המבטיח דיווח אמין ונטול סיכונים על טעויות ואירועים חריגים. טעויות וכמעט טעויות נידונים לפחות פעמיים בשנה. כיצד יש להשתמש בסטנדרט? הסטנדרט הוא כלי וולונטרי, אך מייצג הסכמה רחבה של שורה ארוכה של בעלי מקצוע המשתתפים בתהליך מתן הטיפול הכימי. המחברים מציעים שהצוות ביחידות האונקולוגיות השונות יעריך את מידת ההתאמה הקיימת בין האופן שבו הם מתנהלים לבין ההצעות המופיעות בסטנדרט. בתחומים שבהם נדרש שינוי או שיפור יש לקבוע תעדוף, ולהקצות זמן ומשאבים ולקבוע מטרות בהתאם. באתר asco.org/safety ובאתר וב- ONS מספקים כלים וסיוע ליחידות המעוניינות באימוץ הסטנדרט. לאחר שהסטנדרט אומץ, מומלץ לבנות הליך המאפשר הערכה תקופתית של העבודה על פי הסטנדרט. רשימת ה- References באתר מדיקל מדיה 28 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

29 עדכונים מן השטח עדכונים מהשטח ד ר איליה קגן RN,PhD מרכז איכות ובטיחות בסיעוד, מרכז רפואי רבין, כללית; ראש היחידה ללימודי המשך, החוג לסיעוד, אוניברסיטת תל אביב מודולה חדשנית בחוג לסיעוד בבית הספר הגבוה לטכנולוגיה: ספרות יפה כפי שהונהג לאחרונה במספר חוגים לרפואה ולמשפט בישראל ובעולם, נפתחה בחוג לסיעוד בבית הספר הגבוה לטכנולוגיה בירושלים מודולה חדשנית, ייחודית ומרתקת, הכוללת עיון חווייתי ביצירות מתחום הספרות היפה. בדומה לסימולציות הטכניות, הקריאה בספרות היפה מפגישה את הסטודנטית עם מגוון רחב של דמויות, אירועים ודילמות ומאפשרת להתנסות במציאות הבדיונית, טרם ההתנסות בשטח. הקורס כולל היכרות עם יצירות ספרות מגוונות שבהן הגיבורים הם החולי הפיזי או הנפשי, הרופא, האחות, הלידה והתינוק, הזקנה והמוות כמו גם דילמות רפואיות מהגטו ומתחום הגנום האנושי שנבחנות דרך הפריזמה של הספרות. מובילי התוכנית מאמינים שהחשיפה ליצירות הספרותיות חשובה לאחות לעתיד, היות ומעבר למיומנויות טכניות, מיומנות נדרשת גם ברבדים העמוקים הנפשיים והרגשיים הכרוכים במפגש הטיפולי. הספרות היפה על עולמה העשיר מאפשרת ללוות גיבורים בהתלבטויותיהם ובמאבקיהם מהמרחק הבטוח של דפי הספר תוך אינטרוספקציה אל העולם המקצועי ואל האינטראקציה עם מטופלים ועמיתים. מסע זה מעורר הזדהות ולמידה בפרספקטיבה הדרושה לבחינה ולהעצמה של האני כאיש מקצוע וכאדם. פרטים נוספים על החוג תמצאו באתר בית הספר או בטלפון: למידע על התוכנית החדשה ניתן לפנות לציפי הלמן, יוזמת ומרכזת התוכנית, בדוא ל: ע הפסיכיאטר המחוזי לבקרה, לשכת הבריאות המחוזית, משרד הבריאות, ירושלים. מודל איכות ומצוינות בסיעוד במרכז רפואי רבין המודל זכה בפרס מנכ ל משרד הבריאות למצוינות בלוגיסטיקה בשירותי בריאות מדובר בפרויקט רב שנתי למדידה ולשיפור איכות העשייה הסיעודית באמצעות מערכת מידע ממוחשבת במרכז רפואי רבין (בתיה ח בילינסון והשרון). התהליך החל ב והתפתח בשני מסלולים: הגדרת מדדי ליבה לאיכות בסיעוד, ופיתוח יישום ממוחשב לביצוע מבדקי איכות. המודל מקיף שבעה תחומי הערכה: איכות ובטיחות קלינית, חוויית הלקוח, ניהול משאבי אנוש, מניעת זיהומים, ניהול מושכל של משאבים, פעילות אקדמית וחדשנות. האיכות נמדדת בשני אופנים ובעזרת שתי תצורות של סרגל המדדים: א. על ידי צוות המחלקה בעזרת גרסה מקוצרת (מבדק עצמי) ב. על ידי הנהלת הסיעוד בעזרת גרסה מלאה (מבדק חיצוני) המודל עלה לאוויר ביולי כיום הניטור מתבצע ב- 52 מחלקות. עד כה הושלמו 43,400 מבדקים (!). המודל לאיכות ומצוינות במתכונתו הנוכחית הוא מהלך חדשני וראשון מסוגו בבתי חולים בארץ. לפרטים נוספים: ד ר איליה קגן, בדוא < קוראים יקרים, המדור הנוכחי עדכונים מהשטח יסכם באופן תמציתי וממוקד אירועים משמעותיים שחווה מקצוע הסיעוד או נציגיו (האחיות בשדה הקליני/חינוכי/המחקרי או הניהולי), שהתרחשו במהלך כחצי השנה האחרונה. המדור הוא, למעשה, במה לדיווח על אירועים והתרחשויות מעניינות בסיעוד בישראל. במה זו פתוחה לכם, ציבור הקוראים, לעדכן את עמיתינו בכל רחבי הארץ על נושאים חשובים והתפתחויות מעניינות. מערכת כתב העת עדכונים קליניים לאחים ואחיות מזמינה אתכם לשלוח כתבות מהשטח המציגות סיפורים קצרים על הצלחות טיפוליות או טיפולים חדשניים שבהן היו מעורבות אחיות, תיאור אירועים מעניינים מתחום המחקר, החינוך והאקדמיה, כגון: סיכומי כנסים, פרויקטים ומחקרים, וכל דבר מעניין אחר שלדעתכם ראוי לתפוצה רחבה. קריטריונים לכתבות: הינכם מוזמנים לשלוח קטעים עד 70 מילים (8-5 משפטים) לעורך המדור, באמצעות דואר בסוף הכתבה יש להוסיף פרטים של הגורם שאליו ניתן לפנות לקבלת מידע נוסף בנוגע לידיעה ששלחתם ואת הגדרת תפקידו. תשלחו כתבות, תשווקו את העשייה שלכם ותביעו דעה! בגיליון הנוכחי מובאות שלוש כתבות מעניינות המדווחות על מודל מצוינות ואיכות במרכז רפואי רבין, על מודולה של ספרות יפה בחוג לסיעוד בביה ס הגבוה לטכנולוגיה ועל אירוע הקמה של פורום ארצי של אחיות אחראיות במחלקות פנימיות. 29 Israeli Nursing Updates No. 1 June

30 עדכונים מן השטח פורום אחיות אחראיות פנימיות - יריית הפתיחה של עמותת אחיות פנימיות האחות העובדת במחלקה הפנימית נמצאת במרכזה של עשייה קלינית מורכבת ומגוונת. שינויים פרופסיונליים המתרחשים בתפקידה ומחסור קשה בכוח אדם מחייבים העצמתה וקידום מעמדה. בעקבות מחקרן של מורדכייב רוזה ופרידמן שושנה שנעשה במרכז הרפואי וולפסון, הוחלט ע י חטיבת הפנימיות בוולפסון ליצור פורום ארצי של אחיות אחראיות מחלקות פנימיות. הפורום ישמש כבמה לדיונים, החלפת דעות ולמידה תוך הפריה הדדית, בנושאים קליניים ואחרים. ההנחה של היוזמות היא שפורום זה אף יתרום לקידום מעמדה המקצועי של האחות העובדת במחלקה הפנימית ולהעצמתה המקצועית. את היוזמה מובילות עליזה עזרן, ראש חטיבת הפנימיות בבי ח וולפסון, עם צוות אחיות אחראיות של המחלקות הפנימיות: מור פריבה, שושי כתיב וענת אבואב. ביוזמתן התכנסו במרכז הרפואי וולפסון, בתאריך כ- 50 אחיות אחראיות מחלקות אשפוז פנימיות (מתוך 70 הקיימות בארץ). הן הגיעו מכל קצוות הארץ למפגש ראשון מסוגו. המפגש כלל את הרצאתה של הגברת מורדכייב רוזה בנושא תוצאות המחקר: הדימוי המקצועי של אחות במחלקה פנימית - הישרדות. בהמשך התקיים דיון פתוח בנושא קידום מעמדה של האחות העובדת במחלקה הפנימית. המפגש הסתיים בישיבה ראשונה של צוות היגוי שנבחר באותו יום. תקוותן של היוזמות היא כי פורום זה יוביל לקידום מעמדה ויוקרתה המקצועית של אחות פנימית בארץ ובעולם, ויהווה יריית הפתיחה להקמתה של עמותת אחיות פנימיות. פרטים נוספים: 2 שושי פרידמן, 1 עליזה עזרן 1 חוקרת במרכז הרפואי ע ש אדית וולפסון, חולון 2 ראש חטיבת המחלקות הפנימיות, המרכז הרפואי ע ש אדית וולפסון, חולון דוא ל: shoship@wolfson.health.gov.il 30 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

31 ינואר 2010 מחשבותיה של אחות אחיות יקרות, במירוץ החיים הבלתי פוסק לרגע בין ים של טרדות, ילדים, גן, ביה ס והחיים בכלל עצרתם אולי רגע לחשוב? בלי להיות רומנטיקנית גדולה, אבל כן, אולי ניזכר ביום שבחרנו להיות אחיות. האם זה קרה כשהיינו ילדות, באיזה סרט בו אחות מסורה מתאהבת בפצוע אנוש? האם משהו אחר מרגש, כמו קשר עמוק המתבסס על זיכרון עבר של חולה קרוב הנוטה למות? ואולי אלה הדמיונות האלו כשהיינו צעירות ממש, החולמות פשוט לעזור לאנשים, לתת, לחייך ולאהוב? אני יודעת שהמילים האלה נשמעות גדולות ומפוצצות, אבל מעבר לשגרה המייגעת הזו של ביה ח, האפרוריות של החיים, העבודה שלעתים לא נותנת מנוח, הלחץ בבית שמשפיע, והזמן השוחק, שמשכיח למה בחרנו להיות אחיות - החולים זקוקים לנו. המילים הללו אינן מתחסדות, אני בדיוק כמותכן מתייגעת ועייפה לעתים. אך בכל זאת, שנייה אחת לעצור. נכון שקל ללגלג ולהמשיך הלאה. ואז מה? נחזור למקום ממורמר, לא קשוב? שם כיף? ככה נעביר את החיים שלנו? קולגות יקרות, באמת זכינו להיות במקום שהוא לא רק עבודה. השעות שאנו מעבירות פה, הן כל כך לא להעביר את הזמן וכל כך לא חסרות משמעות או רק להביא לחם הביתה. בחרנו מקום מיוחד שלא זכו בו אחרים - אנחנו לא בבנק, בדואר, בסופר או בהנהלה סגורה, אנחנו בלב העולם, במגע הכי פשוט והכי ישיר עם אנשים הזקוקים לעזרה ופגיעים עד חוסר אונים. הדרך שנהיה איתם - החיוך, המילה הטובה - ישפיעו עליהם מאוד ועל היכולת שלהם להתמודד עם החולי. אפשר, באמת שאפשר, לבנות מערכות יחסים אחרות גם בינינו, אנשי הצוות, וגם עם החולים - להיות טובות יותר, קשובות יותר, רגישות ונעימות יותר. הלוואי שהדברים האלו שנכתבו באכפתיות ובכאב, יחדרו אל הלב, ויתקיימו הלכה למעשה! ליטל פרץ אחות אונקולוגיה אסותא מרכזים רפואיים 31 Israeli Nursing Updates No. 1 June

32 קול קורא להגשת בקשה למלגה מהעמותה הישראלית למחקר בסיעוד הכנס השנתי 2010 העמותה הישראלית למחקר בסיעוד מטרתה של העמותה הישראלית למחקר בסיעוד היא לעודד ביצוע מחקר בסיעוד. בהתאם לכך, יוענקו שתי מלגות (כל אחת בסכום של ) 3,000 להצעת מחקר בסיעוד. המלגה תוענק בכנס השנתי של האגודה שיתקיים באוקטובר אנו מתכבדות להזמין את חברות העמותה הישראלית למחקר בסיעוד להגיש הצעת מחקר. בקשות ניתן להגיש לוועדת המלגות של העמותה עד לתאריך , בכתובת מייל:.daganef@research.haifa.ac.il הזוכות יציגו את תוצאות מחקרן בכנס השנתי הבא של העמותה, ויתחייבו לכתוב מאמר ממחקרן ל גוף ידע, כתב העת של העמותה הישראלית למחקר בסיעוד. אי עמידה בתנאים הנ ל, יחייבו החזרת כספי המלגה לעמותה. אחיות שאינן חברות העמותה, מוזמנות להירשם לעמותה, לשלם דמי חברות ואז יהיו זכאיות להגיש בקשה למלגה. ניתן לפנות לייעוץ מוקדם לד ר אפרת דגן, דוא ל: daganef@research.haifa.ac.il *המכתב נוסח בלשון נקבה, אך מתייחס לשני המינים. הבקשה תכלול: תקציר מובנה (עד 2 עמודים) הכולל - מטרות המחקר, השערות, רקע תאורטי קצר ורלבנטי, חשיבות המחקר לסיעוד/ מדע, השיטה (סוג המחקר, אוכלוסיית הדגימה, כלי המחקר, תהליך איסוף הנתונים, תהליך ניתוח הנתונים, רשימת ספרות). קורות חיים של מגישת הבקשה. אישור המוסד לביצוע המחקר או אישורים אחרים נדרשים (ועדת הלסינקי וכו ). פירוט תקציב המחקר. נתונים על החוקרת (דף מצורף). רק בקשות שיכילו את כל הנדרש יטופלו. לא יוחזרו עבודות לתיקונים. בקשה לקבלת מלגה מהעמותה הישראלית למחקר בסיעוד נתונים על החוקרת והמחקר שם החוקרת ותוארה האקדמי: כתובת פרטית: מס טלפון: טלפון נייד: פקס: דואר אלקטרוני: מקום עבודה: אם לומדת, היכן: אוניברסיטה מכללה אחר האם המחקר נערך לשם קבלת תואר? כן/לא שותפים נוספים למחקר: האם קיימים מקורות מימון נוספים? כן/לא אם כן, פרט/י את המקורות הערות: חתימה: תאריך: 32 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

33 מדיניות בסיעוד הרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים ד ר אלה קורן RN,PhD מרכזת מאגרי מידע בבחינות ממשלתיות בסיעוד, במינהל הסיעוד, משרד הבריאות על מינהל הסיעוד מינהל הסיעוד הוא גוף מיניסטריאלי שהוקם בשנת 1994 בראשותה של ד ר שושנה ריב א, אחות ראשית ארצית וראש המינהל. המינהל הוא חלק מהנהלת משרד הבריאות ותפקידו התוויית מדיניות בסיעוד המתאימה למגמות הממלכתיות ולמדיניות משרד הבריאות. מטרותיו של מינהל הסיעוד - לשדרג ולקדם עשייה איכותית של אחיות, על בסיס סטנדרטים העונים על צרכים ותמורות במערכת הבריאות. מינהל הסיעוד מופקד על הרגולציה של המקצוע ולפי כך תחומי פעילותו הם: הסמכת אחיות בכל הרמות, קביעת ליבת ההכשרה, התוויית הנחיות מקצועיות המקבעות רמת איכות ופיתוח תפקידים חדשים שלאחיות ערך מוסף בביצועם. במינהל הסיעוד 4 מחלקות: הנחיות מקצועיות, הסמכה, בחינות ופיתוח מקצועי. להלן תיאור קצר של תחומי פעילות המחלקות במינהל הסיעוד: המחלקה להנחיות מקצועיות קביעת ההנחיות המגדירות מסגרת מחייבת לעבודת אחיות בהתאם להתפתחויות המדע והטכנולוגיה. ההנחיות מגדירות רף טיפולי המכוון להשגת תוצאות טיפול איכותי. הרף נקבע בהסכמה רחבה של כל השותפים לרבות ראשי המערכת ומנכ ל משרד הבריאות. ההנחיות המקצועיות מסווגות לשני תחומים: הטיפול והניהול. פיתוח ההנחיות כולל מספר שלבים החל מקביעת התחום וכלה בהפצת ההנחיה באישור המנכ ל. ביצוע בקרות לבחינת יישום ההנחיות המקצועיות. קיום ועדות בדיקה ומשמעת במקרים שבהם נמצאו חריגות מהתנהלות מקצועית ראויה. מחלקת הסמכה (תוכניות לימוד) עדכון תוכניות ההכשרה המכינות את הבוגרים לפרופיל המקצועי הנדרש בכל רמות התפקוד, בהלימה להתפתחות גוף הידע המקצועי וצורכי מערכת הבריאות. הכרה במוסדות הכשרה בסיעוד. רישום בפנקס האחים והאחיות של הבוגרים שעמדו בכל הקריטריונים על פי חוק. המחלקה לפיתוח מקצועי הרחבת גוף הידע המקצועי וקביעת מיומנויות, סמכויות ותחומי אחריות בהלימה לצורכי מערכת הבריאות ובהתאם לדרישות החוק והתקנות. פעילות בתחום זה מקשרת בין המגמות העולמיות של התפתחות גוף הידע המדעי, הניסיון הקליני המצטבר, הגדרה והרחבת גבולות העשייה המקצועית של האחיות. פיתוח מקצועי של עמיתים באמצעות קורסים בין-לאומיים בשיתוף פעולה עם משרד החוץ ו- JHI Jewish Health).(International ביסוס מדיניות באמצעות סקרים ומחקרים, הבודקים סוגיות בוערות בתחום המקצועי. מחלקת בחינות הפקה וקיום של בחינות ממשלתיות להכרה בכל רמות ההכשרה של אחיות בישראל. פיתוח כלי מדידה והערכה תקפים ומהימנים להערכת הכשירות והבטיחות על פי הפרופיל הנדרש, בהתאם למדיניות ובהלימה לצורכי מערכת הבריאות. מטרות, יעדים ודוחות פעילות של מינהל הסיעוד מפורסמים באתר האינטרנט של מינהל הסיעוד נראה באתר מינהל הסיעוד: מדור זה יעסוק בסוגיות של קביעת מדיניות בתחום העשייה המקצועית של אחיות במדינת ישראל ובעולם. הסקירה הראשונה תתייחס להרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים, כאחד התחומים המייצגים את פעילות מינהל הסיעוד בשנת < 33 Israeli Nursing Updates No. 1 June

34 מדיניות בסיעוד: הרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים תקציר עשייתן המקצועית של אחיות מתפתחת ומתקדמת בצעדי ענק. שדרוג בתפקודן המקצועי מחייב הגדרה מחודשת של תחומי הסמכות והאחריות. אחד השינויים במערכת הבריאות שהשפיע על הגדרת גבולות העשייה קשור לרישום מרשמים על ידי האחיות. בעולם קיימת שונות רבה בתחום של רישום מרשמים ע י אחיות והמיילדות. השונות באה לידי ביטוי ברמת העצמאות של האחיות בכתיבת מרשמים לתרופות, בסוגי התרופות שבסמכותן של האחיות לרשום ובקביעת רשימה של מצבים קליניים שבהם ניתנה לאחיות סמכות זו. בהצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (חוק ההסדרים) הומלץ על תיקון פקודת הרוקחים ומתן סמכות לרישום מרשמים לאחיות. סקירה זו תעסוק בשאלות מרכזיות הקשורות לסוגיית הרחבת הסמכויות של האחיות לרישום מרשמים ובתשובות המבוססות על המאמרים בנושא. התפתחות העשייה המקצועית של אחיות עשייתן המקצועית של אחיות התפתחה בצעדי ענק והוכיחה מנהיגות, גמישות ורגישות לשינויים חברתיים, פוליטיים ולצרכים הבריאותיים של האוכלוסייה. האחיות, כקבוצה מקצועית, הטמיעו שינויים רבים שקידמו ושדרגו את עשייתן, כמו כן הפגינו פתיחות ומוכנות להטמיע סטנדרטים, קווים מנחים ופרוטוקולים של עשייה (1). עם כל זאת, שמרו האחיות על המחויבות להיענות לצרכים ייחודיים של המטופלים בצורה איכותית ובטיחותית, תוך רצון לקידום הבריאות של האוכלוסייה. כל אלה מעלים שאלות לגבי מיקומם של השותפים בצוותי בריאות וגבולות העשייה המקצועית שלהם, המגדירים את תחומי הסמכות והאחריות. התפתחותם והתמחותם של עמיתים בצוותי בריאות יחד עם ניסיון להתמודד עם עומסי עבודה עולים גרמו ליצירת אי בהירויות בגבולות העשייה של כל אחד מהמקצועות בתוך הצוות. אחד השינויים במערכת הבריאות שהשפיע על הגדרת גבולות העשייה, קשור לרישום מרשמים. בעשורים אחרונים בארצות שונות מועלה הצורך להעניק לאחיות את הסמכות המקצועית לרישום מרשמים לתרופות (2). סיבות רבות לכך וביניהן: הדרישה להעניק טיפול רפואי לכל, עם ריבוי אוכלוסיות שהטיפול הרפואי אינו נגיש להן, כמו אוכלוסייה במצוקה או אוכלוסייה המתגוררת באזורי פריפריה מחסור ברופאים צמצום משאבים תקציביים (4,3) יישום הפעילות ע י האחיות (5) לאחר קבלת ההחלטה להרחבת הסמכויות של האחיות באנגליה ובארה ב יישומה נבדק במספר פרויקטים ראשוניים (7,6). ממצאי הבדיקה הבהירו את תרומת האחיות לטיפול, ותמכו במתן סמכות זו לאחיות עם המלצה לתוכנית הכשרה ייעודית. בהמשך לכך, הוכשרו בבריטניה אלפי אחיות, וממשלת בריטניה בשנת 2006 קבעה, כי בסמכותן של האחיות לרשום מרשמים במרבית התרופות והמצבים הקליניים (9,8). גם במקומות נוספים בעולם רישום מרשמים הפך לחלק בלתי נפרד מהתפקוד המקצועי של האחיות והמיילדות. בעולם קיימת שונות רבה בתחום של רישום מרשמים ע י אחיות. השונות באה לידי ביטוי ברמת העצמאות של האחיות בכתיבת מרשמים לתרופות, בסוגי התרופות שבסמכותן של האחיות לרשום ובקביעת רשימה של מצבים קליניים שבהם ניתנה לאחיות סמכות זו (9). לאחרונה, גם במדינת ישראל חלה התקדמות במתן סמכות לאחיות בתחום רישום מרשמים. בהצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (חוק ההסדרים) הומלץ על תיקון פקודת הרוקחים בסעיף שבו נקבע כי לא יונפק תכשיר מרשם אלא לפי מרשם חתום בידי רופא... (סעיף 26 (א) לפקודת הרוקחים [נוסח חדש] תשמ א ). על פי ההצעה לתיקון החוק, תכשיר מרשם יונפק גם לפי מרשם חתום בידי אח או אחות מוסמכים, שקיבלו הרשאה אישית לכך ממנכ ל משרד הבריאות, לפי התנאים וההוראות שייקבעו לעניין זה (10). סקירה זו תעסוק בשאלות מרכזיות הקשורות לסוגיית הרחבת הסמכויות של האחיות לרישום מרשמים ובתשובות המבוססות על המאמרים בנושא. באילו מצבים קליניים האחיות מימשו בעולם את הסמכות לרישום מרשמים? בעולם דווח של רישום מרשמים ע י האחיות בתחומים של בריאות הציבור, קידום בריאות, טיפול תומך, ניהול הטיפול במחלות כרוניות בקהילה, עזרה ראשונה בפציעות קלות ובעת החמרת מצבים כרוניים (11,2). האחיות רושמות מרשמים במצבים חריפים וכרוניים של מחלות ילדים, מתבגרים ומבוגרים המאושפזים במחלקות כלליות, בחדרי מיון, ביחידות טיפול נמרץ, בקהילה (19-12). מצבים קליניים שבהם מדווח על הצלחה במימוש הסמכות ע י האחיות הם: איזון כאב אחרי ניתוח מניעת החמרה במחלות לב וריאות איזון סוכרת כמחלה הנלווית למצב חריף על רקע מחלות אחרות איזון תרופתי וטיפול בחולים המטופלים ביחידות דיאליזה איזון תרופתי של חולי נפש בקהילה ובאשפוז טיפול תרופתי במצבים דלקתיים, כגון דלקות בדרכי נשימה ושתן טיפול בפצעים ובזיהומי עור טיפול בחולים מאושפזים במצבים סופניים מתן מרשמים לציוד עזר, כגון: קתטרים, ציוד לסטומה, ציוד חבישה מהם התנאים להרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים? הסמכות לרישום מרשמים מחייבת ידע קליני מקצועי, כמו גם מיומנויות של קבלת החלטות קליניות על בסיס הערכת מצב 34 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

35 החולה ושיתוף פעולה של שותפי התפקיד בצוותי בריאות. לפי כך, מימוש סמכות זו מותנה בהכשרה ייעודית, קיום פרוטוקולים ונהלים מערכתיים, קיום אמצעי ניטור ובקרה מערכתיים. הכשרה ייעודית ראויה: בעולם קיימת שונות רבה בהכשרת אחיות לרישום מרשמים. יש המחייבים השתלמות על-בסיסית בתחום ויש המתנים את הסמכות בהשכלה אקדמית ברמה של תואר שני לפחות. יש המתנים את ההכשרה בהתמחות קלינית מוכרת, ויש המחייבים ותק מקצועי מוגדר כתנאי להכשרה זו (13). התכנים המשותפים לכלל תוכניות ההכשרה הם עקרונות ומיומנויות בבסיס רישום מרשמים. כל ההכשרות כוללת תכנים עיוניים והתנסות קלינית. התכנים העיוניים עוסקים בעקרונות רישום מרשמים, אחריות ומתן דין, עקרונות בפרמקולוגיה קלינית, אנמנזה ומיומנויות של אומדן גופני. ההתנסות הקלינית מתנהלת בהנחיית מומחה קליני והדרכה של עמית בכיר ומיועדת ליישום מעשי של העקרונות התאורטיים. קיימות המלצות ליישום התוכנית באמצעות שיטות הוראה פעילה, כגון: למידה אינטראקטיבית ברשת, OSCE וניהול פורטפוליו (13). פרוטוקולים ונהלים מערכתיים: הפרוטוקולים מציגים כללים, הגדרות ונהלים מוסכמים לביצוע תהליך מוגדר, והנהלים קובעים מסגרת עשייה ברורה הן לאחיות בעלות הסמכות לרישום מרשמים והן לשותפי התפקיד בצוותי בריאות. כמו כן, הנהלים מגדירים את מדיניות ההנהלה ואת תחומי האחריות ומתייחסים: לרשימות התרופות המותרות להנפקה על פי מרשמי אחות; לרשימת תרופות מיוחדות שהנפקתם אפשרית רק על פי מרשם רופא או רופא מומחה; לרשימת מצבים קליניים שבהם מותר לאחות ליזום טיפול תרופתי. בחלק מהמקומות בעולם קיימת רשימת תרופות מוגדרת הכוללת: חיסונים, סוגי אנטיביוטיקה לפי סוגי מחלות, ציוד רפואי ותוספי מזון (20). אמצעי ניטור ובקרה מערכתיים: חובה לבחון אם שינוי בעשייה של האחיות והרחבת הסמכויות שלהן אכן הוביל להשגת המטרות שנקבעו והן: שיפור הנגישות של הטיפול לכלל האוכלוסייה; שמירה על רמה סבירה של איכות ובטיחות בטיפול; שדרוג בעשייה מקצועית ובמעמדן של האחיות; חיסכון כלכלי למערכת. כיום המערכות שבהן הוחלט על הרחבת סמכויותיהן של האחיות לרישום מרשמים, נמצאות בתהליך קבוע של הערכה ובקרה. חשוב לציין שעד כה תהליכי בקרה אלה מספקים ראיות המצדדות במימוש הסמכות של האחיות לרישום מרשמים. מה חושבים המטופלים על הרחבת הסמכויות של האחיות לרישום מרשמים? החולים שקיבלו טיפול מאחיות מומחיות דיווחו על היתרונות הבאים של רישום מרשמים ע י האחיות: חיסכון בזמן נוחות ונגישות גבוהים פיתוח קשר טיפולי טוב קבלת הסבר מובן וממצה על הטיפול החולים ציינו שהאחיות מתבטאות בצורה בהירה וקונקרטית, נמנעות משימוש במושגים לא ברורים, ומוצאות שפה משותפת עם המטופלים ובני משפחותיהם. כמו כן דיווחו החולים על חסרונות של רישום המרשמים ע י האחיות: בלבול בנוגע לגבולות של סמכויות של האחיות - חולים שהתרגלו למענה יעיל של אחיות, הופתעו לגלות שבחלק מהמקרים אין להן סמכות לתת מרשם תרופתי. חשש שהאחות לא תדע כיצד לטפל במצבים רציניים ומורכבים. כיצד הרחבת הסמכויות של האחיות לרישום מרשמים משפיעה על איכות הטיפול? מחקרים רבים הוקדשו לבחינת סוגיה זו, והממצאים מגוונים ביותר. יש לציין שלא נמצאו מחקרים המעידים על פגיעה באיכות הטיפול, על רקע הרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים. חלק מהמחקרים באירופה (25-21,7,5) מראים כי רישום מרשמים ע י האחיות מקדם שביעות רצון של המטופלים, כמו גם יעילות ואיכות של שירותי הבריאות. הדבר נכון במיוחד בחולים כרוניים בקהילה (20,17) ובאזורים שבהם קיים מחסור משמעותי בכוח אדם רפואי, כמו גם במחלקות אשפוז שבהן הרופאים עמוסים (22). חלק מהדיווחים מציינים כי הרחבת סמכות האחיות לרישום מרשמים תרמה הן לשדרוג מקצועי של האחיות והן לשיפור שיתוף פעולה בצוות רב מקצועי (18,14). כיצד הרחבת הסמכות של האחיות לרישום מרשמים משפיעה על העשייה המקצועית של האחיות? מימוש הסמכות לכתיבת המרשמים מאפשר לאחיות למצות את כישוריהן לתשאול והערכה של מצב החולה. אחיות שיישמו את סמכויותיהן לרישום מרשמים דיווחו על תועלת בתחומים הבאים (27,26,20,12,7): חיסכון בזמן המתנה להגעה והחלטה של הרופא, דבר המזרז היענות לפניות החולים המאושפזים, ולכן תורם ליחסים טובים בין האחות למטופליה; פיתוח יחסי אמון עם המטופלים - המטופלים מדווחים על הדרכה יעילה לגבי הטיפול התרופתי ע י האחיות שדואגות לוודא שהובנו כראוי; טיפול מהיר וטוב, המאפשר איזון סימפטומים יעיל; ניצול זמן חולה, רופא ו אחות יעיל; העלאת האוטונומיה המקצועית של האחות; תחושת סיפוק בעקבות התמודדות עם סוגיות חדשות, < המשדרגות את העשייה; 35 Israeli Nursing Updates No. 1 June

36 36 מדיניות בסיעוד: הרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים העלאת המעמד המקצועי של האחות בעיני השותפים לתפקיד ובעיני המטופלים. מהם הגורמים המעכבים של יישום הרחבת סמכויות האחיות לרישום מרשמים? כל שינוי במערכת עלול לעורר התנגדויות. גם יוזמה זו של הרחבת הסמכויות של האחיות לוותה במכשולים ובמחסומים, ביניהם החשש של המטופלים, של שותפי התפקיד במערכת הבריאות ושל האחיות עצמן. חשש של המטופלים: חלק מהמטופלים שנשאלו לגבי דעתם על מתן מרשמים ע י האחיות הביעו אי אמון ביכולתן ובכישוריהן של האחיות בתחום זה. רוב המטופלים לא ידעו כלל על סמכות זו של האחיות (18). לדבריהם אפשר שהאחיות יטפלו בדברים הפשוטים, ובדברים ה רציניים יפנו לרופאים (5). חוסר תמיכה מערכתית: כאשר נבדקה השאלה מדוע האחיות אינן מממשות את סמכותן לרישום מרשמים, נמצאו הסיבות המערכתיות הבאות: היעדר הגדרה מעודכנת של תפקיד האחות שבו מוגדרת הסמכות באופן ברור, ביטויי התנגדות של ההנהלה למימוש הסמכות והיעדר תמיכת עמיתים. כמו כן, דיווחו האחיות שמימשו את סמכותן לרישום מרשמים, כי בניגוד לעשייה מקצועית אחרת חסרה להן מסגרת, כמו פורום עמיתים, שבה יוכלו לחלוק ניסיון וידע, להתייעץ ולהעביר מידע (29,28,18,17,13). התנגדות הרופאים: נסמכה על טיעון כי מתן מרשמים ע י האחיות עלול לסכן את החולים, היות והאחיות חסרות ידע והכנה ראויים לפעילות מקצועית מסוג זה. ארגוני הרופאים באנגליה הדגישו במיוחד את היעדר ההכשרה הגנרית (8) של האחיות בתחום הפרמקולוגיה הקלינית. לדבריהם, חוסר הכשרה בתחום זה עלול להחמיר בעיה קיימת של סיבוכי הטיפול תרופתי, הגורמים לאשפוזים ולעלויות גבוהות גם כאשר המרשמים מופקים רק ע י הרופאים. חלק נוסף מההתנגדויות היו ממניעים פוליטיים ומתחושות של פגיעה בגבולות העשייה של הרופאים, ואף גזילת חלק מפרנסתם (29,4,2). התנגדות האחיות: הטענות כללו כמה סיבות ביניהן - קונפליקט תפקודי והסטת התפיסה המקצועית מהוליסטית לממוקדת במודל ביו-רפואי ומכניסטי (15); לבטים אתיים לגבי מוסריות של מימוש הסמכות ע י האחיות, במיוחד כאשר לא ברורה הסכמתם של חולים, כגון מצבי חירום ומחלות נפש; חוסר ידע והיעדר הכשרה מספקת; אי רצון להעלות את רמת העומס מבלי לקבל על כך גמול כספי נוסף; חשש מתביעות משפטיות והיעדר הגנה משפטית ראויה (30,29,26,18,13,5). מהם הגורמים המקדמים יישום הרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים? צרכים חדשים של מערכת הבריאות בעולם עם מחסור עולה בכוח אדם מקצועי גורמים לניידות תפקידים ושינוי גבולות העשייה של השותפים בצוותי בריאות. עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני תפקודן המקצועי של האחיות מתאפיין בדינמיות ובהשתנות, הן בגלל רגישות לצרכים חדשים במערכת הבריאות והן בשל המחויבות לאיכות הטיפול. רגישות ומחויבות אלה הן חלק מהגורמים המקדמים את המעמד המקצועי של האחיות, ולכן גם מקדמים תהליכים של הרחבת סמכויות (20). מיצוי השאיפה לתפקוד מקצועי איכותי גרמה לפיתוח גוף ידע מקצועי, העברתו והרחבתו בתהליכי הכשרה מקצועית, בחינתו וחיזוקו בתהליכי מחקר. כל אלה הם מקורות עוצמה מקצועית ובסיס ראוי להרחבת סמכויותיהן של האחיות. הניסיון של הרחבת סמכויותיהן של האחיות בבריטניה זכה לתמיכה רבה והתאפיין בליווי מקצועי של הרופאים, עם תהליכי בקרה וחשיפה של צרכים חדשים (8). בהמשך לכך פותחו ושופרו תוכניות הכשרה ייעודיות, כבסיס למימוש סמכויות של האחיות. כיום בבריטניה, קיימות תוכניות הכשרה אחידות, הנחיה של עמיתים בכירים, כלי בקרה וניטור, סטנדרטים מוגדרים ותוצאות מוכחות. בהמשך עוצבו נהלים ומדיניות התומכת במימוש הסמכות ע י האחיות (27). התשובה הישראלית ההתדיינות בסוגיה בישראל דומה לזו שמתרחשת בעולם, הן מבחינת ההתנגדויות והן מבחינת קידום התהליך. למרות הטיעון של הרופאים כי לא ניתן להשוות את המציאות הישראלית למדינות אחרות בעולם, הוחלט לבחון את הרחבת הסמכויות של האחיות על בסיס המלצות של ועדות מקצועיות, ולהשוותן למתרחש במדינות המפותחות. הסיבות שנידונו בישראל להרחבת הסמכויות של האחיות לרישום מרשמים הן (10): שיפור בזמינות ובנגישות של הטיפול ובכך הקלה על חולים כרוניים, ניצול יעיל של כוח אדם במערכת הבריאות, חיסכון תקציבי ועיגון במציאות הקיימת. חוק ההסדרים שנחקק ביולי (31) 2009 תיקן את פקודת הרוקחים (סעיף 26 (א) לפקודת הרוקחים [נוסח חדש] תשמ א ) והעניק לאחיות סמכויות למתן מרשמים לתרופות. בימים אלה הושלם במשרד הבריאות ניסוח הוראות מנכ ל משרד הבריאות ליישום ההנחיות למתן מרשמי המשך ע י האחיות לחולים כרונים. הכוחות המנוגדים כמו בעולם, גם בישראל נשמעים טיעונים מנוגדים לגבי הסוגיה. יש הטוענים (34-32), כי הרחבת הסמכויות של האחיות למתן מרשמים עשויה להבטיח טיפול איכותי, תוך הגדרה חדשה של הגבולות בצוות הרפואי, ובכך להפוך את המערכת ליעילה יותר. לעומת זאת, חלק מהשותפים בצוות הרפואי טוענים כי רישום מרשמים ע י האחיות עלולה לפגוע באיכות הטיפול (37-35). המציאות האחיות במדינת ישראל הן בעלות הסמכויות הבאות בתחום הטיפול התרופתי: החלטה על מתן פטידין ע י מיילדות. איזון רמות סוכר אצל חולי סוכרת בקהילה, על פי פרוטוקול פרטני, ע י אחיות בוגרות קורס על-בסיסי בסוכרת: האיזון

37 באמצעות שינוי מינוני אינסולין וטיפול פומי (בגבולות מוגדרים) והזרקת גלוקגון במצבי היפוגליקמיה להצלת חיים. איזון החולים הפסיכיאטריים בקהילה, על פי פרוטוקול פרטני, ע י אחיות שעברו קורס על-בסיסי בפסיכיאטריה: עצירה או הפחתה של תרופות נוירולפטיות, נוגדי חרדה, מייצבי מצב רוח ונוגדי דיכאון. כמו כן, הוספת תרופות אנטי-פרקינסוניות ותרופות נוגדות חרדה כעזרה ראשונה. איזון סימפטומים של חולים אונקולוגיים הזקוקים לטיפול תומך ע י התחלה, שינוי או הפסקת טיפול במשלשלים, תרופות נגד כאבים ותרופות נגד בחילות והקאות. כמו כן, איזון לחץ דם אצל חולים הסובלים מיתר לחץ דם ע י שינוי במינון תרופתי בטווח מוגדר, טיפול בחולי אסתמה ע י אינהלציות של מרחיבי סימפונות בזמן התקף והתחלת אנטיביוטיקה בהתקף המלווה בכיח מוגלתי, בהתאם לפרוטוקול פרטני - כל זה ע י אחיות בוגרות קורס על-בסיסי ברפואה ראשונית. התחלת טיפול בתרופות.(Over The Counter) OTC סמכות זו ניתנה לאחיות המוסמכות (39,38). ההכשרה הרחבת הסמכות לרישום מרשמים של האחיות מתבססת על הכשרה ייעודית הכוללת תוכנית עיונית וקלינית, שבסיומה בחינת רישום ממשלתית. תנאי קבלה לתוכנית יכללו דרישה של תעודת אחות מוסמכת, השכלה אקדמית וותק מקצועי של חמש שנים לפחות. קולן של אחיות בישראל סוגיית הרחבת הסמכויות של האחיות נמצאת במרכז הדיון המקצועי, ושיקולי איכות ובטיחות הטיפול המוענק נמצאים בראש סדרי העדיפויות. הלבטים לגבי מימוש הסמכויות נוגעים לנטילת האחריות המקצועית, מיצוי היכולות האישיות והתמודדות עם אתגרים הן במסגרת העשייה המקצועית האישית והן במסגרת קביעת גבולות העשייה. יתרונן של האחיות בישראל הוא האפשרות ללמוד מהניסיון העשיר של עמיתותיהן בעולם ולעקוף את המכשולים המתוארים בספרות. יתרון נוסף נגזר מכך שמעמדן המקצועי של האחיות בישראל מעוצב ע י סטנדרטים ברורים לנוכח הליכי הסמכה מבוקרים ואחידים, ליבת תוכנית הלימודים המחייבת תוכני ידע רלוונטיים בפתופיזיולוגיה ופרמקולוגיה, כחלק מליבת התוכנית, זאת בניגוד לעמיתותיהן באירופה וארה ב. האחיות בישראל רואות בהרחבת הסמכות לרישום מרשמים התפתחות חיובית ובעלת השפעה רצויה על כל תחומי העשייה המקצועית ובראש וראשונה הענקת טיפול איכותי וכוללני. עדות לכך בכותרות בעיתון האחות בישראל המעידות על תמיכה בהרחבת הסמכויות של האחיות לרישום מרשמים (40). המלצות לקידום מימוש הסמכות להטמיע את הסמכות בפעילותן המקצועית של האחיות תוך כדי: הכשרה על-בסיסית המתאימה למימוש הסמכות. התוכנית תכלול בן היתר את הנושאים הבאים: פרמקולוגיה קלינית, תשאול החולה, מיומנויות אבחון, ייעוץ והדרכה, מיומנויות של כתיבת מרשמים (26,7). הפניה למקורות מידע זמינים על התרופות (ספרות מקצועית עדכנית, כתבי עת מקצועיים, אתרי מידע הכוללים הנחיות מקצועיות, פרוטוקולים, מידע רלוונטי, פורומים באינטרנט) (7). תמיכה מערכתית. בניית מערך מחקרי הבודק השפעת מימוש הסמכות על איכות הטיפול במצבים מוגדרים בתחומים קליניים ייחודיים. יצירת פורום עמיתים ייחודי לנושא של רישום מרשמים שבו האחיות יוכלו לדווח על הניסיון האישי, להתייעץ, להעביר מידע רלוונטי (20). References 1. Degeling P, Maxwell S, Kennedy J, et al. Medicine, management, and modernization. British Medical Journal 2003;326(7390): Jordan S. Nurse prescribing: Developing the Evaluation Agenda. Nursing Standard 2004;18(29): Blakemore-Brown LC. Re: Absolute Idiocy. British Medical Journal (BMJ) Retrieved /2/2010 from: cgi/eletters/331/7526/ Jones A. Exploring independent nurse prescribing for mental health settings. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2008;15: Brooks N, Otway C, Rashid C, et al. Nurse prescribing: what do patients think? Nursing Standard 2001;15(17): Mayes M. Research: A study of prescribing patterns in the community. Nursing Standard 1996;10(29): While A, Kathryn SM. Benefits and Challenges of Nurse Prescribing. Journal of Advanced Nursing 2004;45(6): Lindsay B, Pfeil M. Nurse Prescribes in the United Kingdom: Creating Competition, Fragmentation and Threats to Effective Patient Care? Harvard Health Policy Review 2006;7(1): Israeli Nursing Updates No. 1 June

38 מדיניות בסיעוד: הרחבת סמכויות של האחיות לרישום מרשמים 9. Sherwood GD, Brown M, Fay V, et al. Defining Nurse Practitioner Scope of Practice: Expanding Primary Care Services. The Internet Journal of Advanced Nursing Practice, Retrieved 2010 at 14/2/2010 from: ijanp/vol1n2/scope.xml לוי, ש. (2009) סעיף 33 להצעת חוק ההסדרים: הנפקת תכשיר מרשם על פי.10 :מרשם חתום בידי אח או אחות. הכנסת, מרכז מחקר ומידע. נדלה ב מ Landridge P. Extended Independent and supplementary prescribing: An Update. Pediatric Nursing 2004;16(3): Jones K. Developping a Prescribing Role for Acute Care Nurses. Nursing Management 2009;16(7): Bray K, Dawson D, Gibson V, et al. British Association of Critical Care Nurses Position Statement on Prescribing in Critical Care. Nursing in Critical Care 2009;14(5): Seager K. Supplementary Prescribing. Bath and North Somerset Primary Care Trust Retrieved at 10/2/2010 from: Ryan C. Is the profession prepared for nursing prescribing in hospital? Nursing Times 2004;100(39): Retrieved at 10/2/2010 from: PPE2004_general.htm 16. Hennell SL, et al. Competency and the use of clinical management plans in rheumatology practice. Nurse Prescribing 2004;2(1): Retrieved at 10/2/2010 from: Journals/PPE2004_supp.htm 17. Snowden AWA. Nurse Prescribing in Mental Health. Nursing Standard 2006;20(29): Nolan P, Haque MS, Badger F, et al. Nurse Prescribing: the Experiences of Psychiatric Nurses in the United States. Nursing Standard 2004;18(26): Stener K, Carey N, Courtney M. How Nurse Prescribing Influence the Role of Nursing. Nurse Prescribe 2010;8(2): Drennan J, Naughton C, Allen D, et al. National Independent Evaluation of the Nurse and Midwife Prescribing Initiative. University College Dublin, Dublin Latter S, Courtnay M. Effectiveness of nurse prescribing: a review of the literature. Journal of Clinical Nursing 2004;13(1): Retrieved at 10/2/2010 from: Journals/PPE2004_supp.htm 22. Lewis-Evan A, Jester R. Nurse prescribers experiences of prescribing. Journal of Clinical Nursing 2004;13(7): Retrieved at 10/2/2010 from: Journals/PPE2004_general.htm 23. Curmberlege B. Politics of Nurse Prescribing. 7th Annual Meeting of the European Forum of National Nursing and Midwifery Associations and WHO Venning P, Durie A, Roland M, et al. Randomised controlled trail comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. British Medical Journal 2000;320: Markstedt E. A case history from Sweden. 7th Annual Meeting of the European Forum of National Nursing and Midwifery Associations and WHO Young D. Nurse Prescribing: an Interpretative Phenomenological Analysis. Primary Health Car 2009;19(7): Latter S, Maben J, Myall M, et al. An evaluation of extended formulary independent nurse prescribing- Executive Summery of Final Report.Policy Research Programme at the Department of Health, University of Southampton Bradley E, Wain P, Nolan P. Putting mental health nurse prescribing into practice. Nurse Prescribing 2008;6(1): Otway C. The Development Needs of Nurse Prescribers. Nursing Standard 2002;16(18): Turner S. Non-medical prescribing in community mental health settings. Mental Health Practice, 2007;11(4):29-32 חוק ההסדרים החלטה מספר 138 של הממשלה מיום ניצול יעיל של כוח.31.אדם במערכת הבריאות גודר, א. מרשם בדוק לכישלון? זמן הרפואה 2009;32: להד, א, קינר, ט, סטיוארט-פרידמן, ב. מתן סמכויות טיפוליות לאחיות ורוקחים, האם.33 זה רצוי ואפשרי? הרפואה 2008;147(12): פרידמן, מ. אני חושש שמעמד הרופאים ימשיך להישחק. זמן הרפואה 2009;32: אבן, ד. (2009) האחיות מקבלות סמכות לתת מרשמים; הרופאים נערכים למאבק. נדלה.35 :ב מ אדטו, ר. חוק לא בריא למערכת בתוך: רפואה בין השורות - רופאים, חברה, תרבות.36 ומה שביניהם, ההסתדרות הרפואית בישראל 2009; בלשר, י. ניסוי בבריאות הציבור. זמן הרפואה 2009;32: חוזר המנהל הכללי מספר - 9/07 פעולות סיעוד - עדכון חוזר 6/07. נדלה ב :מ חוזר המנהל הכללי מספר 43/09 פעולות סיעוד - עדכון חוזר 9/07. נדלה.39 :ב מ mk43_2009.pdf באליק, ח. הסמכות, האחריות וההזדמנות רישום מרשמי תרופה על ידי אחות. האחות.40 בישראל, ספטמבר 2009; עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

39 זיקנה בבריאות ובחולי פרופיל לזיקנה בריאה ד ר דורית רובינשטיין מומחית ומרצה בתחום אתיקה, גריאטריה RN,PhD ופסיכוגריאטריה, המכללה האקדמית, צפת; אחות כללית, בית החולים השיקומי, המרכז הרפואי ע ש ח שיבא, תל השומר אני מאמין התקדמות הרפואה ושיפור טכנולוגיות האבחון והטיפול, גורמים להארכת תוחלת החיים ולעלייה מתמדת בשיעור הזקנים באוכלוסייה. גורמים רבים משפיעים על תוחלת חייהם ותפקודם של הזקנים, כמו גורמים חברתיים, רגשיים, קוגניטיביים, כלכליים, אישיים ועוד. לכן, בשעה שאנו מטפלים באוכלוסיית הזקנים, חשוב לבחון ולטפל לא רק בבריאות הפיזית שלהם אלא גם במצבם הרגשי ובבריאותם הנפשית. תוחלת חיים אינה שוות ערך לאיכות חיים. הן יוכלו להיות שקולות זו לזו אם החברה ומערכת הבריאות, מצד אחד, ישקיעו בפיתוח שירותים מתאימים לצורכי אוכלוסיית הזקנים, ומצד שני, יהיו הזקנים שותפים פעילים בלקיחת אחריות על חייהם ומסוגלים לשמר את מצבם הפיזיולוגי, הבריאותי והתפקודי. מדור זה יעסוק בנושאים שונים הקשורים בשמירה על איכות החיים בזיקנה, בשיטות ובטיפולים חדשניים שמטרתם האטת תהליכי ההזדקנות, מניעה ושליטה בהתקדמות מחלות גיל הזיקנה וכן בשימור ובשיקום של תפקודים בסיסיים, שפגיעה בהם משפיעה על איכות חייהם של הזקנים. מדור זה פונה לכלל האחיות העובדות בטיפול בזקנים ומעודד אותן לשתף את עמיתיהם למקצוע ונוסף על כך גם לתרום מהידע ומהניסיון שרכשו בעשייה הקלינית. תקציר השיפור בטכנולוגיות האבחון והטיפול יחד עם התפתחות מקצועות הבריאות והרפואה משפיעים באופן חיובי על העלייה המתמדת בתוחלת החיים, וכפועל יוצא על גידול אוכלוסיית הזקנים בעולם המערבי. אוכלוסיית הזקנים היא הקבוצה הגדולה ביותר בקרב צרכני שירותי הבריאות. שיתוף הפעולה בין ספקי הטיפול לצרכנים הוא חיוני ביותר. בעולם וגם בארץ רווחת הדעה בקרב ספקי השירותים וקובעי המדיניות בתחום הגריאטריה שהמטפלים והמטופלים צריכים לחלוק באחריות לבריאות. לדעתם, ללא מעורבותם של הזקנים ושיתוף הפעולה שלהם בשמירה על בריאותם, מצד אחד, וללא השתתפות ומעורבות הצוותים בקידום בריאות באיתור מחלות וליקויים הדעה הרווחת כיום בקרב ספקי השירותים וקובעי המדיניות בתחום הגריאטריה היא שהמטפלים והמטופלים צריכים להתחלק באחריות לבריאות בבריאות ובתפקוד, מצד שני, לא ניתן יהיה להבטיח את בריאותם העתידית ואת איכות חייהם של הזקנים. מאמר זה בא לסקור חלק מהגורמים היכולים להשפיע על האצת תהליכי ההזדקנות, על האופן שבו המטפלים והזקנים עצמם יכולים להיות שותפים בזיהויים ולפעול כדי להאט אותם. כמו כן, הוא יסקור כיצד באמצעות שיתוף פעולה וחלוקת אחריות, ניתן יהיה להשפיע באופן חיובי על איכות חייהם והזדקנותם המוצלחת של הזקנים. מבוא גיל הזיקנה מלווה באובדנים שונים: שינויים פיזיולוגיים, ביולוגיים, אישיותיים, חברתיים, פסיכולוגיים וכלכליים. כל אלה המשפיעים על הבריאות של הזקן ועל תפקודו, ונותנים גוון שונה של ביטוי קליני בעת מחלה. תהליך ההזדקנות נובע מהצטברות של תהליכים ושינויים פיזיולוגיים וביולוגיים המופיעים בגוף האדם המזדקן. שינויים מרמת המולקולה, הרמה התאית עד רמת האיבר והמערכת. הם אינם מתרחשים יחד בכל המערכות, ולא מופיעים במידה שווה. מכאן שהזיקנה היא לא תופעה אחת, היא גם לא סינדרום. חלק מהתהליכים הם מזדחלים, חלקם פרוגרסיבי ומתקדם במהירות יחסית. ההידרדרות במצב הבריאות של הזקן והפגיעה בתפקודו עלולים לנבוע מריבוי בשינויים אלה, אך גם בשל גורמי סיכון שונים, ההופכים את הזקנים לחשופים ולפגיעים יותר. עדות לכך היא עלייה בתדירות התחלואה, בחומרת המחלה וביטוי קליני של קבוצת מחלות שונות. ההבדלה בין שינוי הקשור לגיל לבין גורמי הסיכון היא משמעותית בקביעת דרכי ההתערבות. לא ניתן למנוע את השפעתם של השינויים הקשורים לגיל, אך ניתן לזהותם וכך גם את גורמי הסיכון האפשריים. באמצעות איתור מוקדם והתערבות נכונה ניתן להקטין את נזקם של גורמי הסיכון, < ולהשיג תוצאות תפקודיות חיוביות (1). 39 Israeli Nursing Updates No. 1 June

40 זיקנה בבריאות ובחולי: פרופיל לזיקנה בריאה ללא מעורבותם של הזקנים ושיתוף הפעולה שלהם בשמירה על בריאותם, מצד אחד, וללא השתתפות ומעורבות הצוותים בקידום בריאות באיתור מחלות וליקויים בבריאות ובתפקוד, מצד שני, לא ניתן יהיה להבטיח את בריאותם העתידית ואת איכות חייהם של הזקנים תפקוד ותפיסת בריאות הזדקנות האוכלוסייה במשמעותה החיובית מדגישה את הצלחת ההזדקנות ואת העלייה בתוחלת החיים ובאיכות החיים של האנשים הזקנים בארץ ובעולם. בהסתכלנו ובהתייחסנו לאדם הזקן, נמצא לרוב שקיימים יחסי גומלין בין האובדנים שחווה הזקן, לבין מצבו הפיזי והתפקודי. מחקרים מראים שככל שלשינויים אלו תהיה עוצמה חזקה יותר על בריאותו של הזקן, כך תפיסתו את מצבו הבריאותי תהיה לקויה יותר. מכאן שיש לפעול כדי להפחית את השפעתם השלילית על הזקן. כחלק מתפקידם כמקדמי בריאות, אנשי מקצועות הבריאות, המטפלים באוכלוסיית הזקנים, צריכים להיות מודעים לאפשרות הופעתם של אותם שינויים, ולפעול כדי להאט אותם. העיסוק בקידום בריאות בקרב עובדי מקצועות הבריאות הוא שכיח ביותר כאשר דנים באוכלוסיית הזקנים. קידום הבריאות מיוחס לאותו תהליך שמטרתו לשפר את המצב הטוב - הבריא (2). הגברת מודעותם של המטפלים לתהליכים ולאובדנים שחווה הזקן, תכוון אותם כיצד לפעול לקידום בריאותו ואיזו דרך לנקוט כדי לעודד אותו לשתף פעולה. המטרה היא להאט את קצב התקדמותם של השינויים, ולדחות עד כמה שניתן הופעת מחלה. הצלחה במשימה הזאת תאפשר לשמור על תפקוד תקין לאורך זמן ואיכות חיים טובה ללא מחלה. יישום המלצות, כמו עיסוק בפעילות גופנית, תזונה ושתייה נכונות, הגנה על העור, הפחתת מתחים בטכניקות שונות וכן שליטה במשטר הבריאותי הם בין הגורמים שנמצאו כקשורים להאטת השינויים המלווים את תהליך ההזדקנות, ומשפיעים חיובית על הארכת תוחלת החיים. זקנים המיישמים באורח חייהם ובתפיסת העולם שלהם את ההמלצות האלו, יתפסו את עצמם כבריאים, ויחתרו תמיד להשגת בריאות טובה יותר. תפיסת הבריאות קשורה למצב מנטלי ופיזי של הבריאות. מחקרים שונים שבדקו ממה מושפעת תפיסת הבריאות של הזקן, מצאו שגיל, מגדר, השכלה, גורמים חברתיים ומשפחתיים, מקורות תמיכה כלכלית, תכיפות ואיכות אינטראקציות רגשיות הם בין הגורמים שמשפיעים במידה ניכרת על תפיסת הבריאות של הזקן (3). במדינת ישראל הארכת תוחלת החיים באוכלוסייה מביאה לעלייה מתמדת בשיעור הזקנים בגיל 65 ומעלה (4), זאת במקביל לגידול בצרכים בכל תחומי החיים שלהם ושל בני המשפחה המטפלים בהם. תוחלת החיים בגיל הזיקנה נמצאה ארוכה יותר בקרב אותם זקנים המסוגלים לשמר את מצבם הפיזיולוגי (5) ושמבחינה תפקודית יכולים לנהל אורח חיים עצמאי. עצמאות בתפקודי היום-יום מהרמות הגבוהות המתקדמות והאינסטרומנטליות ועד לרמות הנמוכות והבסיסיות ביותר, ללא תלות במשפחה ובחברה, מחזקים את רוחו של הזקן ומאפשרים לו להמשיך להתמודד בצורה מוצלחת עם זקנתו. מחקרים שביקשו לבדוק את הקשר בין גורמים אישיים, אישיותיים, בריאותיים, חברתיים, משפחתיים לבין איכות חיים והזדקנות מוצלחת, מצאו שלמצב המשפחתי, להערכה העצמית של הבריאות, לשביעות הרצון ולתפקוד היום-יומי העצמאי הייתה השפעה רבה על איכות החיים של הפרט. השפעה הייתה גם לגודל הרשת החברתית הפורמלית ולפעילות החברתית שבה היה מעורב (6). שליטה במשטר הטיפולי כמשמרת בריאות בגיל הצעיר השמירה על הבריאות והצלחה בחלק גדול מהמקרים בהתמודדות עם מצבי חולי הם מדד לחוסנם הפיזי והנפשי של הצעירים. הגבולות בין הגוף לבין הנפש מתעצמים ומתבלטים זה מול זה, ולרוב מתארגנים יחדיו כדי להתמודד עם המצב. בזיקנה לעומת זאת, הגבולות לעתים מיטשטשים, והשפעתם זה על זה יכולה להיות גדולה. לא פעם, הגוף יכול לבטא סימפטומים גופניים, כמו כאבים בחזה, עייפות ועוד, את אותה מצוקה רגשית שבה שרוי הזקן. גם להפך, המצוקה הרגשית, הירידה במצב הרוח וחוסר מוטיבציה הם תוצר לוואי של הכאב, הסבל בשל החוליים הפיזיים שבהם לוקה הזקן. המצוקה הרגשית והפיזית משפיעה על הרווחה הפסיכולוגית והפיזיולוגית ועל תפקודו הכללי של הזקן. לכן, בשעה שאנו מטפלים באוכלוסיית הזקנים, חשוב לבחון את כלל ההיבטים הקשורים במצבם הנוכחי ולטפל לא רק בבריאותם הפיזית, אלא גם במצבם הרגשי. מחקרים שבדקו את הגורמים המשפיעים על הרווחה הפסיכולוגית והפיזיולוגית של זקנים, מצאו שמיקוד שליטה פנימי, הוא אחד מהגורמים המשמעותיים. זהו אותו ממד אישיותי, המשקף את התפיסה של היחיד לגבי היכולת שלו לשלוט באמצעות התנהגותו על מאורעות חייו השונים (7). אנשים בעלי מיקוד שליטה פנימי לוקחים אחריות על בריאותם. הם אלו שנוטים לייחס את מצבם הכללי והבריאותי ואת התנהגותם למאמצים שהם משקיעים ולפעולות שהם מבצעים כדי לשמור על בריאותם. זקנים בעלי מיקוד שליטה פנימי מקדישים תשומת לב רבה יותר למעקב ולשמירה על בריאותם. תפיסתם את בריאותם היא חיובית יותר, והם נוטים לקחת עליה אחריות רבה יותר. הם נחשבים כבעלי יכולת הסתגלות טובה יותר למצבי לחץ והתמודדות עם חולי מזקנים בעלי מיקוד שליטה חיצוני (8,7). במחקרים שבחנו את הקשר בין מיקוד שליטה לבין משתנים בריאותיים, אישיים ואישיותיים, נמצא קשר חיובי בין מיקוד שליטה פנימי לרמות גבוהות של ביטחון עצמי. הם היו מרוצים ומסופקים מהחיים בניגוד לאנשים בעלי מיקוד שליטה חיצוני (10,9). קיימת הסכמה בקרב החוקרים והקלינאים שתחושת השליטה ומידת המעורבות של הפרט בשמירה על בריאותו הן חיוניות ביותר. הן מהוות מנבא חשוב ביותר לרווחה הנפשית של הזקן, לבריאותו הפיזית, ליכולתו לטפל בעצמו ולהתמודד עם חוויות לוחצות. תפיסה זאת הניעה מספר גופים 40 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

41 המטפלים בזקנים בישראל, ליזום תוכנית ניסיונית בשם דרכון הבריאות, להגברת מעורבותם הפעילה של הזקנים הגרים בקהילה, ושל רופאי המשפחה המטפלים בהם בשמירה על בריאותם ובהרחבת הידע והמודעות שלהם בנושא. ייחודה של התוכנית היה בכך שהזקן היה מבקר באופן יזום וקבוע אצל רופא המשפחה שלו, לשם מעקב ולא רק בשל בעיית בריאות חריפה. בין שאר הנושאים שהתוכנית נגעה בהם היה ביצוע חיסוני שפעת, בדיקות תקופתיות לראייה ולשמיעה, הערכה תזונתית, הדרכה ועידוד לפעילות גופנית, הדרכה למניעת נפילות ומעקב אחר נפילות. התוכנית לוותה במחקר שנועד לבחון את תרומת התוכנית למעורבותם ולפעילותם של רופאי המשפחה המשתתפים בה ואת תרומתה לזקנים שנחשפו אליה. התמונה שהצטיירה מהמחקר מלמדת כי התוכנית תרמה לשיפור דפוסי השמירה של הזקנים על בריאותם, ותרמה משמעותית לשיפור התנהגות רופאי המשפחה בנושא. בבדיקה בשלב מאוחר יותר, לאחר כשנתיים, נמצא שהטמעה של יעדי התוכנית, הן על ידי הזקנים והן על ידי רופאי המשפחה, הייתה חלקית בלבד (11). פעילות גופנית כאסטרטגית שליטה המשמרת בריאות בשני העשורים האחרונים, יש שוני בתפיסה ובעמדות ביחס להשפעת פעילות גופנית על הבריאות של הפרט. מחקרים שונים הראו שגם זקנים המוגדרים כשבירים ותשושים, עדיין יכולים ליהנות ולהיענות לביצוע פעילות גופנית, המחזקת את כוח השריר, ניידות וטווח הפעולה, כמו גם מחשלת אותם יותר ומשפרת את תפקודם הפיזי (12). פעילות גופנית סדירה היא אחת הטכניקות לניהול בריאות, הדורשת שליטה והתמדה של הזקן. היא חלק מקידום בריאות ושמירה על איכות חיים ועצמאות של הזקן (4). יתרונותיה רבים מחסרונותיה. השלכותיה על איכות החיים, הבריאות התפקוד והתקשורת של הזקן עם אחרים היא רבה. הפעילות הגופנית מועילה לזקן בתחום הפיזיולוגי, הפסיכולוגי והחברתי. מבחינה פיזיולוגית, התמדה בביצוע פעילות גופנית ממתנת את הירידה בתפקוד הפיזיולוגי של מערכת הלב, כלי דם, הנשימה, השרירים, השלד והעור, משפרת את כמות ואת איכות המזון והנוזלים שהזקן צורך, ותורמת לשיפור פעולת המעיים. מבחינה פסיכולוגית, תורמת הפעילות הגופנית לשיפור מצב הרוח, להפחתת לחץ ומתח, לתחושת אושר ומבחינה חברתית תורמת לתחושת השייכות לקבוצה המחזקת את הקשר הבלתי מילולי (13,5,2). כמו כן, ידוע כי הירידה התפקודית אצל הזקן מורכבת ויכולה להיות קשורה בהרבה גורמים, ויכולה לנבוע גם מחוסר בפעילות גופנית. חוקרים שונים הוכיחו בעבודותיהם את הקשר בין תדירות העיסוק בפעילות גופנית לירידה תפקודית. מטרתם הייתה להראות שניתן למנוע או להאט את הירידה התפקודית בקרב זקנים המוגדרים כתשושים (14). פעילות גופנית קבועה מפחיתה את הסיכוי והסיכון להיפגע או לחלות במחלות כרוניות שונות, האופייניות לאוכלוסיית הזקנים כדוגמת: אוסטאופורוזיס, סכנת נפילות, סוכרת, אי ספיקת לב ומחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם, מחלת מפרקים ועוד (15). מאמר זה פורס בפנינו פרופיל לזיקנה בריאה. הוא כולל המלצות שונות המופיעות בספרות המקצועית. אם הזקן יישמן, הן יוכלו לתרום ולעודד אותו להקפיד על המשטר הבריאותי שהומלץ לו. אלו הן פעולות פרקטיות, של עשה. הן אינן דורשות השקעה רבה, לא פיזית ולא כלכלית, אלא שיתוף פעולה של הזקן במטרה לשמר את בריאותו ולשפר את תפקודו ואת איכות חייו (12,4,1). פעילות גופנית 1. חשוב להבין שאף פעם לא מאוחר להתחיל לעסוק בפעילות גופנית. 2. רצוי לבצע פעילות גופנית במאמץ בינוני במשך 30 דקות 5 ימים בשבוע. 3. סך התרגול היומי יכול להיות סיכום של פעילויות שונות שהאדם עושה במהלך היום. 4. הפעילות הגופנית יכולה להיות הליכה, גינון, טאי צאי, או ריקוד. 5. רצוי לבצע 15 דקות עבודה עם תנגודת, כמו הרמת משקולות ועבודות בית, לפחות פעמיים בשבוע. 6. עדיף לבחור בפעילות גופנית המאפשרת מפגש עם אנשים. 7. חשוב לשלב את הפעילות הגופנית כאחת מהנחיות המשטר הטיפולי. אכילה נכונה 1. אכילת מזון בכמויות קטנות לעתים קרובות. 2. אכילה בישיבה עם זמן מספק למשך הארוחה. 3. הימנעות מארוחות כבדות לפני השינה. 4. הקפדה על שתייה של מים במהלך היום מעבר לשתיית קפה ותה. 5. הימנעות משתיית משקאות מסוכרים ומוגזים. 6. הימנעות מפעילות פיזית קשה לאחר האוכל. 7. במצב של תחושת מלאות וצרבת נטילת סותרי חומצה צריכה להיות מבוקרת. מניעת עצירות 1. אכילה של מזון עשיר בתאית, דל שומן, בכמויות קטנות, לעתים קרובות. 2. הקפדה על שתייה מרובה, כולל מיצי פרות. 3. הימנעות עד כמה שניתן מלהתאפק. יש לגשת להתרוקן מצואה בעת הצורך. 4. הימנעות עד כמה שניתן משימוש במשלשלים. שימוש ממושך במשלשלים הופך את מערכת העיכול לעצלנית ופוגע במאזן המלחים בגוף. < 41 Israeli Nursing Updates No. 1 June

42 זיקנה בבריאות ובחולי: פרופיל לזיקנה בריאה 5. אין צורך לכפות פעילות מעיים כל יום. לכל מבוגר בריא יש הרגלי יציאה בטווח הנורמה: משלוש פעמים ביום ועד לשלוש פעמים בשבוע. שמירה על העור 1. לאכול מזון המכיל כמות מספקת של נוזלים וויטמינים A ו- C. 2. לשמור על לחות העור ולשמנו בקרם לפחות פעמיים ביום. 3. להשתמש בקרם לחות מיד לאחר הרחצה כאשר העור לח. 4. לעסות את עור הגוף כמה שניתן. 5. לא להשתמש בתכשירים המכילים אלכוהול המייבש את העור. שמירה על השלד והעצמות 1. פעילות גופנית באופן סדיר, בעיקר פעילות אירובית, כמו הליכה וריצה, לפחות חצי שעה ביום. 2. הפסקת עישון. 3. הגבלה בצריכת אלכוהול וקפה. 4. צריכה של מוצרים המכילים סידן כ- 1,500 מ ג ליום. נוסף על חלב, מוצרים המכילים רמה גבוהה של סידן הם: גבינה, יוגורט, גלידה, טופו, דגים, ברוקולי וירקות ירוקים. 5. חשוב לדעת שתחליפי מזון המכילים סידן אינם מומלצים לאנשים עם תפקוד כלייתי נמוך. מכיוון שסידן עלול לגרום לעצירות, יש להשתמש במזון רב סיבי, לשתות שתייה מרובה ולעסוק בפעילות גופנית כדי למנוע עצירות. הפסקת עישון 1. הפסקת עישון מוקדמת תמנע סיבוכים בעתיד במערכת הנשימה, הלב וכלי הדם. 2. העישון הוא גורם סיכון משמעותי ביותר להזדקנות העור, להתפתחות מחלות ריאות, לב ולחץ דם. 3. חשוב לדעת שאין הבדל משמעותי במידת הנזק בשימוש בסוגים שונים של טבק או בשימוש בטכניקות עישון שונות, כמו: מקטרת, סיגר, סיגריה ולעיסת טבק. 4. חשוב לדעת שהטבק גורם לנזק משמעותי גם בחלל הפה ובשיניים. 5. חשוב להפחית את כמות צריכת הסיגריות גם אם לא ניתן להפסיק לגמרי. 6. ניתן להשתמש במסטיק המכיל ניקוטין או במדבקה המסייעים בתהליך הגמילה, במיוחד לצרכנים כבדים של סיגריות. 7. אם לא מצליחים להפסיק לעשן, רצוי להצטרף לתוכנית תמיכה והדרכה להפסקת עישון. 8. רצוי להשתמש באחת מטכניקות ההרפיה בתהליך הגמילה מעישון. סיכום יש לזכור כי גם לזקן יש הזכות לאיכות חיים טובה ובריאה. למרות הסיכוי והסיכון הקיים עם העלייה בגיל, מוגבלותו של הזקן ותלותו באחרים תלך ותגדל בשל הירידה בתפקוד ו/או ממחלה. כאשר מדובר באובדן תפקוד, יש להתייחס לכל אובדן לחוד. החולי הכרוני, נוסף על אובדנים ביולוגיים, חברתיים, פסיכולוגיים, נותנים אצל כל זקן וזקן גוון שונה של ביטוי קליני בעת מחלה. חשוב שאנשי מקצוע המטפלים בזקנים, בעיקר רופאים ואחיות, יזכרו כי קיימים יחסי גומלין בין האובדנים השונים לבין מצבו הפיזי של הזקן, וכך יוכלו בעת הצורך לתת מענה לשימור איכות חיים טובה וללא מחלה. האחריות להצלחה היא לא רק בידיהם של הקלינאים. יש לעודד ולהעצים את הזקן להיות שותף פעיל בטיפול הבריאותי שלו, ולשאת בחלק מאחריות הטיפול בכל שלביו. אין להשאיר זאת לשליטתם הבלעדית של הרופאים ואנשי מקצוע אחרים. חשוב לספק לזקן תחושה שהוא שווה ערך לאחרים, שהוא רצוי ושיש ביכולתו לתרום, ושתרומתו חשובה לאין ערוך להצלחה. יש גם לאפשר לו לפתח מערכת יחסים משמעותית עם אחרים, תוך יצירת ביטחון ושליטה בחייו, להביאו לתחושת סיפוק ממצבו וממעשיו, ולמנוע עד כמה שניתן תחושה של איבוד שליטה וכוח וכתוצאה מכך הידרדרות במצב ודעיכה. רשימת ה- References באתר מדיקל מדיה 42 עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

43 פרמקולוגיה וטיפול תרופתי שימוש מושכל בתרופות ד ר שגב שני PhD מרצה נלווה, המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב; סמנכ ל רפואה ורגולציה, ניאופרם בע מ אני מאמין תרופות הן אחת מאבני היסוד בטיפול הרפואי. טיפול תרופתי מתאים עשוי להציל חיי אדם או לשפרם באופן משמעותי בזמן שטיפול בלתי מושכל עשוי לגרום לתופעות לוואי, לסבל ואפילו למוות. מסיבה זאת שוק התרופות נתון לרגולציה ולפיקוח מחמירים של רשויות המדינה. ההוצאה הלאומית לתרופות בארצות המערב היא גורם הצומח בקצב מהיר ביותר, ומחירי התרופות גדלים והולכים משנה לשנה. גודל שוק התרופות העולמי מוערך ב- 800 מיליארד דולר ובישראל השוק מוערך ביותר ממיליארד דולר. נתונים אלה מצביעים על כך ששוק התרופות הוא שוק דינמי המגלגל סכומי כסף נכבדים, שבו פועלים שחקנים רבים בעלי אינטרסים מנוגדים. מטרת המדור היא לסקור בפני הקוראים את שוק התרופות, שיטות הפיקוח והרגולציה הקיימות בו וכן לעסוק באספקטים הכלכליים של השוק. הטיפול התרופתי הוא מרכיב חיוני במערכות בריאות מודרניות. כידוע לכל, תרופות עשויות לתרום לשיפור מצבו הבריאותי של החולה, אך בד-בבד עשויות גם לגרום לו לתופעות לוואי מהותיות שלעתים מעיבות על האפקט החיובי שהתרופה מציעה. דוגמה במאמר שפורסם בשנת 1998 נמצא כי טיפול תרופתי הוא גורם המוות הרביעי עד השישי בשכיחותו בקרב חולים המאושפזים בבתי חולים חשובה לכך הוא מאמר שפורסם בשנת 1998 שמצא כי טיפול תרופתי הוא גורם המוות הרביעי עד השישי בשכיחותו בקרב חולים המאושפזים בבתי חולים (1). לפיכך, המשמעות הבסיסית של שימוש מושכל בתרופות היא שכל טיפול תרופתי יינתן לאחר שקילת יחס סיכון-תועלת של הטיפול בהנחה שהתועלת היחסית גוברת על הסיכון היחסי. עם זאת, בעידן המודרני, לא ניתן להתעלם משיקולים כלכליים במערכת הבריאות. כיום ברור לכל כי הגישה, לפיה הרפואה אינה מעורבת בכלכלה וכל עניינה בטיפול בחולה הפרטני, אינה רלבנטית. כמו כל תחום אחר בחיים, גם סקטור הבריאות פועל לפי כללים כלכליים פשוטים המגדירים כי מגוון הרצונות של הצרכנים גדול משמעותית מהיכולת של אותם צרכנים לשלם בעבורם, ולכן אנו נמצאים במערכת של משאבים מוגבלים. גם במערכת הבריאות, קיימות טכנולוגיות רפואיות רבות והן לצרכנים והן לגופים המבטחים אין מספיק כסף לממן את כלל הטיפולים הרפואיים הקיימים. בהתאם, ההגדרה המעודכנת של שימוש מושכל בתרופות כוללת בתוכה גם את האספקט הכלכלי. לפי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, שימוש מושכל בתרופות הוא מצב שבו כל חולה מקבל את התרופה המתאימה לצורכי הבריאות שלו, במנה ובמינון התואמים את צרכיו האישיים, לתקופת זמן מתאימה ובעלות הנמוכה ביותר לחולה ולחברה (2). הגדרה זו נובעת מההבנה כי בעידן של משאבים מוגבלים, הוצאה כספית גדולה על חולה אחד תגרום לכך שלחולים שיבואו אחריו למערכת יהיה פחות כסף זמין לשם הטיפול בהם, ולכן חייבים לתת טיפול רפואי נאות, אך במחיר הנמוך ביותר האפשרי. לפי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, שימוש מושכל בתרופות הוא מצב שבו כל חולה מקבל את התרופה המתאימה לצורכי הבריאות שלו, במנה ובמינון התואמים את צרכיו האישיים, לתקופת זמן מתאימה ובעלות הנמוכה ביותר לחולה ולחברה בפועל, בחלק גדול מהחולים (ואולי אף במרביתם) מתקיים שימוש בלתי מושכל בתרופות - מינונים לא מתאימים, משטרי טיפול לא אופטימליים, כפילות בתרופות, שימוש במספר רב של תרופות בו-זמנית מבלי לבדוק השפעה הדדית של כל אחת מהן, אי התייחסות להתוויות נגד ולתופעות לוואי אפשריות, טעויות בטיפול תרופתי וכו. לפיכך, כל מוסד בריאות המכבד את עצמו, חייב לנקוט פעילות אקטיבית של תוכניות להערכת השימוש המושכל בתרופות. Drug Use Evaluation/) DUE/DUR (Drug Utilization Review הן תוכניות המורכבות מסדרת פעולות שמטרתן להעריך את הבטיחות והיעילות של טיפול תרופתי בפועל אל מול סטנדרטים קבועים מראש (3). < 43 Israeli Nursing Updates No. 1 June

44 פרמקולוגיה וטיפול תרופתי: שימוש מושכל בתרופות חובתו של כל מטפל רפואי לזכור כי אף שתרופות עשויות להציל חיים, הן גם יכולות ליטול חיים, ולכן למרות שכיחות השימוש בהן, אין להתייחס לטיפול תרופתי בקלות דעת, אלא להקפיד ולבדוק את התאמת הטיפול לחולה הפרטני הנתונים מנותחים לקבלת דפוסי השימוש בתרופות בפועל מול הרצויים על פי הסטנדרט, ובהתאם לתוצאות ננקטות פעולות מתקנות (בד כ חינוכיות) לשם שיפור הטיפול התרופתי. יעילות ההתערבות המתקנת נקבעת על ידי ניטור מתמשך. המטרה העיקרית של DUE/DUR היא בראש ובראשונה, שיפור דפוסי מתן מרשמים וחלוקת התרופות ע י הצוות הרפואי כדי לשפר את מצב החולה. מטרה משנית שניתן להשיג רק בחלק מהמקרים היא הקטנת ההוצאות של המוסד הרפואי הנגרמות עקב שימוש מופרז או שלא לצורך בתרופות. פעולות חשובות נוספות לשם קידום שימוש מושכל בתרופות כוללות פעולות חינוכיות ופעילויות להעלאת המודעות לנושא הן בקרב מטפלים רפואיים (ובעיקר רופאים, אחיות ורוקחים) והן בקרב כלל הציבור, לרבות זמינותם של שירותי מידע וייעוץ תרופתי. לסיכום, חובתו של כל מטפל רפואי לזכור כי אף שתרופות עשויות להציל חיים, הן גם יכולות ליטול חיים, ולכן למרות שכיחות השימוש בהן, אין להתייחס לטיפול תרופתי בקלות דעת, אלא להקפיד ולבדוק את התאמת הטיפול לחולה הפרטני. הערה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיו האישיות של המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו. References 1. WHO, Promoting rational use of medicines core components. WHO, Geneva, Dukes MNG (Ed). Drug utilization studies - methods and uses. WHO Regional Publications - European Series 1993;45 3. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279: עדכונים קליניים לאחים ואחיות מס' 1 יוני

45 מניעת זיהומים היגיינת ידיים: צו השעה במניעת העברת זיהומים אחות אפידמיולוגית, המחלקה לחקר שירותי בריאות, המבצע בסקר ארצי בנושא מדדי איכות בפצעי ניתוח ; מלמדת מניעת זיהומים בבית הספר האקדמי לסיעוד מירה בלך RN,MA רקע עקב אכילס של הרפואה המודרנית היא תחלואה מזיהומים נרכשים במוסדות רפואיים. תחלואה זו עומדת בניגוד למטרתם המוצהרת של המוסדות הרפואיים ושל הצוות המטפל, דהיינו: לרפא ולשמור על בריאות החולה. מצד אחד, הרפואה של המאה ה- 21 צועדת אל מעבר לתחומי הריפוי, ועוסקת במניעה של מחלות עוד טרם התרחשותן, ברמות מנע של קידום בריאות ומניעת מחלות, כגון: מתן חיסונים נגד מחלות זיהומיות. מצד שני, כאשר חולה מגיע אל בתי החולים, הוא נמצא בסיכון גבוה לרכישת זיהום נרכש, שהוא לעתים זיהום מחיידק עמיד. המוסדות הרפואיים הם מאגר לחיידקים העמידים לרוב סוגי האנטיביוטיקה, הגורמים לזיהומים חריפים, לסיבוכים קשים ולעתים אף למוות. העלויות של המוסדות הרפואיים בשל התחלואה מזיהומים נרכשים גדולות, ונמדדות בכמות הצריכה של תרופות אנטיביוטיות יקרות ובמשך ימי אשפוז של החולה עם זיהום נרכש (1). הפער שנוצר בין מהירות פיתוח תרופה אנטיביוטית חדשה רחבת טווח לבין יכולת החיידק לפתח עמידות לאנטיביוטיקה הולך וגדל. לא פעם אנחנו עומדים מול היעדר פתרון הולם מול חיידקים רבים שכבר פיתחו עמידויות לתרופות האנטיביוטיות המשוכללות ביותר הנמצאות בידינו (1). תופעת הזיהומים הנרכשים בבתי חולים היא תופעה כלל עולמית ולא ישראלית בלבד. בעשורים האחרונים העמידו את הבעיה בקדמת הבמה של המחקר והטיפול הקליני, תוך גיבוש הנחיות עשייה למניעת העברת זיהומים. לשם כך גם הורחבו תחומי העניין והעיסוק של ארגונים קיימים, כמו ארגון הבריאות העולמי והארגונים העוסקים במניעת זיהומים, כדוגמת: CDC (Central for Disease Control and Prevention) HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) אני מאמין תחום מניעת זיהומים הוא תחום שהתפתח בעקבות עלייה בשיעור הזיהומים הנרכשים בבתי החולים. לצורך זה הוקמה יחידה המתמחה ועוסקת בתחום מניעת זיהומים, בכל בית חולים, ביחידה למחלות זיהומיות. חברי הצוות המרכיבים את היחידה למניעת זיהומים כוללים אחים/ות ורופאים/ות. זוהי קבוצה קטנה וייחודית עם טרמינולוגיה ועשייה שאינן מוכרות עדיין לרוב העוסקים בבריאות. הפעולות שננקטו בנושא עד כה הן: הדרכות, הרצאות, השתלמויות, הנחיות מקצועיות, יצירת נהלים וכתיבה בעיתונות מקצועית, בעיקר ברפואה. עם זאת, החשיפה לכלל העובדים בבית החולים אינה מספקת. חשוב לי מאוד להיעזר במדור מניעת זיהומים לחשיפת ציבור האחים/ות למגוון הנושאים והסוגיות הקשורים במניעת זיהומים, ולמתן דגש לתפקידן הקליני של האחיות בהעלאת המודעות לנושא מניעת הזיהומים ולקידום העשייה בו, כדי שיהיה נחלת כלל העוסקים בבריאות. SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) משנות השמונים של המאה העשרים החלו להיכתב נוהלי עבודה למניעת העברה של זיהומים. נהלים אלה עוסקים בכל טווח הפעילות הקשור בטיפול בחולים: מניעת העברה של זיהומים מחולה לחולה, הפרדה של חולים עם זיהום מהחולים האחרים, תוך דגש על היגיינת ידיים וכו (3,2). ארגון הבריאות העולמי,,WHO הפועל במרץ להקטין את ממדי התופעה, היה מודע לחומרת הבעיה של העברת זיהומים ולהשלכותיה הרבות ובפרט על הטיפול בחולה. אחד הצעדים למניעה של העברת הזיהומים ננקט בעקבות ההבנה שהיגיינת הידיים היא האמצעי העיקרי להפחתת זיהומים. בשנת גובש וכתב WHO טיוטת הנחיות להיגיינת ידיים בכותרת Hands. Clean Hands are Safer הנחיות אלו התמקדו בעיקר בשיפור היגיינת הידיים, הסטנדרטים ושיטות העבודה. בשנת 2009 הוצאו הנחיות אלה כנוהל (4). חשיבות היגיינת הידיים בעשורים האחרונים חלה התפתחות בהבנת תהליך ההעברה של חיידקים הנמצאים על הידיים. ניתן למנוע את העברתם על ידי פעולת היגיינת ידיים אנטיספטית המשמידה את החיידקים הנישאים. פעולת היגיינת הידיים, כוללת רחיצה או חיטוי ידיים. < 45 Israeli Nursing Updates No. 1 June