ודליריום ביחידה לטיפול

Size: px

Start display at page:

Download "ודליריום ביחידה לטיפול"

Melvin Fitzgerald
6 years ago
Views:

1 סיפור מקרה - כאב, אגיטציה ודליריום ביחידה לטיפול נמרץ תרגול פעולות לאבחון וביצוע על ידי הצוות הסיעודי נכתב על פי הגדרות PAD 2013 כתב: לואי סמאר RN,BSN, MPH מרכז תחום הדרכה קלינית יחידת טיפול נמרץ כללי נהרייה

2 תיאור המקרה ג.ר. בן 43, מאושפז במחלקת טיפול נמרץ כללי 22 שעות לאחר נפילה מגובה, סובל מ: שבר באגן ללא תזוזה שבר בפרק ירך שברים בצלעות דו צדדי קונטוזיה ריאתית שברים בחוליות מ L1-L3 למטופל קיבוע צוואר חיצוני המטופל באי שקט סימנים חיוניים נשימות 44 דופק 123 ל"ד- 155/89 המטופל מונשם, עם,ARTERIAL LINE זונדה וקטטר שתן, נקז חזה מימין. מהי הפעולה הראשונה שעל האחות לבצע?

3 מהי התשובה הנכונה? לבקש מרופא תורן להעלות מינון סדציה למטופל. לבקש מרופא לתת טיפול נגד כאבים. (CPOT) או ב- Behavioral pain scale )BPS( מומלץ להשתמש ב Critical pain observational tole ומתן טיפול נגד כאבים בהתאם. כל התשובות נכונות.

4 מהי התשובה הנכונה? הסבר: כל התשובות נכונות רוב החולים בטיפול נמרץ חווים כאב גם במנוחה וגם בטיפול יום יומי. הכאב יכול להתבטא בחרדה, אי שקט ובלבול. קודם מטפלים בכאב ורק אחר כך סדציה. בחולים שאינם מתקשרים מומלץ להשתמש ב- ( BPS Behavioral pain (.Critical pain observational tool )CPOT ) או ב- scale

7 המלצות לאומדן טיפול ומניעה בכאב, אגיטציה ודליריום המלצה לביצוע אומדן כאב באופן שגרתי כסימן חמישי, ואחרי כל מתן של משככי כאבים) אומדנים חוזרים כל 30 דק'( טפלו בכאב תחילה וסדציה לאחר מכן. הקשיבו לדיווח עצמי של המטופל הוא הדיווח המהימן ביותר. השתמשו בכלי אומדן מהימנים לאומדן כאב בחולים שאינם מתקשרים הם ה -.Critical pain observational tool ) CPOT( או Behavioral pain scale (BPS ( כלים אלה יעילים לטיפול במצבי חולי שונים למעט מטופלים עם פגיעה מוחית. זכרו כי סימנים פיזיולוגיים כמו ל.ד וטכיקרדיה נמצאים בקורלציה נמוכה למדידת כאב. ניתן להשתמש בהם כחלק מאומדן כאב, אך לא להסתמך עליהם בלבד. ההמלצה היא לתת משככי כאב ו/או טיפול לא תרופתי נגד כאבים, כהכנה לפני הוצאת צינור תוך ריאתי TUBE( CHEST (ולפני פעולות חודרניות. זכרו מתן אופיאטים בטטרציה דרך הווריד נחשב כקו ראשון לטיפול בכאב. ולאחר מכן יש לשלב תרופות לא אופיאטיות)מפחית שימוש שעודף באופיאטים(. היכנסו למקור לקריאה נוספת

8 המשך תיאור המקרה סימנים חיוניים: נשימות- 12 HR-82 ל"ד- 101/62 שתן 100 מ"ל בשעה האחרונה BPS-2 המטופל מורדם עם: MIDAZOLAM 50mg /50ml, 8ml/hr FENTANYL 1mg/50ml, 5ml/hr מה עכשיו?

9 המשך תיאור המקרה המטופל מורדם בצורה מיטבית, אין צורך לשנות מינון. BENZODIAZEPINES מומלץ שימוש בתרופות שאינן מקבוצת לסדציה, עדיף להחליף את תרופות הסדציה ל PROPOFOL- או.DEXMEDETOMIDINE הפחתת מינון סדציה ומתן בולוסים של DORMICUM בזמנים קצובים. כל התשובות נכונות.

10 מהי התשובה הנכונה? מומלץ שימוש בתרופות שאינן מקבוצת BENZODIAZEPINES לסדציה עדיף להחליף את תרופות הסדציה ל PROPOFOL או DEXMEDETOMIDINE הסבר: עדיף לתת למטופל סדציה במינונים נמוכים/ או להפסיקה. אנו שואפים שהמטופל יבצע פקודות ללא אגיטציה. יש לאמוד רוטינית את הצורך בסדציה, עומק ואיכות הסדציה בכל מטופלי טיפול נמרץ. יש לשקול הפסקת סדציה כל יום. ניידות מוקדמת ופעילות גופנית, אלא אם יש התוויית נגד.

11 אגיטציה וסדציה המטרה: המטופל יבצע פקודות ללא אגיטציה עם סדציה מועטה או ללא סדציה יש לאמוד רוטינית את עומק ואיכות הסדציה בכל מטופלי טיפול נמרץ. יש לשקול הפסקת סדציה כל יום. מומלץ שימוש במדדים אובייקטיביים לבדיקת עומק הסדציה ותפקוד המוח, ה RASS- וה SAS- נחשבים לכלים המהימנים והתקפים ביותר לאמוד עומק ואיכות הסדציה בחולי טיפול נמרץ. השתמש ב EEG- לניטור פעילות פרכוסית במטופלים הנמצאים בסיכון לכך. השתמש בפרוטוקולים מובנים ורשימות LIST( ) CHECK להקל על ניהול הטיפול בסדציה בטיפול נמרץ. בחולים מונשמים: מתן תרופות לשיכוך כאב תחילה לאחר מכן מתן תרופות סדציה. מומלץ שימוש בתרופות שאינן מקבוצת BENZODIAZEPINES לסדציה. עדיף להחליף את תרופות הסדציה ל PROPOFOL- או ל- DEXMEDETOMIDINE. היכנסו למקור לקריאה נוספת

12 המשך תיאור המקרה המטופל נשאר להשגחה בטיפול נמרץ למשך 24 שעות, המטופל נכנס לדליריום לכן לא הועבר למחלקה. למחרת איך ניתן לטפל בדליריום? להנשים בחזרה את המטופל ולהחזיר תרופות הרדמה לעוד יממה לפחות. מתן BENZODIAZEPINES כגון DORMICUM להרגעה. מומלץ לקדם ולאפשר שינה עמוקה ככל האפשר, על ידי שליטה ברמת האור והרעש, ריכוז פעילות טיפולית בשעות הבוקר, והורדת גירויים בלילה ככל האפשר. כל התשובות נכונות.

13 מהי התשובה הנכונה? מומלץ לקדם ולאפשר שינה עמוקה ככל האפשר, על ידי שליטה ברמת האור והרעש, ריכוז פעילות טיפולית בשעות הבוקר, והורדת גירויים בלילה ככל האפשר. הסבר: מחזוריות השינה בחולי טיפול נמרץ חיונית ביותר. דליריום נמצא כקשור לעלייה בתמותה, מאריך את ימי האשפוז ומעלה את עלויות האשפוז והטיפול. מתן תרופות ממשפחת ה - BENZODIAZEPINES תחמיר את הדליריום.

14 דליריום דליריום קשור לעלייה בתמותה, מאריך את ימי האשפוז, גורם לפגיעה קוגנטיבית לאחר שהייה בטיפול נמרץ. צריך לאמוד באופן שגרתי את רמת הדליריום בכל מטופלי טיפול נמרץ. האומדן יבוצע פעם במשמרת ובכל משמרת. ה ICDSC - ו ה- CAM-ICU נחשבים לכלים המהימנים והתקפים ביותר לאמוד דליריום בחולי טיפול נמרץ. ניוד מוקדם למטופל באופן רוטיני, יפחית את משך הדליריום ועשוי למנוע את הארעותו. מומלץ לקדם שינה בקרב חולי טיפול נמרץ, להימנע מגירויים ככל הניתן, לשלוט ברמת האור בחדר, להימנע מצפצופים ומרעש ולאפשר שינה עמוקה וממושכת במשך הלילה)לשמור על מחזוריות יום לילה(. מומלץ להימנע משימוש ב - BENZODIAZEPINES בחולי טיפול נמרץ עם דליריום. שימוש ב- BENZODIAZEPINES נמצא כקשור בהחמרת הדליריום למעט במצבים הקשורים לגמילה מאלכוהול. היכנסו למקור לקריאה נוספת

15 סיכום כאב, אגיטציה ודליריום -,PAD הנם מצבים שכיחים ביותר במטופלי טיפול נמרץ, העלולים להאריך את משך האשפוז ואף לגרום לתמותה. לאחרונה מתחזקת ההעדפה לשמור את המטופלים בסדציה הנמוכה ביותר המאפשרת למטופל לשתף פעולה ללא אגיטציה )אלא אם יש התוויה רפואית להרדמה עמוקה(. חינוך הצוות, העלאת המודעות ושינוי הגישה, עשויים למנוע דליריום ואגיטציה אצל המטופלים, יאפשרו שיתוף פעולה בטיפול הניתן ובכך יקדמו את שיקום המטופל וחזרתו לחיי השגרה.

16 מתוך נייר עמדה של העמותה לקידום סיעוד קרדיאלי וטיפול נמרץ בישראל שלי אשכנזי, ג'ולי בנבנישתי, פרופ' פרידה דקייזר גנץ, מרכז רפואי הדסה "טיפול נמרץ מהווה סביבה מאיימת למטופלים המאושפזים בה. מכשור רב, צינור הנשמה, פרוצדורות חודרניות וכד' גורמים לאי שקט, לכאבים, לחרדה ולחוסר נוחות למטופל. אי נוחות זאת משבשת את מהלך הטיפול ואף יכולה לסכן את חיי המטופל". "היכולת שלנו לנהל את הטיפול בכאב, אגיטציה ודליריום באופן אפקטיבי, מאפשרת לנו לפתח אסטרטגיות טיפול היכולות להוריד עלויות, לשפר תוצאות ולאפשר לחולה להשתתף בטיפול שלו".

17 אתגרים בטיפול נמרץ בשנים האחרונות מתחזקת הגישה למתן עדיפות להרדמת מטופלים מונשמים בטיפול נמרץ בהרדמה קלה ככל הניתן ולהימנע מסדציה עמוקה. לסדציה עמוקה השלכות שליליות רבות הכוללות הארכת ימי האשפוז, העלאת שיעור התמותה, סיבוכים פסיכולוגים ופגיעה קוגנטיבית. סדציה עלולה לגרום לדלדול שרירי נשימה, לפנימוניה ועוד. )2016 al. )Vincent et

18 המקבץ הטיפולי A B C D E F AWAKENING BREATHING COORDINATION DELIRIUM EMPOWERMENT EARLY FAMILY ENGAGEMENT המחקר מראה ששימוש במרכיבי ה ABCDEF- יכול לשפר את הבטיחות והיעילות בטיפול בחולה המונשם בטיפול נמרץ. מתוצאות המחקר: לאחר יישום מקבץ מרכיבי ה ABCDEF- ישנם פחות ימי הנשמה, פחות דליריום אצל המטופלים, שיעור נמוך של הנשמות חוזרות וחזרה מהירה יותר לשגרת היום יום לאחר האשפוז )2014 all..)balas, et

19 מקורות Barr, J., Fraser, G. L., Puntillo, K., Ely, E. W., Gélinas, C., Dasta, J. F.,... & Coursin, D. B. (2013). Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Critical care medicine, 41(1), DOI: /CCM.0b013e b72 Vincent, J. L., Shehabi. Y., Walsh, T. S., Pandharipande, P. P., Ball, J. A., Spronk, P.,.. & Badenes, R. (2016). Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the ecash concept. Intensive care medicine, 42,962. Balas, M. C., Vasilevskis, E. E., Olsen, K. M., Schmid, K. K., Shostrom, V., Cohen, M. Z.,... & Stothert, J. C. (2014). Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility (ABCDE) bundle. Critical care medicine, 42(5), 1024.

Patents Basics. Yehuda Binder. (For copies contact:

Patents Basics. Yehuda Binder. (For copies contact: Patents Basics Yehuda Binder (For copies contact: elissa@openu.ac.il) 1 Intellectual Property Value 2 Intellectual Property Rights Trademarks Copyrights Trade Secrets Patents 3 Trademarks Identify a source