תסמונת נפרוטית תסמונת נפריטית ד"ר אהרון בלוך

Size: px

Start display at page:

Download "תסמונת נפרוטית תסמונת נפריטית ד"ר אהרון בלוך"

Loren Simon
6 years ago
Views:

1 תסמונת נפרוטית תסמונת נפריטית ד"ר אהרון בלוך

2 מבוא יחידת הפעולה של הכליה הינה הנפרון. נזק תוך כלייתי משמעותי יכול לנבוע מפגיעה ב: גלומרולוס מערכת טובולרית אינטרסטיציאלית שקף 2

3 שקף 3

4 כליה-תקינה שקף 4

5 שקף 5

6 מבוא לעתים יש פגיעה ראשונית משולבת לרוב בהמשך המחלה גם פגיעה ממוקדת הופכת לרחבה יותר הפגיעה הגלומרולרית יכולה להיות ממוקדת או כחלק ממחלה סיסטמית הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כליות סופנית שקף 6

7 מילון שבועות ימים פגיעה גלומרולרית: חריפה תת חריפה progressive rapidly חודשים שבועות שנים חודשים כרונית שקף 7

8 מילון פגיעה גלומרולרית: - פחות מ 50% מהגלומרולי Focal יותר מ 50% מהגלומרולי - Diffuse פגיעה גלומרולרית: סגמנטלית מערבת חלק מהגלומרולוסס גלובלית את כל הגלומרולוס שקף 8

9 מילון פגיעה גלומרלרית פרוליפרטיבית: ריבוי תאי דלקת )WBC'( ריבוי תאים כיליתיים מקוריים: תוך קפילריים חוץ קפילריים קופסית על שם באומן Crescent סהרון: אוסף של תאים בקופסית ע"ש באומן מונוציטים cells Parietal epithelial היוצרים מבנה של חצי ירח שקף 9

10 מילון Membranous גלומרולונפריטיס עם מרכיב דומיננטי של התרחבות של ה GBM ושקיעה של משקעים אימוניים Sclerosis עלייה בכמות החומר החוץ תאי עם מבנה והרכב זהים ל GBM ולחומר המזנגיאלי התקין III ו I שקיעה של קולגן מסוג Fibrosis כתוצאה מהגלדה של תהליך דלקתי שקף 10

11 מבוא - המשך The Major Glomerulopathies ניתן לחלק את הנ"ל ל 3: תסמונת נפריטית: גלומרולונפריטיס חריפה גלומרולונפריטיס תת חריפה RPGN גלומרולונפריטיס כרונית תסמונת נפרוטית פגיעות אסמפטומטיות פרוטאינוריה והמטוריה שקף 11

12 מבוא - המשך במספר מקרים יש חפיפה והתבטאות של מרכיבים נפריטיים ונפרוטים באותו חולה ובאותו זמן תסמונת : מספר התבטאויות קליניות ומעבדתיות הנובעות מפתולוגיה בסיסית חלק מהחולים יבטא רק חלק ממרכיבי התסמונת שקף 12

13 תסמונת נפרוטית נובמבר 2004 המרכיב המרכזי : פרוטאנוריה של יותר מ- 3.5 חלבון ל מ"ר ב- 24 שעות באופן מעשי יותר מ שעות בנוסף: היפואלבומינמיה בצקת היפרליפידמיה נטייה לקרישיות יתר )כל הנ"ל הינם משניים לפרוטאנוריה( גר' גר' חלבון בשתן ב- 24 שקף 13

14 תסמונת נפרוטית - פרוטאינוריה אלבומין כמעט ולא עובר פילטרציה גלומרולארית בשל: משקל מולקולרי גבוה מטען שלילי הפרשת חלבון תקינה בשתן: 150 מ"ג ב- 24 שעות. 20% Ig אלבומין 40% Tamm Hors fall 40% שקף 14

15 תסמונת נפרוטית פרוטאינוריה mg ב 24 שעות מיקרואלבומינוריה )כאשר נובע מאלבומין( ב 24 שעות ב 24 שעות < < gr mg פרוטיאנוריה פרוטאנוריה נפרוטית ישנם חולים עם פרוטאנוריה קשה שלא יפתחו את התסמונת ישנם חולים עם פרוטאנוריה אפילו פחותה, שיפתחו את כל התסמונת שקף 15

16 תסמונת נפרוטית - אבחון שתן: קראטינין בשתן 1. מראה urine dipsticks.2 sulfosalycilic acid.3 4. יחס אלבומין או פרוטאין / 5. איסוף שתן ל 24 שעות. :False positive שתן מרוכז. אנטיביוטיקה. חומר ניגוד. שקף 16

17 תסמונת נפרוטית - היפואלבומינמיה באופן כללי ככל שהפרוטאנוריה קשה יותר כך רמות האלבומין בדם יהיו נמוכות יותר אך אלבומין נמוך יהיה : בהעדר קומפנסציה כבדית לייצור מצב קטאבולי סיסטמי שקף 17

18 תסמונת נפרוטית - בצקת ירידה בלחץ אונקוטי יציאת נוזל מכל"ד לאנטרסטציום ירידה בנפח התוך כלי: אנגיוטנסין אלדוסטרון עליה ADH עליה ANP ירידה אצירת נוזלים שקף 18

19 תסמונת נפרוטית - בצקת שקף 19

20 תסמונת נפרוטית - היפרליפידמיה היפרליפידמיה: עליה בייצור כבדי בגלל: ירידה בלחץ אונקוטי ירידה ברמות החלבון בדם עלייה בייצור ליפידים עלייה ב LDL במחלה קשה וממושכת עלייה ב TG ו VLDL שקף 20

21 תסמונת נפרוטית - קרישיות יתר וS איבוד בשתן של אנטיטרומבין III ירידה ברמות ופעילות של חלבון C עלייה בייצור פברינוגן בכבד עלייה באגרגציית טסיות כתוצאה מכך עליה בשכיחות: DVT RVT PE אירוע טרומבוטי עורקי שקף 21

22 תסמונת נפרוטית - שונות חסר וויטמין D רמות טירוקסין נמוכות אנמיה )איבוד טרנספרין( נטייה לזיהומים )איבוד )IgG שקף 22

23 תסמונת נפרוטית מחלות ראשוניות אבחנה מבדלת שקף 23

24 תסמונת נפרוטית מחלות סיסטמיות אבחנה מבדלת שקף 24

25 תסמונת נפרוטית - אבחנה מבדלת שקף 25

26 מחלות כילייתיות ראשוניות Minimal change disease אחראי ל 80% מתסמונת נפרוטית בילדים, 20% במבוגרים. שמות נרדפים : Nil disease Lipoid nephrosis Foot process disease שקף 26

27 מחלות כילייתיות ראשוניות Minimal change disease קליניקה: תסמונת נפרוטית חלבון לרוב אלבומין בלבד ע"ר איבוד המטען השלילי משקע שתן תקין המטוריה מיקרוסקופית 20-30% נדיר: אי ספיקת כליות, יתר לחץ דם שקף 27

28 מחלות כילייתיות ראשוניות Minimal change disease פתולוגיה: מקרוסקופ אור תקין )הפרצלולריות מזאנגיאלית( אימונו פלורסנציה תקינה ( IgM C3 ) מיקרוסקופ אלקטרוני מחיקה של Foot process בתאי האפיתל הויסצראלי שקף 28

29 מחלות כילייתיות ראשוניות Minimal change disease גלומרולוס תקין שקף 29

30 מחלות כילייתיות ראשוניות Minimal change disease מיקרוסקופ אלקטרוני שקף 30

31 מחלות כילייתיות ראשוניות Minimal change disease גורמים: לרוב אדיופטי תרופות - ריפאמפין, NSAIDS גידולים מחלות לימפופרוליפרטיביות זיהומים,HIV מחלות ויראליות בכלל שקף 31

32 מחלות כילייתיות ראשוניות Minimal change disease טיפול: % בילדים. רמסיה טבעית - 90% ילדים. סטרואידים 50% מבוגרים. חזרות או תנגודת לטיפול ציטוטוקסיקה. שקף 32

33 מחלות כילייתיות ראשוניות Focal and segmental glomerulosclerosis סקלרוזיס המופיע בחלק מהגלומרולוס פחות מ 50% מהגלומרולי חולים מקרוסקופ אלקטרוני מחיקה של Foot + process נזקים נוספים אימונופלורסנציה תקינה שקף 33

34 מחלות כילייתיות ראשוניות Focal and segmental glomerulosclerosis שקף 34

35 מחלות כילייתיות ראשוניות Focal and segmental glomerulosclerosis : קליניקה: תסמונת נפרוטית איבוד חלבון בשתן לא סלקטיבי במחלה אדיופטית 1/3 מהחולים יתר לחץ דם משקע שתן חיובי אי ספיקת כליות. שקף 35

36 מחלות כילייתיות ראשוניות Focal and segmental glomerulosclerosis נובמבר 2004 גורמים: ראשוני אדיופטי: חזרה במושתלים תגובה לפלזמה פרזיס בחלק מהחולים משני יתר לחץ דם בקפילרות הגלומרולריות: כליה בודדת מילדות איבוד נפרונים נרכש: יותר מ 50% ניתוח,,Reflux מחלה כרונית כילייתית עודף משקל ניכר שקף 36

37 מחלות כילייתיות ראשוניות Focal and segmental glomerulosclerosis טיפול: רמיסיה ספונטנית נדירה. פרוגנוזה כילייתית גרועה. סטרואידים לזמן ממושך. ציטוטוקסיקה לסטרואידים. 70% תגובה.. 50% תגובה בחולים שהגיבו פרוגנוזה גרועה בחולים עם יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות. שקף 37

38 מחלות כילייתיות ראשוניות Membranous Glomerulopathy הגורם המוביל לתסמונת נפרוטית אדיופטית במבוגר.30-40% בילדים.5% גיל שנה. שקף 38

39 מחלות כילייתיות ראשוניות Membranous Glomerulopathy קליניקה: תסמונת נפרוטית לא סלקטיבית המטוריה מיקרוסקופית 50% % יתר לחץ דם בחולים עם מחלה אדיופטית בירור אימונולוגי שלילי שקף 39

40 מחלות כילייתיות ראשוניות פתולוגיה עיבוי של GBM פרוליברציה תאית ללא סימני דלקת או אימונופלורוסנציה שקיעה גרנולרית של ומרכיבי משלים נוספים בקיר הקפילרות הגלומרולריות IgG,C3 Membranous Glomerulopathy מקרוסקופ אלקטרוני: משקעים אימוניים פאתוגנזה לא ברורה אך מדובר כנראה במחלה אימונית שקף 40

41 מחלות כילייתיות ראשוניות Membranous Glomerulopathy צביעת כסף שקף 41

42 מחלות כילייתיות ראשוניות Membranous Glomerulopathy אימונופלורוסנציה שקף 42

43 מחלות כילייתיות ראשוניות Membranous Glomerulopathy גורמים: אידיופטי ב 60-70% זהומי:,HCV,HBV מלריה, אנדוקרדיטיס אוטואימוני: PBC,GRAVE,MCTD,SLE גידולי: קרצינומה של שד, ריאה, מעי, קיבה, מלנומה תרופות: Captopril, Penicillamine, Nsaids שקף 43

44 מחלות כילייתיות ראשוניות Membranous Glomerulopathy טיפול: רמיסיה ספונטנית 40% חזרות חוזרות 40% התדרדרות ל 20% ESRD סטרואידים - לא מוצלח תוספת ציטוטוקסיקה יתכן שעוזרת שקף 44

45 מחלות סיסטמיות עם השפעה כילייתית סכרת גליקוזוריה קשה ספיגה של גלוקוז ונתרן הפרשת ANP וזודילטציה של עורק אפרנטי עלייה בלחץ תוך גלומרולרי באופן מתמשך נזק משני לכך שקף 45

46 מחלות סיסטמיות עם השפעה כילייתית סכרת תסמונת נפרוטית בחולה סוכרתי: סכרת מעל 5 שנים רטינופטיה סכרתית טיפול: איזון סכרת ויתר לחץ דם מעכבי A.C.E שקף 46

47 Nephrotic Syndrome Diagnosis History Physical examination-tumor, retinopathy Lab - Urinalysis CBS, Biochemistry, PEP/IEP U/S, CXR Autoimmune serology: ANA, C3 Viral serology/antigens Biopsy: Rectal, Kidney שקף 47

48 Nephrotic Syndrome - Therapy Treat underlying disorder Specific therapy based on renal pathology Low sodium, normal protein diet Diuretics ACE inhibitors Statins Consider anticoagulation, vitamin D שקף 48

49 תסמונת נפריטית - מבוא כאמור: חריפה תת חריפה כרונית כמעט תמיד על רקע אימונולוגי. שקף 49

50 תסמונת נפריטית - מאפיינים אי ספיקת כליות חריפה ותת חריפה אוליגוריה < d 400 ml / GFRוספיגת מלח ומים טובולרית: כתוצאה מירידה ב עודף נוזלים + בצקת יתר לחץ דם שתן פרוטאנוריה < /d 3.5 gr המטוריה )לעיתים מקרוסקופית( RBC דיסמורפים WBC גלילים של RBC כתוצאה מנזק לקירות הקפילארות הגלומרולריות. שקף 50

51 תסמונת נפריטית משקע שתן שקף 51

52 שקף 52

53 תסמונת נפריטית - מאפיינים ירידה ב GFR בשל: חסימה של חלל הקפילרות בגלומרולי ע"י תסנין המורכב מתאי דלקת ושגשוג של תאים גלומרולרים מקוריים חוסר איזון בין מרחיבי ומכווצי כלי הדם מקומיים תוך כיליתיים המביא לכיווץ כלי דם שקף 53

54 תסמונת נפריטית - מיון חומרת המחלה: איזה חלק מהגלומרולי ומכל גלומרולוס נגוע: G.N Diffuse proliferative מחלה קשה G.N -Focal proliferative פחות קשה G.N Mesangioproliferative מחלה קלה שקף 54

55 תסמונת נפריטית - מיון קצב התקדמות המחלה: יתכן: תסמונת נפריטית חריפה הינה תגובה לעומס אנטיגני גדול. תסמונת נפריטית תת-חריפה בכמות בינונית. מחלה כרונית עומס אטיגני / קלה עומס אנטיגני קטן אך ממושך. שקף 55

56 תסמונת נפריטית Rapidly Progressive G.N RPGN שם נרדף G.N crescentic התפתחות תסמונת נפריטית באופן איטי יותר, שבועות חודשים בודדים הממצא הקלאסי בפתולוגיה היא המצאות crescents סהרונים תזכורת: סהרון מבני דמוי חצי ירח בקופסית ע"ש באומן המורכב מפרוליפרציה של תאי אפיטל פריאטלי ומונוציטים סהרונים יכולים להופיע גם במחלות כליה אחרות שקף 56

57 תסמונת נפריטית Crecsent שקף 57

58 תסמונת נפריטית סיווג ראשוני תהליך דלקתי הממוקם בכליה בלבד IgA )Nephropathy, MPGN) מחלה סיסטמית הגורמת לנזק גלומרולארי: Post-infectious Gn שניוני SBE SLE Vasculitis Drug-related GN Tumor-related Gn HCV. Cryoglobulinemia שקף 58

59 תסמונת נפריטית סיווג חלוקה היסטופתולוגית / סרולוגית עפ"י אופי שקיעת אימונוגלובולינים בגלומרולי המודגמת באימונופלורוסנציה: שקיעת גרנולארית של אימונוגלובולינים complex GN Immure שקיעה לינארית של אימונוגלובולנים לאורך ה anti GBM disease GBM העדר שקיעה של אימונוגלובולינים Immune GN Pauci - שקף 59

60 תסמונת נפריטית סיווג תסמונת נפריטית חריפה: Immune complex GN 70% Pauci Immune GN 30% Anti GBM 1% RPGN Immune complex GN 45% Pauci immune GN 45% Anti GBM 10% שקף 60

61 תסמונת נפריטית IMMUNE COMPLEX GN יצירת קומפלקסים אימוניים על ידי אנטראקציה בין נוגדנים מהסרקולציה עם אנטיגן אקסטרינזי לכידת קומפלקסים אימוניים שנוצרו מחוץ לכליה לחולים אלו יש בנוסף לממצא באימונופלורוסנציה: רמות משלים נמוכות אנטי GBM שלילי שקף 61

62 תסמונת נפריטית IMMUNE COMPLEX GN גורמים: אדיופטי תגובה לאנטיגן ידוע G.N Post infectious חלק ממחלה סיסטמית היוצרת קומפלפקסים אימוניים: קריוגולבולינמיה, SBE,HSP,SLE שקף 62

63 PAUCI תסמונת נפריטית IMMUNE GN אין שקיעה של קומלפקסים אימוניים. אימונופלורוסנציה תקינה רמות משלים תקינות נובמבר שקף 63 אנטי GBM שלילי :)ANCA(AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibody Wegener's נאגר בציטופלזמה, שכיח ב -canca granulomatosis - panca אחרות 2004 נאגר סביב הגרעין, שכיח בPAN ובמחלות לא ברור עדיין תפקודו של הנ"ל בפעילות המחלה.

64 תסמונת נפריטית PAUCI IMMUNE GN קליניקה: תסמונת נפריטית תת-חריפה פתולוגיה: תהליך דלקתי, פגיעה בכלי דם ונמק משני מקומי, סהרונים אימונופלורוסנציה תקינה שקף 64

65 תסמונת נפריטית GBM אנטי שקיעה של נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגן גלומרולרי אינטרינזי נוגדנים בסירקולציה כנגד מרכיבים בקולגן סוג בGBM בפתולוגיה תהליך דלקתי עם סהרונים IV שקף 65

66 תסמונת נפריטית GBM אנטי קליניקה: 50%-70% מעורבות ריאתית עם דמם תוך אלבאולרי ואז נקראת Good Pasture מעורבות ריאתית: במס' שבועות יותר גברים צעירים שתן המטוריה משקע שתן נפריטי יותר צעירים מעשנים, מקדימה יתר לחץ דם רק ב 20% אנטי GBMחיובי ב- 90% מהחולים שקף 66

67 שקף 67

68 תסמונת נפריטית - גישה קלינית אנמנזה: משך סמפטומים מחלות רקע תרופות מעורבות איברים אחרים זיהומים שקף 68

69 תסמונת נפריטית - גישה קלינית בדיקה פיזיקלית: לחץ דם בצקות מעורבות איברים אחרים אינדיקציות דחופות לדיאליזה שקף 69

70 תסמונת נפריטית - גישה קלינית מעבדה: שמ"ק שתן לאלקטרוליטים תפקודי קרישה ביופסיה סרולוגיה אימונית: ANA C3, C4 ANCA Anti GBM עדות לזיהום בסטרפטוקוקוס קריוגלובולונים שקף 70

71 תסמונת נפריטית - גישה קלינית טיפול: רמיסיה ספונטנית - GN Post Streptococal לרוב סטרואידים I.V ציטוטוקסיקה צקלופוספמיד, אימורן לטווח ארוך איזון לחץ דם שקף 71

פרופ' יעקב פרישברג ירושלים

פרופ' יעקב פרישברג ירושלים על מדידת קראטינין ותפקוד בסרום בילדים כליתי פרופ' יעקב פרישברג המכון לנפרולוגיה של הילד המרכז הרפואי שערי צדק ירושלים הכליתי התפקוד הערכת הוא המדד החד היחיד החשוב הגלומרולרי הסינון קצב ביותר לתפקוד כליתי