Table 1: Level of evidence (LE) Type of evidence. Table 2: Grade of recommendation (GR) Nature of recommendations

Size: px

Start display at page:

Download "Table 1: Level of evidence (LE) Type of evidence. Table 2: Grade of recommendation (GR) Nature of recommendations"

Esther Reed
5 years ago
Views:

5 Table 1: Level of evidence (LE) Level Type of evidence 1a Evidence obtained from meta-analysis of randomized trials 1b Evidence obtained from at least one randomized trial 2a Evidence obtained from one well-designed controlled study without randomization 2b Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasiexperimental study 3 Evidence obtained from well-designed non-experimental studies, such as comparative studies, correlation studies and case reports 4 Evidence obtained from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities Table 2: Grade of recommendation (GR) Grade A B C Nature of recommendations Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trial Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trials Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality 2

6 مقذم وا ؼشول حذ د %3 تذخ و ا ساتى ل ه د ذ. ػي هت ػط تخ ق 65 ػال اػت پغ اص 65 ػالگ تا RCC ش ػال گزؿت %2 ه ضاى تش ص افضا ؾ ه اتذ. هلشف ػ گاس چال داس ا ضذ فاسخ ى ت ظ د ست ى ا ت اص ذ اص ػ اهل خطش تش ص RCC ه تاؿ ذ. ه وتش ي پ گ ش ا ل دس RCC حزف ػ گاس اخت اب اص چال اػت. (B (GR %1 تا %6 ت ه س ا تا تش اد دسد پ ل واچ س لوغ ت د پ ذا ه ؿ ذ هوىي اػت ت واساى تا ػالئن ت واس هتاػتات ه هشاخؼ و ذ و ؿاهل دسد اػتخ ا آد پات ػالئن س اػت. ص اد اص ت ػلت اػتفاد ػ گشاف CT اػىي ه اسد اص ت ه س ول و تط س اتفال وف ه ؿ د س ت فض اػت. RCC دس افشاد خ اى احتوال فشه ا Familial اص خول ت واس ى پل ل ذ سا هطشح ه و ذ. 3

7 ارزیابی ای ايلی تشخیصی ؿشح حال هؼا ف ض ى اص خول اسص ات ا ا ل تخ ل دس RCC ه تاؿذ ش چ ذ و دس ت ؾ اص %55 ه اسد RCC تل ست اتفال تخ ق داد ه ؿ د. تشسػ ا ا آصها گا ؿاهل: (LE:4) CBC, ESR, AKL.P, SGPT, SGOT, Corrected serum Ca, Creatinine, Urinalysis (GR: A) Chest X Ray CT اػىي ؿىن لگي تذ ى و تشاػت تا و تشاػت MRI 1 دس ك ست خ د ا ذ ىاػ ى Chest CT Scan Brain MRI 2 دس ك ست خ د ا ذ ىاػ ى 3 دس ك ست خ د ا ذ ىاػ ى Whole Body Bone Scan 4 دس ك ست خ د ا ذ ىاػ ى 5 ػ ت ل ط ػ ؼت ػى پ ستش ػى پ دس ك ست خ د ا ذ ىاػ ى ت پؼ ػ ص 6 دس ك ست خ د ا ذ ىاػ ى 1- MRI تشا تشسػ ػش ل گشفتاس IVC اص CT اػىي دل ك تش اػت دس ت واساى تا اسػا ول ا آلشط ت هاد حاخة ت خا CT اػىي ه سد اػتفاد لشاس ه گ شد.)LE:3( 2- دس ك ست خ د ػال ن تال ت فغ هتاػتاص س ا CXR هى ن ت هتاػتاص خ د ػال ن س ل ط ه ت فغ هتاػتاص هغض دس ؿشح حال هؼا تال ) LE:3 ( درد استخوانی و یا افزایش آلکالین فسفاتاز سرم )LE:3( در موارد مشکوک به Urothelial carcinoma مانند توده های central 6- در بیماران کاندید Surveillance و یا Ablative Therapy و در بیماران متاستاتیک پیش از شروع درمان سیستمیک ( B )GR: 4

8 The 2009 TNM staging classification system T - P rimary tumour TX Primary tumour cannot be assessed T0 No evidence of primary tumour T1 Tumour < 7 cm in greatest dimension, limited to the kidney T1a Tumour < 4 cm in greatest dimension, limited to the kidney T1b Tumour > 4 cm but < 7 cm in greatest dimension T2 Tumour > 7 cm in greatest dimension, limited to the kidney T2a Tumour > 7 cm but < 10 cm in greatest dimension T2b Tumours > 10 cm limited to the kidney T3 Tumour extends into major veins or perinephric tissues but not into the ipsilateral adrenal gland and not beyond Gerota s fascia T3a Tumour grossly extends into the renal vein or its segmental (muscle-containing) branches or tumour invades perirenal and/or renal sinus (peripelvic) fat but not beyond Gerota s fascia T3b Tumour grossly extends into the vena cava below the diaphragm T3c Tumour grossly extends into vena cava above the diaphragm or invades the wall of the vena cava T4 Tumour invades beyond Gerota s fascia (including contiguous extension into the ipsilateral adrenal gland) N - Regional lymph nodes NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 N1 No regional lymph node metastasis Metastasis in a single regional lymph node N2 Metastasis in more than 1 regional lymph node M - Distant metastasis M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis 5

9 TNM stage grouping Stage I Stage II Stage III Stage IV T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 T4 Any N M0 Any T N2 M0 Any T Any N M1 6

10 دست بىذی Bosniak برای ت د ای کیستیک کلی 5 تشا تشسػ ت د ا و ؼت ه ول دػت ت ذ Bosniak و ؼت ا ول سا ت گش دػت ت ذ ه و ذ ذف اص ا ي دػت ت ذ پ ؾ ت س ؼه تذخ و ه تاؿذ )3.)level Solid دػت I : و ؼت ػاد خ ؽ خ و اػت د اس تا اصن و ػپت م ا ولؼ ف ىاػ ى ا اخضاء ذاسد. دا ؼ ت داخل آى دا ؼ ت آب اػت تا هاد حاخة enhancement پ ذا و و ذ. پ گ ش : ا ي ضا ؼ خ ؽ خ ن تلم ه ؿ د. دػت II : و ؼت خ ؽ خ و اػت و هوىي اػت ػپت ه ا اصو داخل آى د ذ ؿ د هوىي اػت ولؼ ف ىاػ ى ظش ف دس خذاس آى ا دس ػپت ه ا داخل آى د ذ ؿ د. ؼت ذ و هحذ د هخل داس ذ enhance و ؿ ذ. هؼو ال ضا ؼات و چىتشاص 3cm پ گ ش : ا ي ضا ؼ ض خ ؽ خ ن تلم ه ؿ د. enhancement وو دس ػپت ه ا د اس : ا ي و ؼت ا هحت ػپت ه ا ت تش ه تاؿ ذ دػت II F و ؼت د ذ ه ؿ د. ػپت ه ا د اس و ؼت وو ضخ ن اػت و ؼت هوىي اػت هحت ولؼ ف ىاػ ا ذ الس ضخ ن تاؿذ ل ولؼ ف ىاػ ا enhancement ا ي ذاس ذ. وچ ي دس وؼ ت تافت شم enhance ؿذ خ د ذاسد. و ؼت ا ا ي دػت و ؼت ا داخل ول و چىتش اص 3cm ؼت ذ دس ه اسد تضسگتش اص 3 ػا ت هتش اكال enhancement ذاس ذ. ا ي ضا ؼات هحذ د ء هخل داس ذ. پ گ ش : ا ي ت واساى تا ذ Follow Up ؿ ذ تؼذاد ا ذو اص آ ا Malignant ؼت ذ. 7

11 دػت III : ا ي ضا ؼات ت د ا و ؼت ت ات ؼت ذ و ػپت ه ا داخل آى خذاس آى ضخ ن اه ظن enhancement لاتل ا ذاص گ ش دسآى د ذ ه ؿ د. اػت پ گ ش : ت ؾ اص %55 ا ي ضا ؼات تذخ ن ؼت ذ خشاح ت ك ه ؿ د. دػت :IV ا ي ضا ؼات ت د ا و ؼت ه ت ط س اضح تذخ و ؼت ذ و هحت اخضاء تافت شم لاتل enhance ؼت ذ. پ گ ش : ػوذ آ ات ه س تذخ ن ؼت ذ دسهاى خشاح ت ك ه ؿ د. 8

12 فاوت س ا هؤثش تش پیش آگ ی فاوت س آ ات ه ه فاوت س ا ؼت ل ط ه ىش ص دس RCC تا Stage تاالتش گش ذ تاالتش وشا اػت دس ت ه س ا پاپ الس ص ش گش ا clear cell ؿا ؼتش اػت ىش ص ه فاوت س پش گ ػت ه هؼتمل ػالثت تذ دس stage PT1 اػت ( AUA (. گشفتاس Microvascular دس RCC ضؼ ت هات ىش ص داسد ( AUA ) ػوذ ت ه س ا تا وا ػاسو هات ئ ذ دس Stage ػ ؼتو ه تذ اػت ( AUA (. ا پ شفت ظا ش ه ؿ ذ پاػخ آ ا ت دسهاى % ت ه س ا T1 15 گشفتاس ػ ؼتن collecting دس ووتش اص د ذ ه ؿ د ا ذ ذ پ ؾ آگ تذ اػت (.)AUA فاوت س ا ول ى : ا ي فاوت س ا ؿاهل - Patient Performance status ػالئن ل وال ض واؿىؼ - آ و تؼذاد پالوت ا اػت ( EAU ) LE 3 ( ). 9

13 دیگر ت م ر ای کلی chromophobe papillary دسحال و % ت ه س ا ول سا RCC ؿاهل ا اع clear cell تى ل ه د ذ ػا ش ت ه س ا % ه اسد سا تى ل ه د ذ تؼ اس ادس ذ. ا ي ت ه س ا ػثاست ذ اص : Bellini duct carcinoma -1 Sarcomatiod RCC 2 unclassified RCC -3 Multilocular cystic RCC -4 Papillary Adenoma -5 Renal Medullary carcinoma -6 Translocation carcinoma -7 Mucinous tubular and spindle cell carcinoma -8 Carcinoma Associted with end stage renal disease -9 Metanephric tumors -15 Renal epithelial and stromal tumors -11 Oncocytoma

14 Hereditary kidney tumors -13 Mesenchimal tumors -14 Angiomyolipoma -15 ت ك ا : ت خض آ ظ ه ل پ ها ػا ش ت ه س ا سا لثل اص خشاح و ت اى اص RCC افتشاق داد (3.(LE Nephron sparing III دسو ؼت ا Bosniak ت پ تا ذ دسهاى خشاح ا دام ؿ د دسك ست اهىاى (LE3- GR C). ت ك ه ؿ د surgery Option Follow up دس ا ى ػا ت ها و تا ت پؼ تخ ل داد ؿذ اػت ػ اى ه ت تا ذ دس ظش گشفت ؿ د ) C.(LE 3 GR nephron 4 دسآ ظ ه ل پ ها دسهاى دس ت د ا تضسگتش اص ػا ت هتش ػالهتذاس الصم ه ؿ د دسها ا.(GR C ) اسخح ذ partial nephrectomy Selective arterial embolization ؿاهل sparing دس ت ه س ا پ شفت ادس دسهاى ا ى ل ط ه اػتا ذاسد خ د ذاسد. ) C ( LE 4 GR 11

15 درمان بیماری ل کالیس : N.S.S ترشا RCC ل ورال ض partial tumor resection ا Nephron sparing surgery -1 تا د هات خشاح ساد ىال داسد. اها دستؼض ت واساى تا ت ه س ل وال ض تذال ل ص ش N.S.S. ه اػة ؼت. الف سؿذ پ شفت ه ضؼ ت ه س ب- هحل ا ه اػة ت ه س دسول ج- اؿىال لاتل ت خ دس general health ت واس Curative ػثاست اػت اص ساد ىال فشوت ه و چر تر ت اتشا ي دس ؿشا ط ف ق دسهاى Gold standard ك ست open چ ت ه و ذ. ك ست الپاساػى پ ه ا دا م ؿ د ؿرا غ لاترل لثر ل ترشا ت ثر د وا هرل ت واساسائر ساد ىال فشوت ه ؿاهل تشداؿتي ول چشتر اطرشاف ول ر رذد ل فرا اح ر ا آدس رال هر تاؿرذ. آدس الىت ه دس ه اسد و ذ آدس ال دس CT ا MRI طث ؼ اػت ح ي ػول خشاحر تر د را رذ ل دس آدس ال افت و ؿ د ا گشفتاس هؼتم ن هدا ست دس ت ه س ا لطة ف لا ول ر خر د ذاؿرت تاؿرذ ا ذ ىاػ ى ذاسد. ل فاد ىت ه Extended تما دساص هذت سا ت ثر د ور تخرذ ت راتشا ي تر ه ظر س Staging ل فراد ىت ه ه ت ا ذ هحذ د ت اح hilar تاؿذ. دسك ست ػمذ ل فا تضسي دس CT ا لاتل لوغ دس ح ي خشاح تا ذ واى ػمذ ل فا خ ت Staging اطالػات ت تش تشداؿت ؿ د. توام ت واساى تا ػمذ ل فا گشفتاس ا ترا ت ػلت هتاػتاص د س دػت ػ د خ ا ذ داؿت. دسه اسد و ت ه ستش هث ع ت داخل وا ا للة گؼتشؽ پ ذا cardiac ه تاؿذ ه ستال ت ا ي خشاح %15 اػت. وشد تاؿذ اص ت pulmonary by pass 12

16 آهث ل ض ي : ا دام آهث ل ض ي لثل اص فشوت ه ت ه س فا ذ ا ذاسد لر دس ت وراسا ور ه اػرة خشاحر ؼت ذ ا ت ه س شلاتل ػول داس ذ آهث ل ض ي ػالئو هثل دسد ا واچ س سا و تشل ه و ذ. ا ذ ىاػ ا N.S.S. : ا ذ ىاػ ى هطلك آى ول ه فشد اػت. ا ذ ىاػر ى ؼرث آى فرشم اسثر RCC د گش اختالالت ف ىؼ ى ول هماتل اػت. ا ذ ىاػ ى ا تخات آى ت ه سل وال ض دس ول تا ول هماترل ػرالن اػت. ػ اسم ػول N.S.S. ا ذو ت تش اص ساد ىال فشوت ه اػت ل لاتل تحول اػت. ) 1b ( level ف ىؼ ى ول دس دساص هذت تا ػورل N.S.S. ت ترش حفرم هر ؿر د ت ور ي دل رل overall survival دسهما ؼ تا ساد ىال فشوت ه ت تش حفم ه ؿ د. ) 3 ( level ت صی می ش د : دس ك ست ى اص ظش تى ى اهىاى پز ش تا ؿذ دس ت ه س ا ه فرشد ترا 7cm ػورل N.S.S. ا دام ؿ د. ) A.( GR تشداؿتي ا ذن اص Margin ؼح ػالن وشا ت ه س خ ت اخت اب اص ػ د ه ضؼ واف اػت اص ت تشداؿتي ت تش ؼت. (B (GR 2- خشاح ت طش ك الپاساػى پ : خشاح الپاساػى پ اص اتتذا ت واسگ ش تشا RCC ت ػ ر اى ره س ؽ خشاح لاتل لث ل دس توام د ا پز شفت ؿذ اػت تا ذ توام ل ا ي خشاح ا ى ل ط دس آى سػا ت ؿ د ساد ىال فشوت ه ت س ؽ الپاساػى پ ه دس ت واساى تات ه س T2 ت د ا و چىتش و لاتل دسهراى ترا س ؽ N.S.S. ؼت ذ س ؽ standard اػت. هطالؼرات دساص هرذت راى هر د رذ ساد ىرال فشوتر ه تر س ؽ open داسد. الپاساػى پ ه cancer free survival تشاتش تا ساد ىال فشوت ه ت س ؽ ت صی می ش د : دس ت ه س ا T2 اص س ؽ خشاح ساد ىال فشوت ه ت س ؽ الپاساػى پ ه اػتفاد ؿ د. (GR B ) 13

17 : دس دػتاى تا تدشت ت واساى ا تخاب ؿذ Lap.Par.Neph. Laparoscopic Partial Nephrectomy س ؽ خا گض ي لاتل هما ؼ تا Nephron sparing surgery ت س ؽ تاص ه تاؿذ. ا ذ ىاػ ى ا تخات open آى ت ه س و چه پش فشال ول اػت. Ischemic time دس س ؽ الپاساػى پ ه طر ال ترش اص س ؽ اػررت ف ىؼرر ى ول رر دس دساص هررذت تؼررتگ ترر صهرراى ا ؼررىو حرر ي ػوررل داسد. ػرر اسم ػوررل Lap.Par.Neph. ت تش اص س ؽ open اػت ل هطالؼات ا ل اى هر د رذ ترا ح آى هرات س ؽ تراص اػت. ا دام Lap.Par.Neph. دسول ه فشد ه دشت ػ اسم ت تش صهراى ا ؼرىو ه طر ال هر ؿر د د ال ض ه لت ا دائن ت احتوال ص اد ضش س اػت. ت اتشا ي : open partial ت صی می ش د: Lap.Par.Neph. ت ػط خشاحراى ترا تدشتر ا درام ؿر د ت راتشا ي س ؽ Nephrectomy س ؽ اػتا ذاسد اػت. ) C ( GR وچ ي ت ك ه ؿ د دس ت د ا ول ر دس ول ر ه فشد اص س ؽ open اػتفاد ؿ د. ) C ( GR 3- س ؿ ا دسها خا گض ي خشاح : : دست واس تا ت ه سول و چه و Active surveillance ه ؿ د استثاط ت ي پ رشفت surveillance ه ضؼ ت ه س ا فضا ؾ س ؼه هتاػرتاص خر د رذاس د. ت راتشا ي ت ه س را و چره تا رذ Monitor ؿر ذ T1 (. ت وراس ترا RCC دسك ست لض م دسهاى تشا progression آ ا ا دام ؿر د. ( EAU هوىري اػرت وا ذ ذ Active surveillance تا تاخ ش دسهاى ؿ د ا دسهاى د. ا ذ ىاػ ى : AS ت واسا و ا تظاس ػوش تشا آ ا ون اػت ا ت واس ا د گش ش خشاح داس ذ و س ؼره خشاح سا افضا ؾ ه د ذ : دسها را خرا گض ي ترشا دسهراى خشاحر RCC ؿراهل تى ى را percutaneous Approaches Minimally invasive ه تاؿذ و ؿاهل Image guided - percutaneous 14

18 Microwave cryoablation percutaneous Radiofrequency Ablation ( RFA) ( HIFU ) را High intensity focused ultrasound ablation laser ablation ablation ه تاؿذ. ) 2b ( level ف ا ذ احتوال ا ي س ؿ ا ؿاهل وا ؾ ه ست ذ ت دسهاى تل ست ػشپائ اهىراى دسهراى ت وراساى high ( level 2b ) ه تاؿذ. risk ا ذ ىاػ ى ا س ؿ ا ف ق ػثاست ذ اص : 1- ضا ؼات و چه و ستىغ ول و دس ه فشد هؼي تل ست اتفال پ ذا ه ؿ د 2- ت واس و اص ظش ط ت ه هؼتؼذ گؼتشؽ ت ه س ا هتؼذد اػت 3- ت واس تا ت هر س د طشفر 4- ت واستا ول ه فرشد ور دسخطرش اص دػرت دا دى ف ىؼر ى ول ر هتؼا لرة سص وؼر ى خشاحر ت ه ساػرت (level 2) و تشا ذ ىاػ ا س ؿ ا ف ق ػثاست ذاص : 1- دسوؼ و ا تظاس ػوشووتش اص 1 ػال ه س د 2- هتاػتاص ا هتؼذد 3- دسوؼ و تؼلت ا ذاص ا هحل ت ه س احتوال ه فم رت دسهراى ورن اػرت. تطر سول دس ت ه س را ت تشاص 3 cm ا ت ه س ا الغ دس hilum ا ضد ه حالة ا اف ول ت ك ت تى ى ا ablative ور ؿ د و تشا ذ ىاػ ا هطلك ػثاست ذ اص : 1- و اگ ل پات ش لاتل تشگت 2- ضؼ ت تذ طث ها ذ.sepsis : دست ي تى ى ا ablative دس دػتشع RFA Radiofrequency ablation and cryoablation oncological safety تى ى ا ؼت ذ و ت تش ي هطالؼ اص ظش تىاسگ ش ػر اسم cryoablation س آ ا ا دام ؿذ اػت. لثل اص ت واسگ ش س ؿ ا ف ق تا ذ ت پؼ اص ت د ول خ ت تخ ق ا دام ؿ د. دس دس كذ لاتل ت خ اص ت واساى )45 % ) و لشاس اػت RFA ؿ ذ پات ل ط اؿ اخت اػت. 15

19 Cryoablation سا ه ت اى الپاس اػى پ ه ت واس تشد. ت واسگ ش الپاساػى پ ه ه ثشتش اػرت لر ػر اسم ablation ت تش ض داسد. دسهاى تا RFA اص ت تىشاس داسد ػر د ه ضرؼ ترا RFA تر ه رضاى لاترل RFA cryotherapy ت خ ت تش اػت. Cancer specific survival دس ووتش اص س ؽ خشاحر اػت. ت د ا ى ا ي د س ؽ ف ق ت ا س ؿ ا ووتش ت اخو تشا دسهاى ت ه س را و چره ول ر ؼرت ذ. دس cryoablation هما ؼ تا RFA س ؽ دسك ست ى تل ست الپاسػى پ ه سد اػتفاد لشاسگ شد دسهاى هدذد ووتش اص داسد و تشل ه ضؼ ت ه س ت تش دسهما ؼ تا RFA داسد. ) 3 ( level ت صی می ش د دس ت واساى تا ت ه س و چه ول وؼرا ور ه اػرة خشاحر ؼرت ذ وا ذ رذ RFA cryo ؿ ذ. ) A )GR لثل اص دسها ا ف ق تا ذ ت پؼ ا دام ؿ د. ) C GR )ػا ش س ؿ ا دسها ووترش ت اخو فؼال دسهشحل تحم ك ه تاؿ ذ. ) B ( GR : تا و ى هؤثش ت دى چگ دسهاى adjuvant پغ اص فشوت ه هخق ذ Adjuvant therapy -4 اػت ) 1b ( level ت صی : خاسج اص هطالؼات و تشل ؿذ ا ذ ىاػ تشا دسهاى تىو ل پغ اص خشاح خ د ذاسد. ) A (GR 16

20 GR A A مرحلۀ بیماری و ع درمان Nephron sparing surgery (preferred option) or Radical nephrectomy or Active Surveillance (in selected patients) Radical nephrectomy Stage I Stage II, III ت واس تا هتاػتاص ه فشد لاتل تشداؿت ت ه س لاتل خشاح تا هتاػتاص ا هتؼذد فشا ن ث دى اهىاى خشاح ساد ىال فشوت ه تا هتاػتاتىت ه فشوت ه Cytoreductive دس تشخ ه اسد پ ؾ اص دسهاى ػ ؼتو ه ت ك ؿذ اػت )هتي سا تث ذ( دسهاى ػ ؼتو ه )هتي سا تث ذ( Stage IV (NSS) Nephron sparing surgery برای RCC ل کالیس وتایجی مشاب جراحی رادیکال دارد ي درمان استاوذارد در بیماران با ت م ر T1 باشذ ي می در حال حاضر رادیکال وفرکت می ب عى ان درمان gold standard در ایه بیماران در وظر گرفت ومی ش د. اوذیکاس و ای Nephron sparing surgery ا ذ ىاػ ى هطلك ا ذ ىاػ ى ؼث ول ه فشد )آ ات ه ه ا ػولىشد ( ؿشا ط و دس آ ذ تشػولىشد ول اثش ه گزاسد ا فشه ا Familial ت ه س ا ذ ىاػ ى ا تخات ت ه سل وال ض )T1( ول هماتل ػالن 17

21 درمان RCC متاستاتیک ا و تشاپ دس RCC پ شفت ش لاتل سصوت هتاػتات ه: IL-2 حذاوثش پاػخ دسكذ دس ؼت ل ط clear cell سا ا داد ه و ذ پاػخ واهل دس 4 تا 5 دسكذ ه اسد ا داد ه ؿ د. سط ن ا high dose اص low dose هؤثشتش ت د پاػخ ا ط ال ها ذگاس ت خل ف دس افشاد خ اى تا PS خ ب ا داد وشد اػت. ت دل ل ت وؼ ؼ ت ص اد تش ص هشي اؿ اص دسهاى دس 4 دسكذ ه اسد اص ت ICU خ ت تد ض IL-2 تا د ص تاال هحذ د ت دػتشػ ت آى تد ض آى ت ك و ؿ د. ا تشفش ى آلفا: حذاوثش ه ضاى پاػخ دسكذ اػت. اوثش پاػخ ا ؼث ت د ت ذست ت ؾ اص 1 ػال ط ل ه وذ. تشو ة ا تشفش ى تا ػا ش دسها ا ض ت ػ اى خط ا ل دسهاى ت ك و ؿ د. ؿ و دسها دس RCC پ شفت ش لاتل سصوت هتاػتات ه: دس حال حاضش دس ػاب تا پ ا ش sarcomatoid non-clear cell سط ن تشو ث آدس اها ؼ ي gemcitabine تا پاػخ 28 دسكذ لاتل ت ك ه تاؿذ. 18

22 مؾ targeted therapy دس RCC پ شفت ش لاتل سصوت هتاػتات ه: تا و ى داس ا هتؼذد دس ا ي دػت ه سد تشسػ لشاس گشفت اػت و تا افضا ؾ تما ت ه ضاى 4 تا 6 ها وشا ت د اػت. اص خول داس ا ا ي دػت ه اسد ص ش لاتل روش ذ: Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus, Pazopanib, Everolimus وقش جراحی در :Metastatic RCC :Cytoreductive nephrectomy performance status ت واساى ا تخات تا Metastatic clear cell RCC تا خ ب ت ه س ا ل resectable اص Cytoreductive nephrectomy ت وشا دسها ا ػ ؼتو ه )ا و تشاپ ( ػ د تشد ا ذ. Cytoreductive ا تخاب ا ي ت واساى تا ؼت تا دلت ا دام ؿ د. ه اسد ص ش دس ا تخاب ت واساى خ ت nephrectomy ووه و ذ اػت. ت تش اص %75 اهىاى tumor debulking داؿت تاؿذ. 0-1 :(ECOG) performance status ػولىشد للث - س ه اػة ت پؼ لثل اص خشاح )تشخ حا اص هتاػتاص( حاو اص clear cell histology تاؿذ. ذاؿتي هتاػتاص ا ه تش وثذ اػتخ اى ذد ل فا ستش پش ت اى ا هتاػتاص )حت ه فشد( هغض ت ك : ت ه س فشوت ه دست واساى هتاػتات ه تا حال ػو ه خ ب وشا تا هلشف IFN alpha ت ك ه ؿ د. ) A ( GR 19

23 Metastaectomy تشا ت واساى تا Metastatic clear cell RCC تا PS ه اػة تا ت ه س ا ل لاتل تشداؿت limited tumor burden )دس س هغض ا اػتخ اى( لثل ا پغ اص ا و تشاپ )حت تال وا ذ ت ه سال( ا دام Metastatectomy تاػث افضا ؾ disease free survival ؿذ اػت. دسك ست ى ضا ؼ هتاػتا ته ت ط س واهل تشداؿت ؿ د ا و تشاپ م دس ت ث د پ ؾ آگ ول ى ذاسد. ) 2b ( level ت اتشا ي هتاػتاتىت ه مؾ خذ ه ثش دس RCC داسد. ) 3 ( level Palliative Nephrectomy Palliative Nephrectomy خ ت و تشل ػالئن ؿذ ذ ل وال ػ ؼتو ه اؿ اص ت ه س ا ل تىاس ه س د شچ ذ و ا ي ؿىا ات سا ه ت اى تا دسها ا ش خشاح وا ذ ه اسد ص ش و تشل وشد: angio infarction analgesics و تشل دسد ا خ ش ض تا.a b. و تشل دسد و ل ى ) اؿ اص ا ؼذاد ثا ت لخت ( تا اػت ت حالة bisphosphonate, NSAIDS وت شل پشولوؼ خؼتگ تة د گش ػالئن ػ ؼتو ه تا c. 20

24 وقش رادی تراپی در :RCC مؾ XRT دس RCC دس حال حاضش Palliative )دس ه اسد هتاػتات ه ا ػ د ل وال( اػت ػل ش ن ؿ شت تؼ اى ه ت ه س هما م ت اؿؼ دس ه اسد اص ت ساد تشاپ تؼى وا ذ هتاػتاص ا د گش ت ه س ا RCC ساد تشاپ Conventional ا Stereotactic واهال هؤثش اػت. ا ذ ىاػ ى ا ػوذ ساد تشاپ دس RCC پ شفت ػثاست ذ اص: (B (GR هتاػتاص هغض هتاػتاص ػالهتذاس اػتخ ا )دسد ) impending bone fracture cord compression ػ د دسد ان دس تؼتش ول 21

25 پیگیری بیماران پس از درمان ت م ر ل کالیس Postoperative Surveillance after Radical Nephrectomy for Localized Renal Cell Carcinoma PATHOLOGIC TUMOR STAGE HISTORY, EXAMINATION, AND BLOOD TESTS CHEST RADIOGRAPH ABDOMINAL CT SCAN pt1an0m0 Yearly - - pt1b-2bn0m0 Yearly Yearly - pt3-4n0m0 Every 6 mo Every 6 mo for 3 yr, then yearly At 1 yr, then every 2 yr ptxn1m0 Every 6 mo for 3 yr, then yearly Every 4 mo for 2 yr, then every 6 mo Every 6 mo for 1 yr, then yearly 22

26 Postoperative Surveillance after Partial Nephrectomy for Localized Renal Cell Carcinoma PATHOLOGIC TUMOR STAGE HISTORY, EXAMINATION, AND BLOOD TESTS CHEST RADIOGRAPH ABDOMINAL CT SCAN pt1an0m0 Yearly - - pt1b-2bn0m0 Yearly Yearly Every 2 yr pt3-4n0m0 Every 6 mo for 3 yr, then yearly Every 6 mo for 3 yr, then yearly Every 6 mo for 3 yr, then every 2 yr 23

اط ا چگ هؼ ه د ذ ت هؼشف س ىشد خذ ذ دس تاب مؾ اط ا د گش احذ ا صتا دس

اط ا چگ هؼ ه د ذ ت هؼشف س ىشد خذ ذ دس تاب مؾ اط ا د گش احذ ا صتا دس سال سوم- شماره 6- پاییز و زمستان 9 معرفی و نقد اى ا ا ض واژهها چگونه معنی میدهند: مفاهیم واژگانی الگوهای شناختی و ساختار معنی آوؼف سد: ا تاسات دا گا آوؼف سد )009(. ساحل گ ذهىاس اط ا چگ هؼ ه د ذ ت هؼشف