Quién sabía que había tantos médicos en su familia?

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1 Guía de Servicios para Miembros de CHIP de Utah Quién sabía que había tantos médicos en su familia? Utah Guía de Servicios para Miembros de CHIP MolinaHealthcare.com Estás en familia.

2 Contenido NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES... 4 Información de contacto del Departamento de Salud de Utah... 4 Glosario de abreviaciones... 4 Bienvenido... 5 CAMBIOS DE DOMICILIO... 5 MATERIALES DEL MIEMBRO... 5 Manual de CHIP... 5 Tarjeta de identificación de CHIP... 5 Lista de proveedores... 5 SERVICIOS DE TRADUCCIÓN... 6 MATERIALES PARA EL MIEMBRO EN FORMATOS ALTERNATIVOS... 6 MATERIALES EN ESPAÑOL PARA MIEMBROS... 6 DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS... 6 ACCESO A LA ATENCIÓN QUE NECESITA... 7 Qué es un proveedor de atención médica?... 7 Médico/proveedor de atención primaria (PCP)... 8 Remisiones... 8 Cómo obtener cuidado para la vista... 9 CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA RUTINARIA... 9 Programación de una consulta Cuando el médico deja de participar en su plan Acceso directo a atención (Necesidades especiales) Atención fuera del área SERVICIOS CUBIERTOS Nueva tecnología como un beneficio cubierto SERVICIOS NO CUBIERTOS AUTORIZACIÓN PREVIA ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN Enfermeras para administrar su atención Control de enfermedades ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DE LAS HORAS DE CONSULTA La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 1

3 ATENCIÓN MÉDICA URGENTE Y DE EMERGENCIA Qué es la atención médica urgente? Atención de emergencia (llamar al 911) Posestabilización HOSPITALES DEL PLAN SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Atención prenatal y de maternidad Recompensas del embarazo Consultas preventivas para niños Abortos e interrupciones de embarazos MEDICAMENTOS RECETADOS RESPONSABILIDADES Y DERECHOS DEL MIEMBRO Usted tiene derecho a lo siguiente: Tiene la responsabilidad de hacer lo siguiente: TRATAMIENTO IMPARCIAL PAGO DE LOS SERVICIOS Copago/Coseguro CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO CUMPLIENDO EL MÁXIMO DE LOS GASTOS DE SU BOLSILLO APELACIONES Y QUEJAS Qué es una acción? Qué es una apelación? Quién puede presentar una apelación? Cómo presento una apelación? Proceso de apelación Cuánto tiempo tarda el trámite de apelación? Qué es una apelación acelerada? Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión? Qué es una audiencia imparcial estatal? Qué es una queja? Cómo presento una queja? DIRECTIVAS ANTICIPADAS (Testamento vital) La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 2

4 Qué es una directiva anticipada? Cómo consigo una directiva avanzada? Poder notarial Testamento vital Hable con su familia FRAUDE, DESPILFARRO Y ABUSO Para Denuncias Confidenciales PROTEGEMOS SU PRIVACIDAD Llame a nuestra Oficina de privacidad TERMINACIÓN DE SU MEMBRESÍA Cancelación RESUMEN DE COPAGOS DE CHIP FORMULARIO DE GASTOS DE BOLSILLO MÁXIMOS DE CHIP LISTA DE PROVEEDORES La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 3

5 NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Departamento de servicios para miembros (888) entre semana, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Personas con impedimentos auditivos: TTY (800) o Servicios de Administración de Casos Llame al Departamento de Servicios para Miembros: Servicios de recetas médicas (888) Llame al Departamento de Servicios para Miembros: (888) Servicios para la vista Llame a March Vision: (888) Personas con impedimentos auditivos: TTY (877) Servicios dentales Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare Línea Directa de Cumplimiento Normativo de Molina Healthcare Departamento de Apelaciones Llame al plan de servicios dentales en el que se registró. Premier Access: Delta Dental: Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (888) (inglés) (866) (español) Personas con impedimentos auditivos: TTY Personas con impedimentos auditivos: TTY (866) Llame al Departamento de Servicios para Miembros: (888) Información de contacto del Departamento de Salud de Utah Representante del Programa de salud (RPS) (866) entre semana, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Línea directa de Medicaid (801) o (800) entre semana, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Línea sobre riesgos de embarazo (801) (área de Salt Lake City) o (800) Todas las llamadas son gratuitas y confidenciales. Página web de CHIP health.utah.gov/chip Glosario de abreviaciones CHIP Programa de seguro médico para niños DWS Departamento de servicios laborales EOB Explicación de los beneficios HPR Representante del programa de salud PCP Médico/Proveedor de atención primaria PHI Información médica protegida OTC De venta libre La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 4

6 Bienvenido Molina Healthcare of Utah le da la bienvenida. Gracias por elegirnos. CHIP son siglas en inglés que representan el Programa de seguro médico para niños. En este Manual del miembro, se explican sus beneficios. Se indica a quién llamar cuando necesita ayuda. Comuníquese con el Departamento de servicios laborales de Utah para consultar acerca de sus primas o elegibilidad. Los horarios de atención de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. El número es (866) Si tiene preguntas sobre Molina Healthcare y nuestro programa CHIP, puede llamar a nuestro equipo del Departamento de servicios para miembros al número de teléfono gratuito (888) , de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes. Una vez más, gracias por unirse a la familia de miembros y atentos proveedores de Molina Healthcare. Estamos a su disposición. CAMBIOS DE DOMICILIO Es importante que podamos contactarlo. Si usted cambia de nombre, se muda o cambia de número telefónico, llame al Departamento de servicios para miembros al (888) MATERIALES DEL MIEMBRO Manual de CHIP Mantenga su Manual del miembro en un lugar seguro. Contiene una tabla con los copagos. Este manual puede cambiar de vez en cuando. En tal caso, se lo notificaremos por lo menos 30 días por adelantado. Usted tiene el derecho a solicitarnos un nuevo manual en cualquier momento. Tarjeta de identificación de CHIP Le enviaremos su tarjeta de identificación de CHIP dentro de los 21 días de su inscripción. Siempre muestre su tarjeta al médico o en la farmacia. Su tarjeta de identificación de CHIP le indica a su proveedor cómo facturarnos y el número telefónico del Departamento de servicios para miembros. Si pierde la tarjeta, llámenos al (888) Lista de proveedores La lista más actualizada se encuentra en Puede realizar una búsqueda escogiendo masculino o femenino, idioma, que acepta nuevos pacientes y más. Al final de este folleto, se incluye una lista de proveedores. Le enviaremos por correo una nueva copia impresa, si la solicita. Estará disponible en inglés y en español. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 5

7 SERVICIOS DE TRADUCCIÓN Muchas personas no hablan inglés o no se sienten cómodos haciéndolo. Si prefiere hablar en otro idioma que no sea inglés, infórmelo al consultorio de su médico o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros. Molina Healthcare puede ayudarlo a encontrar un médico que hable su idioma o un intérprete que pueda ir con usted al médico. Molina Healthcare ofrece servicios de intérprete sin costo por vía telefónica o en persona para ayudarlo a realizar lo siguiente: Programar una cita. Hablar con su médico o enfermera. Recibir atención médica en caso de emergencia de manera oportuna. Presentar una queja o un reclamo. Recibir servicios de educación para la salud. Obtener asesoramiento del farmacéutico sobre cómo tomar sus medicamentos (fármacos). Informe a su médico o cualquier persona que trabaje en su consultorio si necesita un intérprete. Nota: Si opta por recurrir a un familiar o un amigo, o traer su propio intérprete, los médicos tendrán derecho a solicitar uno de una agencia contratada para asegurarse de que se le dé la información de salud correcta. MATERIALES PARA EL MIEMBRO EN FORMATOS ALTERNATIVOS Puede solicitar que Molina Healthcare le envíe cualquier documentación por escrito en el idioma que usted prefiere. Si tiene una necesidad especial, también puede solicitar materiales en un formato alternativo, como en sistema Braille, letra de molde grande, o grabaciones de audio o video. Para solicitar materiales en el idioma que usted prefiere o en uno de estos formatos, llame al Departamento de servicios para miembros al (888) Si es sordo o tiene dificultades auditivas, marque para comunicarse con el Servicio de retransmisión de telecomunicaciones de Utah. MATERIALES EN ESPAÑOL PARA MIEMBROS Puede pedir este manual, una lista de proveedores y muchos otros formularios y consejos en español. Tenemos este folleto e importante información adicional disponible en español. Llame al Departamento de servicio al cliente al (888) y pida una copia. DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS Nuestro Departamento de servicios para miembros está disponible para ayudar a contestar sus preguntas. Nuestra meta es responder su pregunta y resolver su necesidad en una sola llamada. Para comunicarse con nuestro Departamento de servicios para miembros, llame al (888) entre semana, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Los usuarios TTY/TDD pueden llamar al La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 6

8 El Departamento de servicios para miembros lo puede ayudar con lo siguiente: Entender qué hacer si tiene quejas. Encontrar un nuevo médico de atención primaria (PCP). Encontrar un especialista (ejemplo, cardiólogo para atención del corazón). Encontrar proveedores de atención médica que participan en su red. Obtener una cita rápidamente para consultar con su médico en situaciones urgentes. Programar una consulta para cuidado preventivo (atención para mantenerse saludable). Conocer la capacitación particular de un médico. Encontrar servicios cubiertos por su plan. Saber dónde puede obtener servicios cubiertos. Conocer cuáles servicios necesitan ser aprobados con anticipación (autorización previa). Conocer lo que no está cubierto por su plan. Recibir atención cuando no está en Utah. Recibir atención después de las horas de consulta. Saber qué hacer si necesita atención de inmediato. Encontrar médicos que hablan su idioma. Solicitar un intérprete. Solicitar ayuda si tiene necesidades especiales. Obtener ayuda si tiene dificultades con la vista o la audición. Determinar cuánto tiene que pagar (copago). Saber qué hacer si recibe una factura. Comprender por qué debe consultar con su médico para revisiones de rutina. Conocer dónde puede obtener información para mantenerse saludable. ACCESO A LA ATENCIÓN QUE NECESITA Algunos servicios tienen beneficios limitados. Salvo por las excepciones que se mencionan en este folleto, todos los servicios deben ser suministrados directamente por un médico que participa en la red de Molina Healthcare. Consulte la hoja del resumen de copago en la parte posterior de este manual. Qué es un proveedor de atención médica? Un proveedor de atención médica detecta, trata y previene una enfermedad o discapacidad. Aquí le ofrecemos diferentes tipos de proveedores: Un proveedor de atención primaria (PCP), como un médico familiar o pediatra Un proveedor de atención secundaria (SCP), como un cirujano o cardiólogo Otros proveedores, como terapeutas, auxiliares médicos, psiquiatras y enfermeras Proveedores médicos nativos americanos (para afiliados nativos americanos) La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 7

9 Tipos de centros de atención médica: Hospitales Rehabilitación Atención médica urgente (abierto los fines de semana y de noche; en la mayoría de los centros, se aceptan pacientes sin cita previa) Enfermería especializada Centros de estudio del sueño Terapia intravenosa Médico/proveedor de atención primaria (PCP) Para recibir ayuda al elegir o cambiar un PCP, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) Es buena idea tener un PCP para la mayor parte de su atención médica. Esto permitirá que su PCP lo conozca. Su PCP lo ayudará a obtener atención con otros médicos o especialistas. Hay muchas buenas razones para tener un PCP que lo vea y le brinde la mayor parte de su atención médica. Algunas de estas razones incluyen las siguientes: Su PCP lo conoce y conoce su historial médico como nadie. Usted y su PCP gestionan sus necesidades médicas desde un solo lugar. Su PCP lo ayudará a obtener el cuidado que necesita, cuando lo necesita. Si usted necesita atención de un especialista, su PCP lo derivará al médico correcto. La información médica que surja de su visita al especialista se compartirá con su médico personal. Contar con un médico personal es especialmente útil para aquellas personas con necesidades especiales de atención médica. Otros beneficios: Mejor cuidado de problemas crónicos Mejor acceso al cuidado necesario Mejor coordinación de cuidados Mejor prevención de enfermedades También podemos ayudarlo a encontrar un médico para obtener una segunda opinión. Los médicos para segundas opiniones pueden estar dentro o fuera de la red. Remisiones No necesita una remisión para ver a un especialista de Molina. No obstante, puede consultar a un especialista antes si su médico particular lo envía a uno. Para recibir ayuda al elegir un especialista de Molina, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 8

10 Cómo obtener cuidado para la vista Hacerse exámenes de los ojos es importante. Los exámenes permiten a su médico de March Vision Care (MVC) tratar los problemas de la vista de manera temprana. Esto puede suceder antes de que usted note cualquier tipo de problema. Siga estos pasos para utilizar su beneficio MVC: 1. Busque un médico de MVC: Llame de forma gratuita al Visite Los usuarios de TTY/TDD (personas con impedimentos auditivos) deben llamar al número de teléfono gratuito (877) O bien, llame al Departamento de servicios para miembros al (888) Llame a un médico de MVC: Programe una cita. Dígale al médico que usted es miembro de Molina. Presente su número de identificación al médico (el número se encuentra impreso en la tarjeta de identificación del miembro). El médico de MVC consultará con Molina si el servicio está cubierto. El médico de MVC le dirá si no está cubierto. 3. Después de hacerse un examen de la vista: El médico de MVC conversará con usted acerca de cuáles son las opciones que tiene para lentes o tratamiento. Asegúrese de revisar sus beneficios de CHIP para saber qué servicios pagará CHIP. CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA RUTINARIA Una vez que haya elegido un médico de Molina: Comuníquese con su médico de Molina cuando necesite una consulta. Si no puede concurrir a su cita, llame y programe otra cita. Llame y cancele su cita si se siente mejor. Esto permitirá que otra persona pueda usar el horario de su cita. Su médico de Molina: Le proveerá atención médica rutinaria. Le recomendará un especialista cuando sea necesario. Se comunicará con Molina Healthcare para los servicios que necesiten aprobación antes de recibirlos. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 9

11 Programación de una consulta Debería obtener una cita con los siguientes: Médico de Molina: Dentro de los 30 días para citas no urgentes de rutina Dentro de los 30 días para exámenes físicos escolares Dentro de los 2 días para atención médica urgente, pero que no pone en riesgo su vida (cuidado que se puede brindar en el consultorio del médico) Especialista de Molina: Dentro de los 30 días para citas no urgentes Dentro de los 2 días para atención médica urgente, pero que no pone en riesgo su vida (cuidado que se puede brindar en el consultorio del médico) Si tiene problemas para obtener una cita cuando la necesita, llámenos al (888) para pedir ayuda. Recuerde llevar su tarjeta de identificación de CHIP de Molina Healthcare a todas sus citas. Sea puntual para que lo atiendan en el tiempo programado. Cuando el médico deja de participar en su plan Molina Healthcare se comunicará con usted dentro de los primeros 15 días a partir de la fecha de ser informado que su médico ya no participará en su plan o en parte de la red de Molina Healthcare. Acceso directo a atención (Necesidades especiales) Infórmenos si tiene necesidades médicas especiales. Podemos ayudarlo a obtener acceso directo a un especialista. Llame a Departamento de servicios para miembros al (888) Podemos pedir a una enfermera administradora de casos que lo ayude. También puede visitarnos en Allí podrá encontrar un especialista cerca de su hogar o que hable su idioma. Si necesita atención médica rutinaria de la mujer, puede consultar con un especialista participante para la atención de la mujer. Nota: Molina Healthcare no establece reglas para evitar que reciba la atención que necesita. Atención fuera del área Para atención médica urgente o de emergencia, vaya al médico u hospital más cercano. Comuníquese con nosotros tan pronto como sea posible. Un hospital que no participa en su plan puede pedirle que pague en el momento que le brindan los servicios. En tal caso, presente su reclamo a Molina Healthcare. (Vea "Cómo presentar un reclamo" en este manual). No necesita autorización previa. Puede comunicarse con el Departamento de servicios para miembros para recibir consejos. Cuando se encuentre fuera de Utah o del país, puede llamar al número de teléfono gratuito de nuestros administradores de cuidado al (888) La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 10

12 SERVICIOS CUBIERTOS Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes: Atención de emergencia las 24 horas Abortos (sujeto a las leyes estatales y federales) ambulancia Servicios de administración de casos Educación sobre autogestión de la diabetes Diálisis Visitas al consultorio médico Exámenes de los ojos Planificación familiar y anticonceptivos Servicios de hospital (internación y ambulatorio) Servicios de educación para la salud (diabetes, asma, etc.) Atención médica domiciliaria/centro de cuidado paliativo Inmunizaciones (inyecciones) Servicios de laboratorio y radiografía Atención de maternidad (antes, durante y después del embarazo) Equipos médicos y suministros salud mental Fisioterapia y terapia ocupacional Podología Medicamentos recetados Plan para dejar de fumar (18 años de edad en adelante) Consultas con el médico para cuidado especializado Habla y audición evaluación de abuso de sustancias Cirugía Cuidado preventivo del niño Todos los servicios mencionados, excepto los servicios de planificación familiar, deben ser suministrados directamente por un médico o proveedor que participa en la red de Molina Healthcare. Para saber si un servicio está cubierto o si necesita una autorización previa, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) Nueva tecnología como un beneficio cubierto Contamos con un procedimiento para evaluar nuevos tratamientos. Nuestro director médico realizará una evaluación para determinar la necesidad médica. Repasamos mucha información. Evaluamos las investigaciones médicas. Repasamos documentos gubernamentales. Podemos pedir el consejo de un especialista. Si determinamos que un nuevo tratamiento es necesario, pedimos la aprobación del estado. Puede luego convertirse en un beneficio cubierto. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 11

13 SERVICIOS NO CUBIERTOS Los servicios que no están cubiertos por CHIP o Molina incluyen los siguientes: Abortos, excepto para salvar la vida de la madre o en casos de violación o incesto, con los formularios requeridos Acupresión Acupuntura AD/HD (terapias conductual o cognitiva) Pruebas de alergia y tratamiento para determinados tipos Terapia de biorretroalimentación Centros de partos y partos en el hogar Terapia de cáncer, haz de neutrones o protones Determinados medicamentos (como aquellos para perder peso, no autorizados por la FDA, etc.) Determinadas vacunas (carbunco, BCG, peste, fiebre amarilla tifoidea y otros) Determinados tipos de servicios para dolor Servicios o cargos que no sean para fines médicos Servicios quiroprácticos Reclamos después de un año Afecciones causadas por terrorismo o liberaciones nucleares Anestesia dental, a menos que reúna los criterios Técnica de aguja seca Servicios experimentales Cirugía de los ojos para la vista (LASIK, etc.) Planificación familiar (en particular, Norplant, medicamentos de infertilidad, fecundación in vitro y asesoramiento genético) Entrenamiento físico, equipo de ejercicios, cuotas de gimnasio, etc. Tratamiento a base de alimentación Terapia genética Aparatos auditivos, a menos que sea subsiguiente a implantes cocleares Terapia con Metadona Medicamentos no aprobados por la FDA Servicios no aprobados por la FDA Trastorno generalizado del desarrollo Consultas telefónicas o vía correo electrónico Cuidado de relevo Repetición de los mismos servicios Servicios relacionados con un servicio no cubierto Servicios proporcionados por alguien que vive en el mismo hogar que el miembro Servicios para mejorar su apariencia Tratamientos relacionados al sexo La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 12

14 Servicios de terapia que no reúnen el criterio Gastos relacionados a viajes Gastos relacionados con guerras Servicios relacionados a perder peso (cirugía, medicamentos, etc.) AUTORIZACIÓN PREVIA Usted o su médico deben comunicarse con Molina Healthcare antes de recibir ciertos tipos de atención. De lo contrario, sus beneficios pueden ser reducidos o denegados. Se requiere una autorización previa para lo siguiente: Estadías en hospitales/ambulatorias (no de emergencia) Cirugía Algunos procedimientos en el consultorio Algunas radiografías y pruebas de laboratorio Atención médica domiciliaria Equipos médicos y suministros Atención a largo plazo (residencia para ancianos o rehabilitación) Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla Es deber del médico solicitar estas aprobaciones antes de que usted reciba alguno de estos servicios Es su deber preguntar al médico si ha obtenido la autorización de Molina Healthcare. Por lo general, tomamos una decisión sobre si aprobar un servicio en 14 días naturales contados a partir de que recibimos la solicitud. A veces, usted o su médico pueden pensar que es importante tomar una decisión rápido sobre si aprobar el servicio. En ese caso, trataremos de tomar la decisión en 3 días laborales. Notificaremos a su médico acerca de nuestra decisión. Si Molina no aprueba la solicitud de servicio, le enviaremos una carta. ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN Molina ayuda a proveer atención apropiada. Nos aseguramos de que reciba los servicios adecuados que necesita. La administración de decisiones de atención se basa únicamente en el estado apropiado de la atención, del servicio y de existencia de cobertura. Molina Healthcare no retribuye a médicos, empleados u otras personas con el fin de denegar o limitar la atención que usted recibe. No se otorgan incentivos monetarios para alentar decisiones que puedan resultar en servicios o tratamientos inadecuados. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 13

15 Enfermeras para administrar su atención Las administradoras de casos son enfermeras que pueden ayudarlo a obtener atención y mantenerse saludable. Trabajan con los médicos cuando es necesario. También pueden ayudarlo si está recibiendo atención mientras que cambia a un médico nuevo. A veces, los registros médicos se deben entregar a su nuevo plan o médico. Le explicarán cómo hacerlo. Llámenos al (888) si desea recibir ayuda de una de nuestras enfermeras para coordinar sus necesidades. Control de enfermedades Podemos ayudarlo a manejar su atención y mantenerlo saludable. Contamos con programas para estas afecciones: Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Diabetes Enfermedad cardíaca Programas de embarazo (todas las embarazadas que son miembros) Vacunaciones (18 meses y 13 años de edad) Programas para dejar de fumar Para obtener más información sobre los programas de educación para la salud, puede llamar a Molina Healthcare al ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DE LAS HORAS DE CONSULTA El consultorio de su médico de Molina tiene un médico de guardia por la tarde, de noche, los fines de semana y los días festivos. Si usted tiene un problema después de las horas de consulta habituales, llame al consultorio de su médico de Molina y hable con el médico de guardia. Cuéntele su problema y siga las instrucciones que le dé. El médico de Molina puede pedirle que vaya al consultorio o puede remitirlo a una clínica de atención médica urgente o una sala de emergencias. No olvide decirle al médico que usted es miembro de Molina Healthcare. Recuerde: no utilice la sala de emergencias para recibir atención médica rutinaria o atención médica que no sea de emergencia después de las horas de consulta. ATENCIÓN MÉDICA URGENTE Y DE EMERGENCIA Qué es la atención médica urgente? Típicamente, los problemas de urgencia requieren atención dentro de las 24 horas. Si no está seguro de si un problema es de urgencia, comuníquese con su médico o una clínica de atención médica urgente. También puede llamar a la Línea de consejos de enfermeras las 24 horas al día al (888) Para encontrar un centro de atención médica urgente, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o visite para encontrar el centro más cercano. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 14

16 Los siguientes son algunos ejemplos de los síntomas que requieren atención médica urgente: Muchos vómitos Cortaduras que podrían necesitar puntadas Dolor de oído Torceduras o fracturas de huesos Tos grave Fiebre alta Nota: si usted obtiene atención médica urgente o de emergencia de parte de alguien que no sea su médico, es una buena idea llamar a su médico lo antes posible. Probablemente quiera verlo. Atención de emergencia (llamar al 911) Una emergencia se presenta cuando cree que su vida corre peligro, una parte de su cuerpo está gravemente lesionada o tiene un dolor muy agudo. Los servicios de emergencia son servicios necesarios para tratar una condición médica de emergencia. Con una condición médica de emergencia, una persona podría esperar razonablemente que, sin un tratamiento inmediato: La salud de la persona (o en caso de una mujer embarazada, la salud de su hijo por nacer) podría estar en grave peligro. La persona podría tener problemas graves en las funciones corporales. La persona podría tener una disfunción grave en un órgano o una parte del cuerpo. Los siguientes son algunos ejemplos de los síntomas que requieren atención de emergencia: Quemaduras graves Fractura de huesos Dolor de pecho Sangrado grave Sobredosis de medicamentos Dificultad respiratoria Si cree tener una emergencia, marque 911 o diríjase al hospital más cercano. Los mismos beneficios se aplican a los servicios de sala de emergencia (ER). No es necesario que el hospital al que acuda para una emergencia se encuentre en su plan. Pueden ingresarlo al hospital y no al plan. Comuníquese con nosotros dentro de dos días si es posible. Posestabilización La atención de posestabilización se provee cuando ingresa a un hospital por medio de la sala de emergencias. Dicha atención está cubierta. Si ingresa por medio de la sala de emergencias, no tendrá un copago. Esta atención incluye pruebas y tratamiento hasta que esté estable o puedan diagnosticar su problema. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 15

17 Su plan cubre este tipo de atención, ya sea si la recibe en un hospital que participa o no en el plan. Cuando su condición esté estable, es posible que pidan trasladarlo a un hospital que participa en el plan. De esta forma, recibirá la mayor cantidad de beneficios que ofrece su plan. Su médico le brindará tratamiento en un hospital y no en el plan, hasta que un médico de su plan pueda hacerse cargo de su atención. Recuerde: tiene derecho a usar cualquier hospital u otro centro para atención de emergencia. No se requiere autorización previa. Los beneficios de emergencia no se limitan conforme a sus síntomas o su problema médico. Además, los beneficios no se reducen porque el hospital no se comunicó con su PCP. HOSPITALES DEL PLAN Ashley Regional Medical Center Bear Lake County Memorial Hospital Bear River Valley Hospital Beaver Valley Hospital Blue Mountain Hospital Brigham City Community Hospital Cache Valley Hospital Cassia Regional Medical Center Castleview Hospital Central Valley Medical Center Davis Hospital and Medical Center Delta Community Medical Center Dixie Regional Medical Center Fillmore Community Medical Center Garfield Memorial Hospital Gunnison Valley Hospital Heber Valley Medical Center Highland Ridge Hospital Huntsman Cancer Institute Jordan Valley Medical Center Kane County Hospital Lakeview Hospital LDS Hospital Logan Regional Hospital Lone Peak Hospital Milford Valley Memorial Hospital Moab Regional Hospital Mountain View Hospital Mountain West Medical Center Ogden Regional Medical Center La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 16

18 Park City Medical Center Jordan Valley Medical Center West Valley Campus Primary Children's Hospital Primary Children s Outpatient Services at Riverton Promise Hospital Provo Canyon Behavioral Hospital Salt Lake Regional Medical Center San Juan Hospital Sanpete Valley Hospital Sevier Valley Medical Center Shriners Hospital for Children South Davis Community Hospital St. Mark's Hospital Timpanogas Regional Hospital Uintah Basin Healthcare University Hospital University Neuropsychiatric Institute University Orthopedic Center Utah Valley Regional Medical Center Valley View Medical Center SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Estos servicios lo ayudan a planificar su embarazo o prevenirlo. Los servicios de planificación familiar incluyen lo siguiente: información, tratamiento, asesoramiento acerca de anticonceptivos. Los servicios son aprobados o provistos por un médico, partera certificada o enfermera especializada. Deben respetar las pautas legales. Sin cobertura: Norplant, medicamentos para la infertilidad, fecundación in vitro y asesoramiento genético. Para obtener más información sobre planificación familiar, llame al Departamento de servicios para miembros al (888) Puede obtener las siguientes formas de anticonceptivos de Molina Healthcare o de cualquier médico, incluso si no es participante del plan de Molina: Píldoras anticonceptivas Espumas Cremas Esponjas Condones Diafragmas La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 17

19 DIU Inyecciones anticonceptivas Anticonceptivos de emergencia Atención prenatal y de maternidad Las consultas médicas tempranas durante su embarazo son muy importantes cuando está embarazada. Si cree estar embarazada, o cuando sepa que está embarazada, llame a su médico. Llámenos y la ayudaremos a elegir un médico que será su médico de Molina durante el embarazo. Apenas sepa que está embarazada, es muy importante que haga lo siguiente: Obtenga una cita con su médico. Continúe recibiendo atención durante todo su embarazo. Hay clases especiales que le enseñan cómo alimentarse correctamente o hacer ejercicio y le brindan ayuda durante su embarazo. Llame al Departamento de servicios para miembros al (888) para obtener más información sobre estas clases. Recompensas del embarazo Molina Healthcare of Utah tiene un programa de recompensas para ayudarlos a usted y a su bebé a mantenerse saludables. Esto incluye lo siguiente: Hasta $60 en incentivos para el cuidado prenatal Incentivo de $40 para la atención de posparto Hasta $80 en incentivos para los examen preventivo del niño de su bebé y completar las vacunas necesarias Comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al para obtener más detalles e inscribirse. Consultas preventivas para niños Recomendamos y cubrimos los exámenes preventivos del niño para mantenerlo saludable. Cubrimos pruebas médicas y vacunación. Si ya está consultando con su médico, pregúntele si se puede realizar el examen preventivo del niño si es necesario. Los exámenes preventivos del niño deben realizarse en los siguientes períodos: 3 a 5 días 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 1 año 15 meses La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 18

20 18 meses 2 años De ahí en adelante, una vez al año Abortos e interrupciones de embarazos Los abortos están cubiertos cuando cumplen con el criterio federal, lo que incluye salvar la vida de la madre o si el embarazo es producto de violación o incesto. Esto se debe comprobar por medio de la historia clínica o una denuncia policial, o se deben presentar cargos del crimen. Los abortos, sin una autorización previa por escrito del padre o tutor legal de un menor de edad, no están cubiertos. La interrupción de embarazo podría estar cubierta si la madre tiene ciertas afecciones médicas. La atención en caso de abortos espontáneos/abortos (que ocurriera por causas naturales) tiene cobertura. MEDICAMENTOS RECETADOS Los medicamentos recetados están cubiertos si los solicita un proveedor de Molina. Debe obtenerlos en una farmacia. La farmacia debe pertenecer a la red de Molina. Los medicamentos recetados están cubiertos si son recetados cuando está en la sala de emergencias u hospitalizado. Molina cubre los medicamentos enumerados en la Lista de medicamentos de Molina. Esta es una lista de medicamentos aprobados para su uso. Fue creada por médicos y farmacéuticos que se reúnen cada tres (3) meses para debatir acerca de nuevos medicamentos. Se agregan y quitan medicamentos de la lista a menudo. Esto se debe a los tantos cambios que ocurren en la medicina. Se deben utilizar los medicamentos genéricos cuando sea posible. Es posible que determinados medicamentos tengan un límite sobre la cantidad que puede recibir por vez. Ciertos medicamentos requieren que pruebe primero otro medicamento. Si no dan resultado, entonces puede utilizar uno diferente. Algunos medicamentos nunca tienen cobertura, tal como medicamentos para la pérdida de peso. Los médicos que trabajan con Molina conocen los siguientes: Los medicamentos en la lista de medicamentos de Molina Los medicamentos que requieren autorización previa Los pasos a seguir para pedidos especiales Su médico obtendrá una autorización previa para los medicamentos que lo requieran. Es posible que su médico desee recetarle un medicamento que no se encuentre en la Lista de medicamentos de Molina. En tal caso, su médico pedirá una autorización a la farmacia de Molina. Si se aprueba la solicitud, le informaremos a su médico. Si se rechaza la solicitud, usted y a su médico recibirán cartas en las que se indique la razón de denegación. También recibirá información sobre el proceso de apelación. Es posible que esté tomando un medicamento que ya no se encuentre en nuestra lista. Su médico puede solicitar que sigamos cubriendo dicho medicamento. El medicamento debe ser seguro y debe ayudar a tratar su afección médica. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 19

21 Su médico debe recetarle la cantidad habitual del medicamento. Su médico decide qué medicamentos son los más adecuados para usted. Aunque se encuentre en la lista, es posible que no sea apropiado para usted. Su médico tomará la decisión. Si necesita ayuda, llame al Departamento de servicios para miembros al (888) , de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Puede hacer lo siguiente: Obtener una copia de la lista de medicamentos de Molina. Obtener información acerca de los medicamentos. Saber si un medicamento tiene cobertura. Saber cómo apelar una decisión. RESPONSABILIDADES Y DERECHOS DEL MIEMBRO Usted tiene derecho a lo siguiente: Pedir y obtener información sobre lo siguiente: o Su médico y cómo se realizan las remisiones a especialistas y otros proveedores. o Cómo paga Molina Healthcare por su atención médica. o Nuestra estructura organizativa, incluidas las políticas y los procedimientos, las pautas de práctica, los incentivos para los médicos y cómo recomendar cambios. Tener privacidad y ser tratado con respeto y dignidad. Hablar de las opciones de tratamiento con su médico, independientemente de cuánto cueste el servicio o si es un servicio cubierto. No ser sometido a una restricción o reclusión si es usada para disciplinar, tomar represalias o por conveniencia. Obtener una copia de su historia clínica y, si corresponde, pedir que se la enmiende o corrija. Tener acceso a atención médica urgente y de emergencia las 24 horas al día, los siete días de la semana. Elegir o cambiar de médico. Acudir a un segundo proveedor y obtener otra opinión sobre lo que le dijo el primer proveedor respecto de su problema de salud. Obtener información acerca de las opciones y alternativas de tratamientos disponibles, presentada de una manera apropiada en consideración a su condición y su capacidad de entender. Tomar decisiones acerca de su atención médica. Rechazar un tratamiento. Tener un testamento vital (también conocido como directivas anticipadas). Recibir un manual en el que se describan sus beneficios, se explique cómo obtener la atención que necesita y se enumeren todas las reglas que debe respetar. Conocer los tratamientos que se pueda autoadministrar. Conocer los riesgos, beneficios y resultados de recibir o no recibir un tratamiento. Comunicar sus quejas por escrito y recibir una respuesta. Decidir abandonar Molina Healthcare. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 20

22 Ser libre de ejercer todos sus derechos y, por ejercer esos derechos, no recibir un trato negativo de parte del Departamento de Salud de Utah, Molina Healthcare o nuestros médicos. Obtener atención médica acorde a los estándares de acceso y calidad de Molina. Le informaremos si se realizan cambios a la lista antedicha. Tiene la responsabilidad de hacer lo siguiente: Obedecer las reglas de su plan. Llevar la tarjeta de identificación de CHIP en todo momento. Leer el manual del miembro de CHIP y hacer preguntas. Elegir un médico de atención primaria de CHIP. Utilizar los proveedores de Molina cuando sea posible. Permitir que PCP y Molina colaboren con su cuidado. Trabajar con su médico para que pueda darle la mejor atención. Ser honesto y sincero cuando hable con su médico. Saber lo que pasará si rechaza un tratamiento. Tratar con respeto a su médico, al personal del consultorio, a otros pacientes y al personal de Molina. Presentarse a las consultas programadas. Llegar puntualmente a las consultas. Llamar con anticipación si no puede asistir a la consulta. Comunicar sus quejas al Departamento de servicios para miembros. TRATAMIENTO IMPARCIAL Molina Healthcare no discrimina al emplear o al proporcionar atención médica por motivos de salud, raza, color, origen, discapacidad, sexo, religión, estado de veterano, orientación sexual o edad de admisión, tratamiento o participación en sus programas, servicios y actividades. Si tiene preguntas o desea presentar una queja sobre cómo lo trataron, llame al coordinador de derechos civiles de Molina Healthcare al (888) PAGO DE LOS SERVICIOS Copago/Coseguro Algunos servicios cubiertos tienen un copago o coseguro exigible al momento de recibir la atención médica. Revise la tabla resumida de copagos de este folleto. Lleve su copago con usted cuando vaya al médico o este venga a verlo. Si lo admiten en el hospital y tiene un coseguro, el hospital lo ayudará a armar un plan de pagos. No tendrá copago si es indígena de los EE. UU. o nativo de Alaska. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 21

23 Tal vez deba pagar los servicios recibidos si sucede lo siguiente: Recibe un servicio que no está cubierto por Molina Healthcare. Recibe un servicio que no está preaprobado por Molina Healthcare. Recibe un servicio que no es de emergencia de un médico u hospital que no es proveedor de Molina Healthcare. Pide y recibe servicios durante una apelación que no está relacionada con su apelación de Molina Healthcare o durante una audiencia imparcial estatal. Solo tendría que pagar la atención si la apelación o la decisión de la audiencia imparcial estatal no lo favorecen. Usted no está cubierto por CHIP cuando recibe la atención. CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO Los médicos de su plan presentarán reclamos en su nombre. Si necesita presentar un reclamo de un médico que no está en su plan, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) Debemos recibir todos los reclamos dentro de 12 meses a partir de la fecha de consulta con su médico. Para los condados de Davis, Salt Lake, Utah o Weber, enviar reclamos a la siguiente dirección: Molina Healthcare Attn: Claims Department PO Box Long Beach CA Si los servicios médicos se prestan en áreas rurales (todas las áreas fuera de los condados de Davis, Salt Lake, Utah o Weber), debe enviar los reclamos a la siguiente dirección: Molina Healthcare Attn: Claims Department PO Box Long Beach CA Si tiene preguntas sobre un reclamo médico comuníquese al Departamento de servicios para miembros al (888) CUMPLIENDO EL MÁXIMO DE LOS GASTOS DE SU BOLSILLO El máximo de los gastos de su bolsillo de cada año de beneficios es el 5 % de los ingresos anuales de su familia. El año de beneficios inicia en el mes que su niño se pasó a ser elegible para CHIP. Una vez que pague el 5 % de los ingresos anuales de su familia en gastos médicos y dentales, su familia ya no tendrá que pagar deducibles, primas o copagos para ese año de beneficios. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 22

24 Si esto llegase a ocurrir, comuníquese con Molina al (888) o presente un formulario de reclamo para los gastos de su bolsillo* en la siguiente dirección: CHIP PO Box Salt Lake City UT Recibirá una nueva tarjeta de identificación que mostrará $ 0 de copago una vez que CHIP decida que usted cumple con el máximo de bolsillo del 5 %. *El formulario de reclamos por gastos de bolsillo se encuentra al final de este folleto. APELACIONES Y QUEJAS Qué es una acción? Una acción se lleva a cabo cuando Molina Healthcare: Rechaza atención o aprueba menos servicios de los que usted deseaba. Rechaza un servicio cubierto que recibió. Reduce la cantidad de servicios que recibe o suspende un servicio que aprobamos. Rechaza el pago de atención que tal vez tiene la responsabilidad de pagar. No tramita una apelación o queja dentro del tiempo requerido. Toma conocimiento de que un proveedor no le dio una consulta dentro de un lapso razonable. Le enviaremos un Aviso de acción para informarle la acción que se está tomando. Si tiene un problema con la acción que hemos tomado, puede presentar una apelación. Qué es una apelación? Una apelación es una solicitud para revisar una acción. Esto sucede cuando nos contacta y nos pide que revisemos una acción que tomamos para determinar si realizamos la decisión correcta al rechazar su solicitud de servicio. Quién puede presentar una apelación? Usted, su agente aprobado o su médico pueden presentar una queja. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (888) O bien escriba al Equipo de Resolución e Investigación de Apelaciones y Reclamos a la siguiente dirección: Molina Healthcare of Utah Attn: Appeals and Grievance Team 7050 S Union Park Center Ste. 200 Midvale UT La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 23

25 Cómo presento una apelación? Tendrá 90 días para pedir una apelación a partir de la fecha que tomamos la acción. Si lo desea, podemos ayudarlo a solicitar una apelación. Llame a Departamento de servicios para miembros al (888) Tenemos personal que puede traducir documentos o leérselos. También ayudamos a personas con problemas de audición. Proceso de apelación Tendrá la oportunidad de enviarnos cualquier información que desee. La revisaremos. Podrá revisar, si lo solicita, su archivo, historia clínica y cualquier otro documento que utilicemos durante el proceso de una apelación. Las determinaciones sobre su apelación se realizarán por personas que no la han visto previamente. Es posible que se le pida a un médico que ha tratado a pacientes con condiciones semejantes a la suya que repase su archivo. Puede pedir el título de cualquier persona que repase su apelación. Cuando la apelación es sobre los servicios que estuvo recibiendo, pero que finalizaron o disminuyeron, su beneficio podrá continuarse con la apelación pendiente. La solicitud debe presentarse en el plazo de 10 días desde la carta de aviso de acción de Molina. En el formulario de solicitud de apelación, se le indicará cómo solicitar la continuación de los beneficios. Cuánto tiempo tarda el trámite de apelación? Comúnmente podemos tomar una decisión dentro de 30 días después de recibir la apelación. Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión, se lo informaremos por escrito. Si acepta, le tomará 14 días o más. Qué es una apelación acelerada? Este tipo de apelación se realiza si su médico cree que necesita atención de inmediato. Este tipo de apelaciones se realizarán en 72 horas (3 días naturales) o menos desde el momento en que usted o su médico nos dan una respuesta. Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión? Si tomamos una decisión en contra de su apelación o no podemos tomar una decisión oportunamente, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Qué es una audiencia imparcial estatal? Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal después de haber agotado los recursos del proceso de apelación interno de Molina Healthcare. Usted, su agente o su médico pueden solicitar una audiencia imparcial estatal en el plazo de 30 días desde la carta de resolución de la apelación final de Molina Healthcare. Para solicitar una audiencia, puede llamar o escribir a la Oficina de audiencias administrativas al (801) , administrativehearings@utah.gov o Director s Office/Formal Hearings Division of Medicaid and Health Financing PO Box Salt Lake City UT Por Fax La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 24

26 En la carta de resolución de la apelación final de Molina, le indicaremos cómo solicitar la audiencia. Le daremos los formularios necesarios. La solicitud debe enviarse por correo a la dirección que figura en el formulario en el plazo de 30 días desde la carta de resolución de la apelación. Si necesita ayuda para llenar el formulario, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros de Molina al (888) Nota: Cuando su solicitud de audiencia es sobre los servicios que estuvo recibiendo, pero que finalizaron o disminuyeron, su beneficio podrá continuarse con la apelación pendiente. La solicitud de audiencia debe presentarse en el plazo de 10 días desde la carta de resolución de la apelación final de Molina. En el formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal, se le indicará cómo solicitar la continuación de los beneficios. Es posible que deba pagar la factura médica si solicita y recibe atención durante una apelación o una audiencia imparcial estatal, si la decisión final no lo favorece. Qué es una queja? Una queja es un reclamo formal por cualquier motivo que no sea una acción. Los siguientes son algunos ejemplos de quejas: La calidad de atención médica que recibió. Un médico no fue amable. Cree que un empleado de Molina Healthcare no respetó sus derechos. No se lo trató de manera justa, o cree que denegaron sus derechos de miembro o que se lo discriminó. Un médico no le dio una consulta dentro de un lapso razonable. Cómo presento una queja? Usted, su agente aprobado o su médico pueden presentar una queja. Puede comunicarse con el Departamento de servicios para miembros al (888) para expresar su queja. También puede enviar su queja por correo a la siguiente dirección: Molina Healthcare of Utah Attn: Appeals and Grievance Team 7050 S Union Park Center Ste. 200 Midvale UT Trataremos de tomar una decisión sobre su queja inmediatamente. A menudo, podemos resolver su problema por teléfono. De no ser así, tomaremos una decisión dentro de 45 días después de recibir su queja. Lo llamaremos para informarle la decisión. Si nos envía su queja por escrito, le responderemos por carta. A veces, no es posible tomar una decisión dentro de 45 días. En este caso, le pediremos 14 días adicionales. Le informaremos por escrito por qué necesitamos más tiempo. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 25

27 DIRECTIVAS ANTICIPADAS (Testamento vital) Qué es una directiva anticipada? Una directiva anticipada le permite tomar decisiones acerca de su atención médica por adelantado. Puede pedirle a una persona que tome decisiones en su nombre. Esta persona ayudará a tomar decisiones sobre su atención médica si no lo puede hacer usted mismo. Una vez que se realiza, se debe enviar una copia a su médico. Si le ha dado a su proveedor de atención médica una directiva anticipada firmada y usted cree que el proveedor de atención médica no ha seguido sus instrucciones, puede presentar una queja: Bureau of Health Facility Licensing and Certification Dirección: 3760 S Highland Dr Ste. 200 Salt Lake City UT Dirección postal: PO Box Salt Lake City UT Teléfono: Línea gratuita: (800) Cómo consigo una directiva avanzada? Puede obtener un formulario para sus directivas avanzadas si llama al Departamento de servicios para miembros al (888) En este formulario, se le dan instrucciones sobre su propia atención médica y se le permite nombrar a otra persona (poder notarial) para que tome decisiones relacionadas con su atención médica si usted está incapacitado para tomar esas decisiones. Poder notarial Puede elegir a una persona que tomará decisiones sobre su atención médica por usted. Puede ser un familiar o un amigo cercano en quien confía para tomar decisiones importantes. La persona que elija debe comprender claramente sus deseos y estar dispuesta a aceptar la responsabilidad de tomar decisiones relacionadas con su atención médica. Puede designar a una segunda persona de reemplazo. El reemplazo actuará si la primera persona que elige está incapacitada, no dispuesta o no disponible para actuar por usted. Recuerde: Esto se realiza solamente si usted no puede tomar sus propias decisiones. Testamento vital Es posible que desee no elegir a una persona. En cambio, puede escribir ahora lo que desea que suceda en caso de que algún día no pueda decidir por usted mismo. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 26

28 Hable con su familia Si desea no tener un testamento vital y no puede hablar por sí mismo, los médicos hablarán con su familia. Ellos tomarán decisiones sobre su atención médica. Usted o su familia pueden comunicarse con Caring Connections al (800) Pueden contestar sus preguntas sobre las directivas anticipadas. Puede además descargar una directiva anticipada con instrucciones en Nota: Su atención no se basa en si usted tiene una directiva anticipada o no. FRAUDE, DESPILFARRO Y ABUSO Queremos prevenir el fraude. Más abajo, se dan algunos ejemplos de fraude, despilfarro y abuso. Por parte de un miembro Prestarle su tarjeta de identificación a otra persona. Cambiar la cantidad o el número de renovaciones de una receta médica. Mentir para recibir servicios médicos o farmacéuticos. Por parte de un proveedor Cobrar por servicios o suministros no proporcionados. Cobrar por demás a un miembro de Medicaid o CHIP por servicios cubiertos. No reportar el uso incorrecto de una tarjeta de identificación de Molina por parte de un paciente. Si usted cree que existe un fraude, despilfarro o abuso en la atención de la salud, comuníquese con un funcionario de cumplimiento o con una de las agencias de cumplimiento que se incluyen a continuación. No es necesario que deje su nombre cuando llama. Molina Healthcare of Utah Sospecha de fraude, despilfarro y abuso de un miembro o proveedor. Utah Department of Health Sospecha de fraude, despilfarro o abuso de un proveedor. Utah Department of Workforce Services Sospecha de fraude, despilfarro o abuso de miembro. Para Denuncias Confidenciales Línea directa de cumplimiento (866) Molina Healthcare of Utah Attn: Compliance Officer 7050 S Union Park Center Ste. 200 Midvale UT The Office of Inspector General (OIG) Correo electrónico: mpi@utah.gov Línea directa gratuita: Department of Workforce Services Fraud Hotline Correo electrónico: wsinv@utah.gov Teléfono: La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 27

29 PROTEGEMOS SU PRIVACIDAD Molina Healthcare cuenta con normas detalladas para proteger la privacidad de su información personal, tal como las siguientes: Recopilación de información personal Uso y divulgación con su autorización Uso y divulgación permitido por la ley sin autorización Sus derechos personales de privacidad Su derecho a inspeccionar y obtener una copia de su información personal Llame a nuestra Oficina de privacidad Llame Departamento de servicios para miembros al (888) para recibir ayuda con preguntas que pueda tener sobre privacidad de su información de salud. Lo pueden ayudar a llenar los formularios necesarios para ejercer sus derechos de privacidad. Puede obtener una copia de este aviso en nuestra página web en TERMINACIÓN DE SU MEMBRESÍA Si desea cambiar su plan de salud, debe comunicarse con un representante del programa de salud (HPR). Puede llamarlos al (866) Queremos que esté satisfecho con su plan de salud. Déjenos saber por qué no está satisfecho con nosotros. Esto nos ayudará a mejorar. Comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) e infórmeles la razón. Cancelación Dejará de ser un miembro si sucede lo siguiente: Es abusivo, hace amenazas o comete actos violentos hacia proveedores, personal del consultorio del proveedor, otros pacientes o el personal de Molina. Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de CHIP. Ya no es elegible para Medicaid. La información de este manual está sujeta a cambios. Si tiene preguntas sobre el estado de un proveedor, consulte en línea en o comuníquese con el Departamento de servicios para miembros al (888) o TTY al Página 28

30 DOH CHIP 07/15 Comenzando el 1 de julio de

31 DOH CHIP 07/15 Comenzando el 1 de julio de

32 Formulario de Reclamo de Máximo de su Bolsillo El máximo de mis gastos de bolsillo es: $ Nombre del padre, madre o tutor: Planes de Salud y Dental: Le ofrecemos este formulario para ayudarlo a mantener un registro de los servicios médicos y dentales de sus hijos. Una vez que llega al máximo de sus gastos de bolsillo, devuelva este formulario a CHIP (vea a continuación). Complete una línea para cada co-pago o seguro compartido que tenga. No necesitará presentar comprobantes de pago, pero guárdelos para su benificio. Usted podrá presentar formularios de reclamo hasta un año después de que haya finalizado el plan anual en el cual se realizó el gasto. Nombre del niño/niña Fecha de visita o reclamo Pagó usted esta factura? Si/No Proveedor de atención médica/nombre y Dirección Cantidad de Co-pagos o seguros compartidos Subtotal en esta página Envíe el formulario a: CHIP, PO Box , SLC, UT Fax: chip@utah.gov Total (de todas las páginas) $ 31