RE ORDER ADVISE STOR FARMASI KLINIK KESIHATAN UBAT BUKAN UBAT VAKSIN REAGENT LAMPIRAN 1 Lampiran B Daripada: Bil No: /(tahun) Kepada: PEGAWAI FARMASI, PKD KOTA TINGGI <--( sila ikut sku iaitu vial/ampul atau pack)--> BIL KOD BUTIRAN PACKAGING SKU BAKI STOK PENGGUNAAN ANGGARAN HARGA JUMLAH KUANTITI JENIS PESANAN SEUNIT HARGA SEBULAN DILULUSKAN (APPL/K/Q) (3bln- baki) (RM) (RM) Pack of 50 07.0004.01 Contoh:Tetanus Toxoid 10 Doses Inj Vial 50 100 250 250 5.84 1,460.00 APPL vials CATATAN 1 2 3 4 5 - LP - LP - LP - LP - LP DISEDIA OLEH: DISEMAK OLEH: DILULUS OLEH:.. NAMA NAMA NAMA JAWATAN JAWATAN JAWATAN
LAMPIRAN 2 KEW.PS-10 BORANG PESANAN DAN PENGELUARAN STOK (Tatacara Pengurusan Stor 136) (Diisi dalam lima (5) salinan bagi satu jenis stok sahaja) Daripada: Kepada: Dilengkapkan Oleh Stor Pemesan Dilengkapkan Oleh Stor Pengeluar No. Pemesanan: No. Pengeluaran: Tarikh Bekalan Dikehendaki: BAHAGIAN BEKALAN KAWALAN DAN AKAUN BAHAGIAN SIMPANAN No. Kod Perihal Stok Kuantiti Dipesan Kad Kawalan Stok Kuantiti Harga (RM) No. Kad Baki Sedia Ada Diluluskan Seunit Jumlah Kuantiti Dikeluarkan Catatan Pegawai Pemesan Pegawai Penerima Telah Diluluskan dan Direkodkan oleh: Dikeluarkan dan Direkod oleh:. Nama:. Nama:. Nama:. Nama: Jawatan: Jawatan: Jawatan: Jawatan: Jabatan: Jabatan: Jabatan: Jabatan: (Dilengkapkan setelah stok diterima) BAHAGIAN BUNGKUSAN DAN PENGHANTARAN Nota Salinan 1 - Disimpan oleh pemesan Salinan 2 - Bahagian Bekalan, Kawalan Dan Akaun Salinan 3 - Bahagian Simpanan Salinan 4 - Bahagian Bungkusan Dan Penghantaran Salinan 5 Disimpan oleh pemesan setelah stok diterima Butir Butir Bungkusan Butir-Butir Penghantaran Telah dibungkus dan dihantar oleh:. Nama: Jawatan: Jabatan:
LAMPIRAN 3 KEW.PS-4 KAD PETAK (Tatacara Pengurusan Stor 53) No. Kad:... Ruj. Kawalan Stok*: Nombor Kod: Perihal Stok: Kumpulan Stok: Lokasi Stok: Bil. Tarikh No. Ruj. BTB atau No. Ruj. BPPS Kuantiti Terima Keluar Baki Tandatangan Pegawai Stor Baki dibawa ke hadapan Baki dipindahkan ke hadapan Nota: * Diisi oleh Stor Pusat/Utama sahaja BTB Borang Terimaan Barang-Barang (KEW.PS-1) BPPS Borang Pesanan Pengeluaran Stok (KEW.PS-10/KEW.PS-11)
LAMPIRAN 4 UFB HKT PK 01 AK 01 BORANG PESANAN UBAT PSIKOTROPIK PEGAWAI FARMASI HOSPITAL KOTA TINGGI 81900 KOTA TINGGI JOHOR Unit Pemesan: Nama Pesakit: R/N: Alamat: BIL NAMA UBAT KUANTITI DIPESAN 1. INJ DIAZEPAM 10MG/2ML 2. INJ MIDAZOLAM 15MG/3ML 3. INJ MORPHINE 10MG/ML 4. INJ PETHIDINE 50MG/ML 5. INJ PHENOBARBITONE 200MG 6. SYP MORPHINE 10MG/5ML 7. RECTAL DIAZEPAM 5MG 8. T. ALPRAZOLAM 0.25MG 9. T. ALPRAZOLAM 0.5MG 10. T. ALPRAZOLAM 1MG 11. T. BROMAZEPAM 1.5MG 12. T. CLONAZEPAM 2MG 13. T. DIAZEPAM 5MG 14. T. DIAZEPAM 10MG 15. T. LORAZEPAM 1MG 16. T. METHYLPHENIDATE 10MG 17. T. MIDAZOLAM 7.5MG 18. T. PHENOBARBITONE 30MG 19. T. ZOLPIDEM 10MG No. Ruj: KUANTITI DIBEKAL CATATAN Tandatangan Pemesan Pegawai Perubatan & Cop Tandatangan Pembekal Pegawai Farmasi & Cop Tandatangan Penerima & Cop Tarikh Penerima
BUKU DAFTAR PSIKOTROPIK-- REKOD UBAT PSIKOTROPIK LAMPIRAN 5 TARIKH NO SIRI PENGELUARAN NAMA PESAKIT NO KP ALAMAT NAMA PRESKRIBER NAMA PEMBERI KUANTITI DIBERI BAKI TANDATANGAN & COP
KERTAS KERJA PRABUNGKUS UBAT-UBATAN UNIT FARMASI, KLINIK KESIHATAN KOTA TINGGI LAMPIRAN 6 Bil: Sila tandakan ( ) pada kotak yang sesuai UBAT UBAT UBAT CECAIR CECAIR BIJI (INT) (EXT) KRIM/ SALAP LAIN- LAIN (Nyatakan) Nama Ubat: Jenama: Pengilang/Pembuat: No. Kelompok: Tarikh Pengeluaran: Tarikh Luput: Kuantiti untuk dipek x saiz Unit/Vol/Saiz prepak: Jumlah bungkusan: Dibungkus oleh: (Nama dan tandatangan) Disemak oleh: (Nama dan tandatangan) CONTOH LABEL: Bil: Sila tandakan ( ) pada kotak yang sesuai UBAT UBAT CECAIR BIJI (INT) UBAT CECAIR (EXT) KRIM/ SALAP LAIN- LAIN (Nyatakan) Nama Ubat: Jenama: Pengilang/Pembuat: No. Kelompok: Tarikh Pengeluaran: Tarikh Luput: Kuantiti untuk dipek x saiz Unit/Vol/Saiz prepak: Jumlah bungkusan: Dibungkus oleh: (Nama dan tandatangan) Disemak oleh: (Nama dan tandatangan) CONTOH LABEL:
LAMPIRAN 7 KEW.PS-11 BORANG PERMOHONAN STOK (Tatacara Pengurusan Stor 143) (Untuk kegunaan di Stor Unit-diisi dalam 2 salinan) No. Permohonan :... Permohonan Pegawai Pelulus Bil. Perihal Stok Kuantiti Dipesan Kuantiti Diluluskan Baki Kuantiti Dipesan Catatan Kelulusan: Permohonan diluluskan/ tidak diluluskan*. (Tandatangan Pemohon) Nama : Jawatan : Tarikh : * sila potong yang berkenaan. (Tandatangan Pegawai Pelulus) Nama : Jawatan : Tarikh : Kemaskini Rekod: Stok telah dikeluarkan dan direkod di Kad Petak No... Perakuan Penerimaan: Disahkan bahawa stok yang diluluskan telah diterima.. (Tandatangan Pegawai Stor) Nama : Jawatan : Tarikh :. (Tandatangan Pemohon) Nama : Jawatan : Tarikh :
LAMPIRAN 8
Data Pesakit Ubat Dos Frekuensi Durasi Tandatangan/ Cop Tandatangan Timbal Ubat Dos Frekuensi Durasi Salah Pesakit Polifarmasi Kontraindikasi Interaksi Ubat Incompatibility Ubat Tiada Dalam Senarai Tulisan Tidak Jelas Authenticity JUMLAH INTERVENSI Tindakan Pembetulan Pindaan: 00 Tarikh berkuatkuasa: 01/08/2008 LAMPIRAN 9 Bulan: Statistik preskripsi PRESKRIPSI TIDAK LENGKAP Jenis Intervensi REGIMEN TIDAK PRESKRIPSI TIDAK SESUAI SESUAI LAIN-LAIN Tarikh No preskripsi RN Pesakit JUMLAH PRESKRIPSI YG DIINTERVENSI
Kertas Kerja Persediaan Ekstemporaneous LAMPIRAN 10 Pindaan: 00 Tarikh berkuatkuasa: 01/05/2008 Jabatn Farmasi, Klinik Kesihatan Kota Tinggi Bil: Nama sediaan: Diluent: Nama Pesakit No. Daftar Nama persediaan dan dos dipreskrib Jangkamasa Nama & Kekuatan Ubat Yang Diguna Kekuatan Persediaan Bil. Ubat Biji Volum Akhir Dos pada Label ml sekali diminum kali sehari Tarikh Luput Sediaan Disediakan oleh: Disemak oleh: Catatan
LAMPIRAN 11 FORM QAP1A DAILY RECORDING OF ERRORS DETECTED BEFORE DISPENSING HEALTH CLINIC: MONTH/YEAR: Date Total number of prescriptions with error (a) Labelling error (b) Patient Drug data name Types of error Unfilled drug Filling error (c) Wrong drug Wrong Strength Wrong Quantity Total Number of Prescriptios Counterchecked (d) Percentage of prescriptions wrongly filled but detected before dispensing (%) = a / d x 100 Total number of errors = b + c
LAMPIRAN 12 (MUKA HADAPAN)
LAMPIRAN 12 (MUKA BELAKANG)
LAMPIRAN 13 Pindaan: 00 Tarikh berkuatkuasa: 01/03/2012 REKOD HARIAN PRESKRIPSI (BIL PESAKIT & BIL ITEM) KLINIK KESIHATAN TARIKH HARI OPD ITEM ULANGAN ITEM MCH ITEM LAIN- LAIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH ITEM LAIN-LAIN: Pergigian, A&E selepas waktu pejabat, subsid dll JUMLAH PRESKRIPSI: JUMLAH ITEM: