Vlerësimi i Shërbimeve të Konsultoreve të Nënës dhe Fëmijës në Shqipëri

Vlerësimi i Shërbimeve të Konsultoreve të Nënës dhe Fëmijës në Shqipëri Raport Final 28 Mars, 2011 Gianfranco Gori MD Silvia Pivetta MD, MPH Giorgio Tamburlini MD PhD I. HYRJE Sektori shëndetësor shqiptar për momentin është në reformë e sipër e cila fokusohet në elementët e mëposhtëm: a) Rritja e efikasitetit të shërbimeve shëndetësore, duke përfshirë një përdorim racional të rrjetit të strukturës së KSHP; b) Përmirësimi i shërbimeve shëndetësore; c) Mbrojtja dhe shtimi i burimeve financiare për shërbimet shëndetësore; d) Zhvillimi i burimeve njerëzore; e) Përmirësimi i sistemit të informacionit shëndetësor. Në zonat urbane shërbimet e kujdesit paresor të nënës dhe fëmijës ofrohen përmes Qendrave të Konsultoreve të Nënës dhe Fëmijës (QKNF) të cilat janë përgjegjëse për sigurimin e shërbimeve kyçe për parandalimin dhe kontrollin e sëmundjes dhe promovimin shëndetësor, duke përfshirë shëndetin riprodhues, kujdesin antenatal dhe postnatal të nënës, ushqyerjen e fëmijës, monitorimin e rritjes dhe vaksinimin. Kujdesi parësor i shëndetit të nënës dhe fëmijës në zonat rurale ofrohet përmes qendrave shëndetësore dhe ambulancave të fshatit nga Mjekët e Familjes, infermieret dhe mamitë/infermiere. Brenda kontekstit të reformës së kontekstit shëndetësor, Ministria e Shëndetësisë ka si qëllim të riorganizojë shërbimin e KFN në Shqipëri. Riorganizimi duhet të jetë në përputhje me parimet kyç të reformës në Shërbimin Shëndetësor të përmendur më lartë. U ndërmor një vlerësim i organizimit aktual të shërbimeve të ofruara nga QKNF në mënyrë që t i ofroheshin MSH evidenca dhe një përmbledhje sa më të mirë të mundshme për organizimin efektiv të kujdesit shendetesor parësor të nënës dhe fëmijës në zonat urbane. Ky raport përshkruan gjetjet e vlerësimit, sugjeron një model riorganizimi bazuar në diskutimet mbi avantazhet dhe disavantazhet e opsioneve të ndryshme për kontekstin Shqiptar të Sistemit Shëndetësor dhe propozon një udhërrëfyes të ndarë në faza për zbatimin e modelit të propozuar. II. ANALIZA E SITUATËS II. A. STRUKTURA INSTITUCIONALE DHE LIGJORE PËR KNF NË SHQIPËRI Në parim detyrat e KNF janë të identifikuara nga dokumentet e mëposhtëm të nxjerra nga MSH: 1 1. Rregullorja mbi shërbimet e shëndetit riprodhues në sektorin shëndetësor parësor (Vendim Nr. 147, datë 11/04/2003), e cila përshkruan, ndërmjet shërbimeve të tjera të ofruara në nivelin e KSHP, detyrat e qendrave të konsultoreve të nënës dhe fëmijës dhe të

profesionistëve shëndetësorë të përfshirë në ofrimin e shërbimeve të mësipërme (shikoni kutinë). Kuti: misioni dhe organizimi i QKNF (sipas vendimit No. 147/2003). Sektori Shëndetësor Riprodhues është pjesë e Drejtorisë së Kujdesit Shëndetësor Parësor të Ministrisë së Shëndetësisë. Misioni i sektorit të shëndetit riprodhues është mbrojtja e vazhdueshme dhe përmirësimi i shëndetit të grave dhe fëmijëve, duke u përpjekur të parandalojnë dhe zgjidhin problemet e këtij grupi të popullatës. Sektori i shëndetit riprodhues organizon, drejton dhe kontrollon punën në shërbimet e shëndetit riprodhues, kryesisht në kujdesin shëndetësor parësor (qendrat shëndetësore dhe klinikat në fshatra, qendrat e konsultoreve të nënës dhe fëmijës...,). Shërbimet Shëndetësore Riprodhuese në rrethet e vendit menaxhohen nga Inspektori i Shëndetit Riprodhues, i cili është në varësi të Drejtorit të Shëndetit Publik dhe ka si objektiv kryesor të mbrojë dhe përmirësojë shëndetin e grave dhe fëmijëve. Shërbimet dhe sektorët e ndryshëm të organizimit shëndetësor të rrethit, të cilët trajtojnë shëndetin e grave dhe fëmijëve, janë të dy llojeve: parandalues dhe kurues. 2 2. Vendimi Nr. 146, datë 11.04.2003, i cili përfshin atë të mëparshmin dhe ofron udhëzime teknike të detajuara mbi mënyrën se si duhen zbatuar detyrat e listuara në dokumentin e mëparshëm. 3. Paketa bazë e shërbimeve në kujdesi shëndetësor parësor (dhjetor 2008) e cila përshkruan detyrat që duhen ndërmarrë në nivelin e KSHP dhe përfshin ato që duhet të ofrohen nga QNKF në zonat urbane. Të tre dokumentet ofrojnë një përshkrim të përgjithshëm të objektivave, detyrave dhe udhëzimeve teknike për shërbimet parandaluese dhe kurative që duhet të ofrohen në nivelin e KSHP. Megjithatë, ndërkohë që misioni i përgjithshëm i KNF është i qartë dhe parimisht duhet të përfshijë të gjithë gamën e strategjive për përmirësimin shëndetësor, 1 një vështrim më i hollësishëm i detyrave dhe udhëzimeve teknike, siç janë përshkruar në Vendimin Nr. 145 dhe 147, dhe në Paketën bazë të shërbimeve sugjeron se: 1 1. vizioni i KSHP në dokumentet e mësipërm duket se është më shumë i kufizuar në parandalimin e sëmundjeve dhe nuk përfshin qasjet e e shëndetit publik dhe aspektet që gjenerojnë kërkesa (mbrojtja shëndetësore dhe promovimi shëndetësor) të cilët janë dimensione të rëndësishme për t u marrë në konsideratë sidomos kur trajtohen aspekte si p.sh. shëndeti riprodhues dhe shëndeti dhe zhvillimi i fëmijës, të cilët ndikohen shumë nga faktorët social dhe normat kulturore. 2. dokumentet e mësipërm theksojnë detyra specifike teknike, ndërkohë që jane anashkaluar shumë detyra të tjera kyçe teknike të cilat kanë si qëllim të sigurojnë, p.sh., mbledhjen efikase të të dhënave, komunikimin midis profesionistëve shëndetësorë, komunikimin ndërmjet profesionistëve shëndetësorëdhe përdoruesve, supervizimin. 3. kujdesi për problemet fizike ka më shumë vëmendje sesa kujdesi për mirëqenien dhe zhvillimin 4. ne paketen bazë te sherbimeve duhet te spejgohet qarte qe sherbimet parandaluese dhe promovuese per nenen dhe femijen ofrohen permes KNF. 5. së fundmi, ofron indikatorë të detajuar mbi mënyrën se si duhet të zbatohen detyra specifike Përmirësimi shëndetësor përfshin mbrojtjen Shëndetësore, promovimin shëndetësor dhe Parandalimin e Sëmundjeve ( ref )

dhe disa prej këtyre indikatorëve mund të jenë të vjetruar, ose të pamjaftueshëm, duke qenë se udhëzimet teknike ndryshojnë vazhdimisht. Në bazë të këtyre vëzhgimeve të përgjithshme sugjerohen disa modifikime për dokumentet e mësipërm (Shtojca1, faqe 12-15, kujdesi i fëmijës dhe faqet 19-21, shëndeti i nënës). Si referencë janë përfshirë Udhëzime Ndërkombëtare. II B. STRUKTURA ORGANIZATIVE AKTUALE DHE PUNONJËSIT E KNF-VE. Në rang vendi ka 112 Qendra për Nënën dhe 142 Qendra për Fëmijën, të cilat gjenden në 13 zona urbane, për një popullatë pranë zonave të shërbimit prej 1.371.000 (prej së cilës 310.000 janë fëmijë 0-14 vjeç). Punonjësit e qendrave janë përshkruar në Tabelat 1a dhe 1b. Tabela 1a. Konsultoret e Nënës Popullata Gjinekologë Mami/Infermiere Pop/mjeke Pop/infermiere Berat 83.000 0 15 N/A 5.533 Dibër 14.000 0 12 N/A 1.167 Durrës 170.000 4 15 42.500 11.333 Elbasan 121.000 3 35 40.333 3.457 Fier 98.000 3 34 32.667 2.882 Gjirokastër 16.000 1 9 16.000 1.778 Korçë 110.000 4 28 27.500 3.929 Kukës 35.000 0 6 N/A 5.833 Lezhë 59.000 2 23 29.500 2.565 Shkodër 86.000 2 12 43.000 7.167 Tiranë 463.000 23 46 20.130 10.065 Vlorë 84.000 2 20 42.000 4.200 Sarandë 32.000 0 4 N/A 8.000 Totali 1.371.000 44 259 31.159 5.293 Tabela 1b. Konsultoret e Fëmijëve Popullata Pediatër Infermiere Pop/mjekë Pop/infermiere Berat 19.000 0 33 N/A 576 Dibër 4.000 1 15 4.000 267 Durrës 37.000 10 61 3.700 607 Elbasan 23.000 1 58 23.000 397 Fier 24.000 3 53 8.000 453 Gjirokastër 3.000 1 12 3.000 250 Korçë 13.000 8 47 1.625 277 Kukës 8.000 0 9 N/A 889 Lezhë 15.000 1 33 15.000 455 3

Shkodër 21.000 4 39 5.250 538 Tiranë 108.000 40 101 2.700 1.069 Vlorë 26.000 0 42 N/A 619 Sarandë 9.000 0 8 N/A 1.125 Totali 0-14 310.000 69 511 4.493 607 Numri i përgjithshëm i punonjësve të cilët punojnë nëpër këto qendra, sipas të dhënave të ofruara nga ISSH, është 113 mjekë dhe 770 infermiere/mami. Drejtoria e Kujdesit Shendetsor Paresor ne Ministrine e Shendetesise dhe sektori i shendetit riprodhues ne kete drejtori, organizoi një anketë ndërmjet profesionistëve shëndetësorë të QKNF (Referojuni Shtojcës 4) dhe ka nxjerrë në pah se niveli i edukimit të tyre (vite trajnimi në profesionin përkatës dhe kurrikula) është shumë i ndryshëm, në varësi të vitit të diplomimit dhe se vetëm infermieret/mamitë më të reja kanë një diplomë universitare në fushën e infermierisë. Infermieret dhe mamitë kanë të njëjtat trajnime në fushën e infermierisë, nuk ka ndonjë kurs specifik në fushën e mamisë, por ka vetëm një modul gjatë studimit 4 vjeçar për infermieri, (ose gjatë kursit 6 mujor pas përfundimit të gjimnazit për ato persona të cilët nuk kanë një diplomë universitare). Ministria e Shendetesise planifikon qe duke filluar nga viti 2012 vetëm infermieret me diplomë universitare do të akreditohen për të ushtruar profesionin e tyre. Ndërkohë që prej 2009 të gjithë të tjerëve ju është dhënë shansi të bëjnë kualifikime. Në te njejten kohe, vetëm mjeket më të rinj kanë një specializim sipas standardeve evropiane. Anketa nxori gjithashtu në pah se një numër i konsiderueshëm i punonjësve (gati 50%) është mbi moshën 50 vjeçare. Për shkak të një numri relativisht të lartë të punonjësve në një moshë disi të madhe, mund të parashikohet që pas pak vitesh një numër i konsiderueshëm i punonjësve do të dalë në pension, duke përfshirë mjekë dhe infermiere/mami. Sektori i Shëndetit Riprodhues (SHR), brenda Drejtorisë së Shëndetit Publik të MSH, ofron politika, drejtime strategjike dhe udhëzime teknike mbi SHR dhe shërbimet e nënës dhe fëmijës. Në nivel rrethi, qendrat janë nën përgjegjësinë e drejt për drejtë të Drejtorisë së Shëndetit Publik të rrethit. Punonjësit e KNF i raportojnë përgjegjësit të qendrës së KSHP të cilës ata i përkasin. Pergjegjesit e qendres janë mjeke, të cilët nuk kanë një trajnim sistematik mbi çështjet menaxheriale, megjithëse disa prej tyre kanë marrë pjesë në disa trajnime mbi menaxhimin dhe Programi i MSH/Edukimit të Vazhdueshëm ka planifikuar një trajnim mbi menaxhimin për të gjithë këtë grup. Ata ja kushtojnë gati 20% të punës së tyre menaxhmit të qendrës së KSHP (atyre ju janë hequr disa detyra klinike) dhe marrin një pagesë shtesë. Në pjesën më të madhe të rretheve është caktuar një specialist i SHR pjesë e sektorit të monitorim vlerësimit në drejtorinë e shëndetit publik te rrethit i cili ka një rol koordinimi dhe supervizimi (referojuni kutisë). Kualifikimi profesional i këtyre punonjësve ndryshon shumë, duke filluar nga mjekët deri të infermieret me diplomë universitare. Kompetencat e tyre teknike mbi gamën e detyrave të QKNF janë gjithashtu të ndryshme dhe aftësitë e tyre supervizuese nuk janë vlerësuar ndonjehere dhe janë të kufizuara. Ky pozicion ekziston që prej një kohe të gjatë, është rishikuar kohët e fundit (2 vite) në kuadrin e riorganizimit të strukturave shëndetësore në rrethe. Zakonisht këto pozicione plotësohen nga mjekë të rinj të cilët nuk janë të specializuar dhe të cilët e lënë këtë pozicion sapo ata gjejnë mënyrën për të punuar në fushën klinike. Prandaj ka një largim të madh të 4

punonjësve dhe një motivim të ulët. Atyre nuk u janë bërë akoma të qarta detyrat e tyre megjithëse ka lista monitorimi të cilat ata duhet t i plotësojnë rregullisht në mënyrë që të monitorohen aktivitetet dhe të informojë Rrethin. Kjo do të thotë që për shkak të një numri relativisht të lartë të punonjësve në një moshë disi të madhe, është parashikuar që pas pak vitesh një numër i konsiderueshëm i punonjësve do të dalë në pension, duke përfshirë doktorë dhe infermiere/mami. Deri më 2012 mosha e pensionit për gratë do të jetë 60 vjeç dhe për burrat 65 vjeç. Kuti. DETYRAT E INSPEKTORIT/SPECIALISTIT TE SHËNDETIT RIPRODHUES PËR SHR 2 Detyrat teknike Inspektori i shëndetit riprodhues duhet të jetë një mjek i kualifikuar në shëndetin publik (mjek familje). Inspektori i shëndetit publik, në bashkëpunim me strukturave e tjera të Drejtorisë së Shëndetit Publik, është në mënyrë të drejt për drejtë përgjegjës për të zgjidhur probleme lidhur me shëndetin e nënave dhe fëmijëve duke ushtruar ndikimin e tij/saj për të rritur efikasitetin në të gjithë nivelet e shërbimeve shëndetësore, si në shëndetin parësor dhe në spitalin e rrethit. Koordinon projektet dhe është përgjegjës për zbatimin e çdo projekti i cili trajton shëndetin riprodhues në nivel rrethi. Kjo do të thotë që duhet të marrë pjesë aktivisht në organizimin e qasjeve të ndryshme të Drejtorisë së Shëndetit Publik për zbatimin e aktiviteteve të ndryshme si: trajnime, ofrime, shpërndarje të ilaçeve, supervizim gjatë zbatimit të aktiviteteve, bashkëpunim me koordinatorë kombëtarë projektesh etj. Informon menjëherë sektorin e shëndetit riprodhues në Ministrinë e Shëndetësisë mbi ngjarje të jashtëzakonshme, vdekjen e një nëne, nivel të lartë të vdekshmërisë dhe të sëmundshmërisë ndërmjet foshnjave dhe fëmijëve, situata epidemike të cilat rrezikojnë shëndetin e nënave dhe fëmijëve. I raporton sektorit të shëndetit riprodhues në Ministrinë e Shëndetësisë çdo tre muaj mbi nivelin e vdekshmërisë të nënave, fëmijëve dhe foshnjave në përputhje me strukturën e vdekshmërisë dhe gjithashtu raporton mbi përdorimin e kontraceptivëve. Informon përmes një raporti të dhënat operacionale të lidhura me vdekshmërinë e nënave dhe foshnjave, rezultatet e testeve të ndërmarra për problemet e vdekshmërisë dhe sëmundjeve të nënave dhe fëmijëve në rreth. Detyrat administrative Inspektori i shëndetit riprodhues varet nga Drejtori i Shëndetit Publik Ai/ajo ka për detyrë të: 1. Ndjekë në mënyrë rigoroze zbatimin e vendimeve, instruksioneve dhe urdhrave të nxjerra nga Ministria e Shëndetësisë. Ai/ajo ka gjithashtu të drejtën të ofrojë sugjerime për ato. 2. Të kërkojë nga të gjithë shërbimet dhe sektorët e sistemit shëndetësor të rrethit të përcaktojnë qëllimet e punës mbi shëndetin riprodhues, bazuar në të dhënat që rrjedhin nga analizat e situatës. 3- Të paraqesë informacion të detajuar mbi bashkëpunimin me donatorë të ndryshëm mbi aktivitetet në fushën e shëndetit riprodhues, mbi performancën dhe zbatimin e këtyre projekteve, në mënyrë periodike dhe kurdo që kërkohet nga sektori i shëndetit riprodhues në Ministrinë e Shëndetësisë. 2 Sipas Dok Nr.147.. Që prej vitit 2009 Inspektorët e Shërbimit Riprodhues janë transformuar në specialistë për SHR, brenda ekipit të rrethit të M&E PH prej 3 mjekësh (njëri është personi përgjegjës, njëri është përgjegjës për cilësinë dhe njëri është për shërbimet riprodhuese) 5

IIC. STATUSI SHËNDETËSOR I GRAVE DHE FËMIJËVE NË SHQIPËRI Një rishikim i të dhënave të fundit mbi shëndetin riprodhues, shëndetin e nënës, shëndetin e fëmijës dhe zhvillimin është shumë i dobishëm për të identifikuar çështjet kryesore dhe prioritetet dhe për të kuptuar rolin që shërbimet shëndetësore parësore të nënës dhe fëmijës mund të luajnë në përmirësimin e këtyre arritjeve. Pjesa më e madhe e të dhënave janë marrë nga Studimi Demografik Shëndetësor Shqiptar (SDSHSH ), të tjera nga statistikat zyrtare të MSH dhe përllogaritjeve të Kombeve te Bashkuara. Informacioni që mendohet se ka lidhje me punën e KNF (si dhe për të gjithë rrjetin e KSHP në Shqipëri) është shkruar me ngjyrë të theksuar. IIC 1. Shëndeti riprodhues dhe shëndeti i nënës Fertiliteti ka rënë në mënyrë të konsiderueshme në Shqipëri gjatë dy dekadave të fundit, dhe të dhënat e fundit tregojnë një nivel fertiliteti (TRF) prej 1,6 fëmijë për grua në moshën riprodhuese dhe një nivel fertiliteti të përgjithshëm (GFR) prej 46 lindjesh për 1000 gra 15-44 3. Arsyeja për rënien në nivelin e lindjes i atribuohet shumë faktorëve, duke përfshirë emigrimin e të rinjve si dhe emigrimin e brendshëm nga zonat rurale në ato urbane. TFR për zonat rurale (1.8 lindje) është më e lartë se sa ajo për zonat urbane (1.3 lindje). Ky dallim urban-rural përsa i përket nivelit të lindjes së fëmijëve mund t i atribuohet thuajse në mënyrë ekskluzive grup-moshave më të reja, niveli rural është thuajse dy herë më i lartë se sa niveli urban midis grave 15-24 4. Nivelet e fertilitetit të lidhura me mosha specifike arrijnë maksimumin në grupmoshën 25-29, pavarësisht vendbanimit dhe me një dallim të vogël midis zonave rurale dhe urbane 5 dhe rënie deri në rreth gjysmën e maksimumit të tyre në grupmoshën 30-34. Është vëzhguar një lidhje negative ndërmjet fertilitetit dhe nivelit arsimor dhe fertilitetit dhe statusit të mirëqenies 6. Tabela 2: Indikatorët kryesorë të fertilitetit, SDSHSH 2008-9 Urban Rural Totali TFR (/W 15-49) 1.3 1.8 1.6 GFR (/1000 W15-44) 39 51 46 CBR (/1000 pop) 8.4 11.3 10.0 Pesëmbëdhjetë përqind e lindjeve kanë ndodhur brenda 24 muajve të lindjes së mëparshme, një interval i cili konsiderohet të jetë shumë i shkurtër. Lindjet midis grave me nivele më të larta arsimore dhe me quintila me mirëqenie më të lartë kanë më shumë predispozitë të kenë intervale 3 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009. Përllogaritjet mbi TFR ishin prej 3.3 fëmijë për grua në 1993-1996 dhe 2.6 në 1999-2002 (Studimi i Shendetit Riprodhues CDC, ISHP, dhe INSTAT, 2005), CBR ra në10 lindje për 1,000 gra në SDSHSH 2008-09, nga 13 lindje për 1,000 gra në 2005 dhe 18 lindje për 1,000 gra në 2001 (INSTAT, 2008a). 4 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009. (10 dhe 64 lindje per 1,000 gra të moshës 15-19 dhe 20-24 në zonat urbane, krahasuar me 21 dhe 120 lindje për 1,000 gra të moshës 15-19 në zonat rurale). 5 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009. respektivisht 113 dhe 138 lindje për 1,000 gra. 6 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009. TFR ra nga 1.9 për gratë me arsim fillor, në 1.5 për gra me arsim të ciklit të dytë dhe madje dhe më pak, në 1.1 për ato me arsim universitar. Gratë në familjet më të varfra lindnin 50 përqind më shumë fëmijë sesa gratë në familjet e pasura (respektivisht 1.9 dhe 1.2 lindje për grua). 6

lindjeje më të gjata krahasuar me gratë me nivel arsimor parësor ose dhe më poshtë këtij niveli 7. Lindja e fëmijëve fillon relativisht vonë në Shqipëri: tre të katërtat e grupmoshave të grave 20-24 vjeçare, nuk lindin asnjëherë. Përqindja e grupmoshave të grave 15-19 vjeçare, të cilat ishin nëna ose ishin shtatzëna me fëmijën e tyre të parë, gjatë periudhës së 2008-2009 SDSHSH ishte vetëm 3 përqind. Raporti i vdekshmërisë së nënës në Shqipëri raportohet të jetë 17 për 100.000 lindje të gjalla në 2008, 8.dhe 6 për 100000 lindje gjallë për vitin 2010, në bazë të burimeve të disponueshme. Shkaqet kryesore të vdekjeve të nënave janë hemorragjia, eklampsia, sepsis. 19 përqind e grave rezultuan të ishin anemike. Gjashtëmbëdhjetë përqind e grave janë me anemi të lehtë dhe 3 përqind kanë nivel të moderuar anemie. 9. IIC 2. Zhvillimi dhe Shëndeti i Fëmijës Nivelet e vdekshmërisë Simbas SDSHSH (ADHS 2008), niveli i vdekshmërisë nën pesë vjec ka rezultuar të jetë me 22 vdekje për 1000 lindje të gjalla ndërsa niveli i vdekshmërisë foshnjore ishte 18 vdekje për 1000 lindje të gjalla (tabela 3),. Prandaj, pjesa më e madhe e vdekjeve në fëmijërinë e hershme ndodhin gjatë vitit të parë të jetës. Duke parë strukturën e vdekshmërisë foshnjore, thuajse dy të tretat e vdekshmërisë foshnjore ndodhin gjatë muajit të parë të jetës; nivelet e vdekshmërisë neonatale dhe postnatale janë respektivisht 11 dhe 7 për 1000 lindje. Niveli i vdekshmërisë perinatale (lindjet e vdekura plus vdekjet e hershme neonatale) arrijnë në 11 vdekje për 1000 shtatzënësi 10. Niveli i vdekshmërisë foshnjore i përllogaritur nga MSH është më i ulët, duke treguar një cilësi jo të mirë të sistemit të informacionit rutinë/statistikave jetësore 11. Tabela 3. Tendencat lidhur me nivelet e vdekshmërisë neonatale, foshnjore dhe fëmijnore (SDSHSH 2008-9 i referohet periudhave 4 vjeçare nga 1996 në 2008) NMR IMR U5MR 2004-2008 11 18 22 2000-2003 10 20 22 1996-1999 15 35 39 Krahasimet midis niveleve të vdekshmërisë së fëmijës në Shqipëri 1996-2008 dhe me vende të tjera në rajonin e Ballkanit, tregojnë se vdekshmëria e foshnjave dhe fëmijëve nën pesë vjec, megjithëse tregon një tendencë në rënie, ishin më të larta në Shqipëri sesa në vendet fqinje 12. Vdekshmëria e foshnjave dhe fëmijëve nën pesë në zonat rurale është dy herë më e lartë sesa 7 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009 8 Llogaritje të KB, 2010 9 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009 10 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009 11 Ministria e Shëndetësisë, 2009. Ministria e Shëndetësisë e përllogariti vdekshmërinë foshnjore në 12 vdekje për 1,000 lindje më 2007. Regjistrimi i INSTAT e vlerësoi vdekshmërinë foshnjore në 6 vdekje për 1,000 lindje në thuajse të njëjtën periudhë. 12 Ndërkohë që niveli i vdekshmërisë foshnjore ishte llogaritur në 18 për 1,000 lindje në Shqipëri, në vendet e tjera të rajonit të Evropës jug-lindore thuajse në të njëjtën periudhë kjo shifër ishte 4 deri në 16 vdekje për 1,000 lindje. E njëjta strukturë shihej për nivelin e vdekshmërisë nën moshën pesë vjeçare; ndërsa vdekshmëria për moshën nën pesë vjeçare është 22 vdekje për 1,000 lindje në Shqipëri, ajo luhatet nga 5 në 19 vdekje për 1,000 lindje në vendet e tjera ballkanike. Sipas UNICEF SOWC 2011, vdekshmëria foshnjore në Shqipëri ishte përllogaritur në 15 në 2008. 7

në zonat urbane 13. Dallimet në nivelet e vdekshmërisë referuar nivelit të edukimit të nënës tregojnë se fëmijët e nënave me arsim fillor, ose më të ulët janë më të predispozuar të vdesin përpara datëlindjes së tyre të parë ose të pestë sesa fëmijët e nënave që kanë përfunduar gjimnazin ose një nivel më të lartë. 14. Përllogaritjet e vdekshmërisë bazuar në gjendjen e mirëqenies së familjes tregojnë se nivelet e vdekshmërisë së foshnjave dhe fëmijëve nën pesë vjeç janë më të ulëta për fëmijët e familjeve në percentile me mirëqenie më të lartë dhe më të larta me ata në percentile me mirëqenie më të ulët 15. Vdekjet neonatale përfaqësojnë komponentin më të madh të vdekjeve të fëmijëve në Shqipëri dhe varen jo vetëm nga cilësia e shërbimeve obstetrikale por mbi cilësinë e kujdesit riprodhues dhe antenatal, mbi sjelljet dhe stilin e jetës. Që nga 2006 vdekshmëria foshnjore lidhur me ARI është ulur prej më shumë sesa gjysma, nga 23 në 11 përqind, dhe vdekshmëria nën moshën pesë vjeçare ka rënë nga 21 në 14 përqind, megjithëse ARI ngelet shkaku kryesor e vdekjes ndërmjet fëmijëve të vegjël. Në 2007, vdekjet e shkaktuara nga sëmundja e diarresë ishte përgjegjëse për 2 përqind të vdekjeve të foshnjave dhe 1 përqind të vdekjeve midis fëmijëve nën pesë 16. Ushqyerja Ndërmjet fëmijëve për të cilët është raportuar pesha në lindje, 4 % kishin një lindje me peshë të vogël (më të vogël se 2.5 kg). Përqindja e foshnjave me lindje me peshë të vogël ulej ndërsa rritej niveli arsimor i nënës. Në përgjithësi, 19 % e fëmijëve nën moshën pesë vjeçare janë të shkurtër për moshën dhe 11 % janë shumë të shkurtër për moshën. Të qenurit i shkurtër për moshën ndodh edhe midis fëmijëve nën moshën 6 mujore (33 %) 17. Ka disa dallime socio-ekonomike lidhur me të qenurit të shkurtër. Nivelet e të qenurit të shkurtër uleshin ndërkohë që rritej niveli arsimor i nënës. Fëmijët në quintile me mirëqenie më të ulët kanë dy herë më shumë predispozitën për të qenë të shkurtër për moshën krahasuar me fëmijët në quintile me mirëqenien më të lartë. 18 Nëntë % e fëmijëve nën pesë vjeç janë nën peshë për moshën, dhe 6 përqind janë shumë nën peshë për moshën ndërsa pesë % e fëmijëve nën pesë vjeç janë nënpeshë për moshën e tyre dhe 2 përqind janë shumë nën peshë. Fëmijët nën gjashtë muaj kanë më shumë predispozitë të jenë nën peshë. 19 13 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009. Në zonat rurale IMR 24/1000, U5MR 28/1000); në zonat urbane IMR12/1000, U5MR 13/1000. 14 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009. Ndërmjet nënave me edukim të ulët dhe të lartë,niveli i vdekshmërisë neonatale, të foshnjave dhe të fëmijëve nën 5 vjeç janë respektivisht 13 dhe 6, 21 dhe 15, 24 dhe 18 për 1000 lindje të gjalla. 15 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009. vdekshmëria foshnjore është 21 vdekje për 1,000 lindje në 60 përqindëshin më të ulët të popullatës, krahasuar me 15 vdekje për 1,000 lindje në 40 përqindëshin më të lartë të popullatës. Si pasojë, ka 40 përqind më shumë vdekje foshnjore në familjet më të varfra krahasuar me familjet më të pasura. Një faktor risku i rëndësishëm për vdekshmërinë foshnjore prezantohet nga intervali i shkurtër i lindjes. 16 INSTAT, 2009. 17 SDSHSH 2008-9, Nivelet e të qenurit të shkurtër për moshën uleshin me kalimin e moshës, nga 33 përqind ndërmjet fëmijëve më të vegjël se gjashtë muajsh në 12 përqind ndërmjet atyre të moshës 48-59 muajsh. 18 27 % krahasuar me 13 % 19 SDSHSH 2008-9. Duke parë dallimet e bazuara në karakteristikat e background-it, mund të shikohet se të qenurit nën peshë për moshën është më i lartë ndërmjet fëmijëve nën gjashtë muajsh (27 përqind); është më i lartë ndërmjet djemve (11 përqind) sesa ndërmjet vajzave (7 përqind), më i lartë në zonat urbane (11 përqind) sesa në zonat rurale (8 përqind), dhe më i lartë në zonën urbane të Tiranës (13 përqind) krahasuar me rajonet e tjera. 8

22 përqind e fëmijëve të moshës nën pesë vjeç janë mbi peshë ose obezë dhe ka pak dallim midis zonave rurale dhe urbane (respektivisht, 22 dhe 21 përqind) 20. 17 % e fëmijëve 6-59 muajsh në Shqipëri kanë nivel të ulët anemie, duke përfshirë 11 % të fëmijëve të cilët janë pak anemik (10.0-11.9 g/dl) dhe 6 % të cilët kanë nivel mesatar anemie (7.0-9.9 g/dl) 21. Nentembedhjete përqind e fëmijëve të ushqyer me gji janë ushqyer me ushqime prelacteal 22. Në përgjithësi, gjysma e fëmijëve të moshës 0-3 muajshe dhe 39 përqind e fëmijëve të moshës 0-5 muajsh ushqehen ekskluzivisht me qumësht gjiri. Në 2008-09, ushqyerja në mënyrë ekskluzive me qumësht gjiri ndërmjet fëmijëve 0-3 muajsh dhe 0-5 muajsh ishte 50 dhe 39 përqind, respektivisht, krahasuar me 49 dhe 40 përqind, respektivisht, në anketën e 2006. 23. Ushqyerja me gji bie në mënyrë të konsiderueshme pas moshës një vjeçare 24. Në moshën 6-8 muajsh vetëm 55 % e femijeve merrnin ushqime plotësuese (qumësht gjiri dhe ushqime plotësuese). Niveli i ushqyerjes plotësuese është akoma i ulët, me 66 përqind në moshën 9-11 muajshe dhe më pas bie në 54 përqind në moshën 12-17 muajshe, kur 46 përqind e fëmijëve nuk ushqehen më me qumësht gjiri. Vetëm 25 përqind e fëmijëve 6-23 muajsh konsumojnë ushqime nga tre ose katër grupe ushqimore dhe ushqehen me numrin minimal të herëve për një ditë. Njëmbëdhjetë përqind e fëmijëve që nuk ushqehen me qumësht gjiri të moshës 6-23 muajsh ushqehen sipas tre praktikave të ushqyerjes së foshnjave dhe fëmijëve (IYCF). Kur kombinohen fëmijët të cilët ushqehen me qumësht gjiri me ata të cilët nuk ushqehen me qumësht gjiri, arrihet në konkluzionin se pjesa më e madhe e fëmijëve 6-23 muajsh nuk ushqehen sipas rekomandimeve të IYCF. Vetëm 19 përqind ushqehen sipas të tre praktikave të IYCF. Zhvillimi i fëmijës Rezultatet e komponentit të SDSHSH lidhur me përfshirjen e të rriturve në zhvillimin e fëmijës 25 tregojnë se përfshirja e të rriturve në aktivitete me fëmijët është më e lartë për fëmijët më të mëdhenj 24-59 muajsh (88 përqind) krahasuar me fëmijët më të vegjël 0-23 muajsh (62 përqind). Përfshirja e të rriturve në katër ose më shumë aktivitete që promovojnë të mësuarin dhe gatishmërinë shkollore, zakonisht rritet me nivelin arsimor të nënës dhe statusin e mirëqenies familjare. Tetë përqind e fëmijëve 0-59 muajsh u lanë në kujdesin e fëmijëve, ndërsa 7 përqind u lanë vetëm në javën që i parapriu anketës. Në përgjithësi kombinimi i dy indikatorëve të kujdesit tregoi se, 11 përqind e fëmijëve u lanë me kujdes të papërshtatshëm gjatë javës që i parapriu anketës. 20 SDSHSH 2008-2009. Nivelet më të larta të mbipeshës shihen ndërmjet fëmijëve, intervali i lindjes së mëparshme të të cilëve, është 24-47 muajsh dhe fëmijët në quintilat me mirëqenie më të ulët (më të varfëra) (28 përqind secila); 21 SDSHSH 2008-2009. Anemia rritet me ngadalë nga mosha 6-8 muajshe deri në 12-17 muajshe, dhe bie ndjeshëm ndërmjet fëmijëve më të mëdhenj. Anemia është në mënyrë të konsiderueshme më e lartë në zonat rurale krahasuar me zonat urbane, për fëmijët e nënave pa arsim dhe të quintilave me të ardhura më të ulëta. 22 Ibid. Nënat me nivel arsimor më të lartë kishin pak më shumë gjasa për të filluar ushqyerjen prelakteale krahasuar me nënat me nivel arsimor më të ulët. 23 SDSHSH 2008-2009. 24 SDSHSH 2008-2009. 25 SDSHSH 2008-2009. 9

Rezultatet e SDSHSH tregojnë gjithashtu se vetëm një në pesë fëmijë në Shqipëri (22 %) kishin përjetuar sjellje të dhunshme si një mjet disiplinor ose ndëshkues. Në fakt, gjashtëdhjetë e tetë përqind e fëmijëve përjetonin ndëshkim psikologjik. Ndëshkime të vogla fizike ishin raportuar për 58 përqind të fëmijëve, ndërkohë që 14 përqind përjetonin ndëshkim fizik të rëndë. Përqindja e fëmijëve të cilët kishin përjetuar ndëshkime të rënda fizike është në një farë mënyre më e lartë ndërmjet fëmijëve 5-9 vjeç dhe ndërmjet djemve, krahasuar me fëmijët e grup-moshave të tjera dhe vajzat. Fëmijët në zonat rurale kanë dyfish predispozitë krahasuar me ata në zonat urbane që të përjetojnë ndëshkime fizike të rënda (respektivisht 18 dhe 9 përqind). Fëmijët e nënave të cilat nuk kanë arsim ose kanë nivel arsimor 4-vjeçar kanë shtatë herë më shumë mundësi për të përjetuar ndëshkime fizike të rënda krahasuar me fëmijët e nënave që kanë përfunduar universitetin, ose arsimin e lartë (respektivisht 28 dhe 4 përqind) E njëjta dukuri vihet re ku 22 përqind e fëmijëve në percentilet me mirëqenie më të ulët përjetojnë ndëshkim fizik të rëndë krahasuar me 4 përqind të fëmijëve në percentilet me mirëqenie më të lartë. Vetëm 13 përqind e familjeve që u përgjigjën besonin se një fëmijë ka nevojë të ndëshkohet fizikisht në mënyrë që të disiplinohet. Konkluzion Në mënyrë të përmbledhur gjetjet nga SDSHSH theksojnë nevojën për të forcuar cilësinë dhe per te permiresuar mbulimin me sherbime ne fushat e planifikimit familjar, kujdesit antenatal, ushqyerjes se foshnjave dhe femijeve te vegjel, dhe zhvillimin ne fëmijërinë hershme. II D VLERËSIMI I OFRIMIT AKTUAL TË SHËRBIMIT 1 QASJA KONCEPTUALE DHE METODAT Vlerësimi u bazua në principet baze te Strategjise se Sistemit Shëndetësor pergatitur nga zyra rajonale e UNICEF per vendet e Europes Qendrore dhe Lindore dhe ish Republikat Sovjetike ( CEE/CIS) e cila fokusohet në katër drejtime: 1) barazia, 2) cilësia, 3) vazhdimësia dhe integrimi i kujdesjes dhe 4) qasja e shëndetit publik. Strategjia e konsideron sistemin shëndetësor si kontribues, përveç promovimit shëndetësor dhe kujdesit shëndetësor, edhe ne zhvillimin optimal të fëmijës, të mbrojtjes sociale dhe të promovimit për fuqizimin e gruas si një element kyç për shëndetin riprodhues dhe të fëmijës. Qëndrueshmëria financiare brenda planeve aktuale të zhvillimit të Shërbimit Shëndetësor është marrë gjithashtu në konsideratë. Propozimet paraprake marrin në konsideratë reformën e vazhdueshme në sektorin shëndetësor dhe strategjinë e sistemit shëndetësor në Shqipëri. Propozimet aktuale paraprake janë të bazuara në vizitat në terren në 4 KNF në Tiranë, Krujë dhe Durrës të organizuara ndërmjet 11 dhe 15 tetorit 2010. U organizuan vëzhgime dhe intervista të drejtpërdrejta me ofruesit shëndetësorë dhe drejtorët e qendrave bazuar mbi një mjet i cili kryesisht trajtonte çështjet lidhur me cilësinë dhe vazhdimësinë e kujdesit. Janë intervistuar gjithashtu persona kyç nga MSH, ISKSH, ISHP, Njesite e Mbrojtjes se Femijeve (CPU), DSHP e rrethit dhe punonjes te KNF QKCSA, ISHP. Të dhënat nga burimet njerëzore dhe shpërndarja e KNF janë mbledhur përmes ISKSH. 10

Informacion më i detajuar lidhur me rrjetin e strukturave shëndetësore, (në mënyrë të veçantë mbi background-in e trajnimit të burimeve njerëzore), u mblodh përmes një ankete mbi strukturat shëndetësore duke përdorur një pyetësor i cili plotësohej vetë i shpërndarë tek të gjitha KNF në Shqipëri. Perspektivat e përdoruesit hulumtohen gjithashtu përmes grupeve të fokusit të grave shtatzëna gjatë shtatzënisë dhe brenda vitit të parë pas lindjes (shtojca 1), përfshirë pengesat ndaj qasjes. 2 GJETJET KYÇ 2.1 Lidhja ndërmjet ofrimit të detyrave dhe cilësisë së shërbimit Përgjegjësitë kryesore të KNF, sipas MSH 26, janë: a. Kujdesi antenatal dhe postnatal b. Promovimi dhe edukimi për shëndetin riprodhues c. Parandalimi, trajtimi dhe ndjekja e patologjive ekzistuese në shëndetin riprodhues d. Monitorimi, kontrolli i rritjes dhe zhvillimi i fëmijës (0-6 vjeç). e. Parandalimi, edukimi, promovimi i kujdesit shëndetësor për fëmijën. f. Vaksinimet dhe ushqyerja e foshnjave dhe fëmijëve të vegjël. Në zonat urbane në bazë të rezultateve të vlerësimit, detyrat e përmendura më sipër ndërmerren në mënyrë të veçantë vetëm në KNF: a) Kujdesi antenatal është kryesisht i kufizuar me detyra administrative. Gratë ka raste që nuk vizitohen fizikisht në KN por marrin recetën për analizat laboratorike dhe ekografinë, të cilat bëhen në struktura të veçanta shëndetësore (ose në spitale, ose në poliklinika). Megjithatë, mbulimi i kujdesit antenatal në Shqipëri është i lartë. SDSHSH tregon se 97 % e grave shtatzëna në Shqipëri përfitojnë kujdes antenatal prej një ofruesi të kualifikuar të paktën një herë gjatë shtatzënisë së tyre. Ky mbulim është rritur shumë që prej vitit 2002 27. Në tre të katërtat e rasteve një doktor i specializuar (obstetër/gjinekolog) ishte ofruesi i kujdesit antenatal 28. Gjashtëdhjetë e shtatë përqind e grave kanë bërë numrin e vizitave të rekomanduara (4 ose më shumë) të kujdesit antenatal gjatë shtatzënisë. 78 % e tyre patën vizitën e tyre të parë në kujdesin antenatal gjatë trimestrit të parë, një përqindje e cila tregon një rritje të rëndësishme gjatë vitit të fundit. 29 Prandaj, kjo evidencë sugjeron se ofrues të tjerë, përveç punonjësve të KNF, po ofrojnë kujdes Antenatal për gratë, tre të katërtat e të cilëve përfaqësohen nga specialistët. Kujdesi postnatal për gratë i ofruar nga KNF është i kufizuar. Simbas SDSHSH, 97% e lindjeve u bënë në një institucion shëndetësor, pjesa më e madhe ishin institucione publike 30. 99 % e të gjithë lindjeve ndiqen nga një ofrues shëndetësor i kualifikuar 31 dhe 19 % e lindjeve u bënë përmes një 26 Vendimi nr. 146 dhe 147; Analiza e situatës për Zhvillimin dhe Shëndetin e Fëmijëve dhe Adoleshentëvepërgatitur për Workshop-in Kombëtar e organizuar nga Ministria e Shëndetësisë dhe OBSH Euro Copenhagen For Child and Adolescent Health and Development Strategy, 30-31 Janar 2007, TIRANA (pp14). 27 Anketa e Shëndetit Riprodhues, 2002. 28 SDSHSH 2008-9. 29 Anketa e Shëndetit Riprodhues, 2002. Mbulimi i kujdesit antenatal ishte 59 % në 2002 30 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. 97 % e lindjeve bëhen në ambiente shëndetësore publike dhe më pak se 1 % bëhen në ambiente private dhe thuajse 3 % bëhen në shtëpi. 31 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. 11

ndërhyrjeje cezariane 32, kjo përqindje është rritur nga niveli 13 përqind i 2002 33 Ka pasur një rritje të konsiderueshme në përqindjen e grave të cilat bëjnë kontrolle mjekësore postnatale, nga 19 % në 2002 34 në 88 % në 2008-9 35. Megjithatë këto të dhëna i referohen vizitave mjekësore të ofruara nga materniteti menjëherë pas lindjes, të cilën pjesa më e madhe e grave i përfitojnë 36. b) këshillat dhe promovimi lidhur me shëndetin riprodhues është shumë e kufizuar; planifikimi familjar dhe parandalimi i IST dhe kancerit të qafës së mitrës nuk mbulohen, megjithëse janë ofruar kohët e fundit programe specifike (PF) nga MSH, përmes shpërndarjes së materialeve informues dhe kontraceptivëve të ofruar falas nga MSH, ndërkohë që të gjithë recetat e tjera janë lënë në dorë të gjinekologëve në poliklinika ose spitale ose mjekëve të familjes. Të dhënat nga SDSHSH tregojnë se dyzet e tetë përqind e të gjithë grave në moshën riprodhuese po përdorin një metodë kontraceptive megjithëse vetëm një numër i vogël i tyre përdorin një metodë moderne 37. Burimi më i përhapur publik i metodave kontraceptive në Shqipëri janë spitalet dhe maternitetet shtetërore të cilat furnizojnë 37 përqind të të gjithë përdoruesve të metodave moderne. Shërbimet e kujdesit shëndetësor parësor shtetëror furnizojnë vetëm 16 përqind të përdoruesve me metodat e tyre 38. c) Trajtimi dhe ndjekja e problemeve të shëndetit riprodhues është gjithashtu shumë e kufizuar, dhe delegohet në pjesën më të madhe të rasteve përmes vetë-referimit, te specialistët. Parandalimi i kancerit të gjirit dhe cerviksit nuk ndërmirret, megjithëse në disa KN (p.sh. Shkodër) janë bërë plane për të prezantuar depistiminm e të dy kushteve. IST nuk janë të mbuluara, ka disa materiale informues të disponueshëm. d) Monitorimi i rritjes ndërmerret në mënyrë të rregullt lidhur me matjen e peshës dhe gjatësisë së fëmijëve nga KF. Megjithatë, kur identifikohet një fëmijë me rritje të vonuar, veprimi kufizohet vetëm në referimin e këtij rasti. Kurbat e rritjes nuk përdoren në mënyrë të rregullt dhe mbase në lidhje me këtë ka evidenca që tregojnë që sistemi ka kapacitet të kufizuar, për të identifikuar fëmijët e kequshqyer (p.sh. statistikat e mbledhura nga të dhëna rutinë tregojnë nivelet e kequshqyerjes të cilët janë shumë më të ulët krahasuar me ata të identifikuar gjatë anketave në familje). e) Parandalimi, edukimi, promovimi i kujdesit të shëndetit të fëmijës ndërmirret në mënyrë të rregullt si në vizitat në shtëpi ashtu dhe në KNF. Ndërkohë që edukimi shëndetësor i ofrohet nënave mbi tema të përgjithshme lidhur me kujdesin ndaj fëmijës, pjesa më e madhe e informacionit të ofruar është e përgjithshme dhe ndonjëherë e pasaktë. Nga ana tjetër nuk ofrohen këshilla kyçe për 32 Të dhënat e SDSHSH lidhur me 2008-2009. 33 CDC, ISHP, dhe INSTAT, 2005 34 Anketa e Shëndetit Riprodhues 2002 35 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009 36 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. pesëdhjetë e nëntë përqind bëjnë një kontroll mjekësor në më pak se katër orë pas lindjes, 13 përqind bëjnë një kontroll mjekësor brenda ditës së parë, 12 përqind bëjnë një kontroll mjekësor brenda dy ditëve të para, dhe 4 përqind bëjnë një kontroll mjekësor 3-41 ditë pas lindjes. 65 % të grave ua bën vizitën e parë mjekësore postnatale nga një obstetër dhe gjinekolog, 22 % të grave ua bën vizitën e parë mjekësore një infermiere ose mami, dhe 1 % ua bën vizitën e parë mjekësore postnatale një mjek i familjes 37 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. Duke përfshirë 69 përqind të grave aktualisht të martuara, dhe 72 përqind të grave të pamartuara seksualisht aktive. Pjesa më e madhe e grave aktualisht të martuara në Shqipëri bazohen në mënyrën tradicionale,ndërkohë që vetëm 11% përdorin një metodë moderne. Metoda e përdorimit më e përhapur ndërmjet grave aktualisht të martuara është tërheqja (58 %), e ndjekur nga kondomi i meshkujve (4 %), sterilizimi i femrës (3 %), dhe pilula (2 %). Të gjithë metodat e tjera përdoren më pak se 1 përqind. 38 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009 12

nënën që reflektojnë ndërhyrjet me efikasitetit të provuar (p.sh. shenja të rrezikshme tek të porsa lindurit, pozicioni i fjetjes së fëmijës në shpinë, vendosja korrekte e fëmijës në gji në rastin kur dhemb gjiri etj.) Ka një vlerësim dhe promovim te kufizuar te zhvillimit të fëmijës ne femijerine e hershme. SDSHSH tregon se për shembull, në shumicën e fëmijëve nën pesë vjeç me diarre, praktikat e ushqyerjes nuk ishin në nivel optimal. Vetëm 37 përqind e fëmijëve me diarre i jepeshin më shumë lëngje sesa zakonisht 39. Në përgjithësi, 63 përqind të fëmijëve me diarre vazhdonin të ushqeheshin dhe t i jepej ORT dhe/ose më shumë lëngje. Megjithatë një numër i madh (81%) e grave të cilat kishin lindur gjatë pesë viteve të fundit kishin njohuri për paketat ORS 40 f) Vaksinimet janë ndërmarrë në mënyrë efikase. KF luan një rol thelbësor në sigurimin e mbulimit të vaksinimit ndërmjet fëmijëve, kryesisht përmes programit shumë intensiv të vizitave në shtëpi.të dhënat tregojnë se 95 përqind e fëmijëve 18-29 muajsh janë tërësisht të vaksinuar dhe më pak se 1 përqind nuk kanë bërë kurrë ndonjë vaksinë. Nivelet e vaksinimit për fëmijët deri në moshën 12 muajshe janë disi të ulëta krahasuar me nivelet e vëzhguar të fëmijëve që kanë bërë vaksinim në një moshë të çfarëdoshme, duke nxjerrë në pah se thuajse të gjithë vaksinimet janë bërë brenda vitit të parë të jetës, ashtu siç është rekomanduar. Kartelat e vaksinimit ose librat e shëndetit të fëmijës u panë nga intervistuesi për vetëm shtatë nga dhjetë fëmijë (68 përqind). Megjithatë, të dhënat e vaksinimit në institucionet mjekësore shikoheshin për pothuajse të gjithë fëmijët (96%) duke treguar se ekziston në terren një program i fortë vaksinimi 41. Gjatë fushatës së vaksinimit të ndërmarrë në qytetin e Tiranës me rastin e Javës Evropiane të Vaksinimit, procesi i depistimit i cili përfshiu aktivitete derë më derë, identifikoi dhe vaksinoi 1222 fëmijë nga mosha 0-14 vjeçare, nga të cilët 895 ishin fëmijë nga komuniteti rom. 633 fëmijë nuk kishin ndonjë dokumentacion vaksinimi ose kishin një dokumentacion të pasaktë vaksinimi dhe 21 ishin pa asnjë lloj vaksinimi. Kjo tregon se në mënyrë që të arrihen nivele të larta të vaksinimit ndërmjet fëmijëve romë, duhet të ndërmirren iniciativa specifike ad-hoc. Është ndërmarrë promovimi i ushqyerjes me gji dhe mbështetja dhe edukimi mbi ushqyerjen plotësuese, por njohuritë dhe aftësitë e punonjësve mbi këtë çështje ishin, me disa përjashtime, shumë të kufizuara, megjithëse pjesa më e madhe e punonjësve kishin një nivel të mirë sensibilizimi mbi rëndësinë e ushqyerjes së foshnjave. Dallimi ndërmjet ushqyerjes me gji ekskluzive dhe prevalente nuk është gjithmonë i qartë dhe mbështetja dhe këshillat shpeshherë janë të kufizuara deri në nivelin e inkurajimit, dhe shoqërohen me aftësi dhe kompetenca të pakta komunikimi për të ofruar këshilla mbi pozicionin e duhur, kujdesin ndaj problemeve të përgjithshme etj. Kujdesi për fëmijët e sëmurë nuk ofrohet nga KNF. Kjo përgjegjësi i është caktuar, në zonat urbane, pediatërve ambulatorë të cilët punojnë në qëndra shëndetësore dhe poliklinika dhe në mënyrë më të shpeshtë nga pediatrit e spitalit. Mjekët të cilët punojnë në KNF (obstetër-gjinekologë dhe pediatër) mund të japin recetë vetëm në 39 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009 Më shumë se një e treta (36 përqind) e fëmijëve marrin të njëjtën sasi lëngjesh si zakonisht, dhe marrja e lëngjeve ishte ulur në një të katërtën (26 përqind) të fëmijëve me diarre, një praktikë që rrit riskun e dehidratimit. 14 përqind të fëmijëve me diarre, ose u jepej shumë më pak ushqim se zakonisht ose nuk u jepej ushqim fare. 40 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. Nënat në moshën 25 vjeçare e sipër (83 përqind) kanë më shumë gjasa sesa nënat e reja (73 deri 74 përqind) të dinë mbi ORS. Njohuritë e paketave ORS ose të likuideve të para-paketuar ORS rritet me nivelin arsimor të grave dhe të nivelit të mirëqenies familjare. 41 13 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009

lidhje me ndërhyrjet parandaluese (p.sh. sulfat Fe, vitamina). Nëse nevojitet ndonjë ilaç tjetër, gratë referohen te specialistët të cilët japin recetën dhe më pas te mjeku i familjes i qendrës i cili jep recetën për marrjen e ilaçit brenda kufijve të mbulimit të sigurimit shëndetësor. Aktivitetet në qendra shoqërohen me nga një program në terren [outreach] i fuqishëm, sidomos në lidhje me kujdesin postnatal për fëmijën. Një mesatare prej 25 vizitash në shtëpi ndërmerren gjatë vitit të parë të jetës së fëmijës dhe pjesa më e madhe e tyre kryhet nga infermieret dhe disa nga pediatrit. Infermieret që punojnë në qendër janë përgjegjëse për ndarjen e zonave të shërbimit dhe çdo ditë secila viziton 5 deri në 10 familje. Pediatrit të cilët punojnë në qendër (KF) bëjnë gjithashtu disa vizita në shtëpi, përfshirë të parën e cila është planifikuar gjatë ditëve të para pas daljes nga materniteti. Gjatë vizitës, punonjësit ekzaminojnë fëmijën dhe japin udhëzime mbi përkujdesjen e fëmijës, ndonëse nuk ndjekin udhëzime të veçanta, ose procedura të standardizuara (p.sh. me mjete specifike për t u trajtuar në secilën moshë të fëmijës). Vizitat në shtëpi, ose në KN të ndërmarra nga mamitë për gruan lehonë në teori janë të detyrueshme sipas MSH (ditën e 3, 8 dhe 14 pas lindjes, Dokumenti Nr. 146), por në praktikë kjo kufizohet shumë në vetëm një vizitë. Nuk ka asnjë protokoll në dispozicion të punonjësve. Ekzistojne fletoret e shendetit te nenes dhe femijes, te cilat jane rishikuar kohet e fundit, por qe jo gjithmone kopje te majftueshme jane te disponueshme ne terren. Materialet edukuese shëndetësore për nënën janë të pamjaftueshme. Aktivitetet e edukimit të vazhdueshëm për punonjësit kanë qenë të kufizuara dhe nuk përdoren të njëjtat materiale në të gjithë qendrat. 2.2. Vazhdimësia e kujdesjes Shërbimet për shëndetin e nënës dhe fëmijës dhe për shëndetin riprodhues rezultojnë se janë të fragmentuara. Ndarja aktuale ndërmjet shërbimeve parandaluese dhe kuruese, si dhe ndërmjet shërbimeve të nënës dhe fëmijës, shpesh herë i detyron përdoruesit të kërkojnë kujdesi pranë ofruesve dhe shërbimeve të ndryshme në mënyrë që të gjejnë zgjidhje për problemet e tyre, të cilat ndryshe do të ofroheshin në një mënyrë të integruar. Vizitat në shtëpi gjithashtu nuk kanë një qasje të integruar dhe dy ekipe të ndryshme një obstetër dhe një pediatër shkojnë dhe bëjnë vizita në familje në mënyrë paralele. Si rezultat, ka mangësi të mëdha lidhur me vazhdimësinë e kujdesjes për përdoruesit dhe si rezultat efikasitet të ulët dhe nivel të ulët kosto-efektiv. Lidhur me rrjedhen e informacionit, gjatë vizitës së parë në Kujdesin Antenatal, hapet një kartelë pranë KN, ku mbahen të dhënat për çdo vizitë që bëhet në qendër. Njekohesisht ekziston edhe fletorja e shtatzenise qe gruaja shtatzene e sjell ne cdo vizite te kujdesit antenatal. Kartela (ose informacioni brenda saj) nuk transferohet pranë pavionit të maternitetit gjatë lindjes së fëmijës, dhe nuk dërgohet as pranë. KF për kujdesjen e mëtejshme postnatale. Megjithatë, kartela e re e hapur në maternitet gjatë lindjes transferohet pranë KNF për kujdesjen postnatale. Infermieret e KNF shkojnë rregullisht pranë maternitetit dhe identifikojnë nga regjistri të gjithë të porsalindurit për zonën e shërbimit të qendrës që ato mbulojnë dhe tërheqin dosjet e tyre. Ky sistem ka për qëllim që të sigurohet që të gjithë të porsalindurit të identifikohen dhe të marrin kujdesjen postnatale. Informacionet mbi lindjen dhe vizitat postnatale shënohen në kartelën e shëndetit të fëmijës dhe kjo kartelë i jepet nënës. Vaksinimet që i bëhen fëmijës shënohen në një kartelë tjetër e cila gjithashtu i jepet nënës. Të dy këto kartela përfaqësojnë një mjet të arsyeshëm nëse përdoren nga punonjësit 14

për të siguruar vazhdimësinë e kujdesjes në fushën e kujdesit ndaj fëmijës dhe vaksinimit. Sistemi do të ishte shumë më tepër efikas nëse do të lidhej me një sistem kompjuterik mbi informacionin shëndetësor. MSH dhe ISHP kohët e fundit kanë nxjerrë urdhra ku janë shprehur kritere të qarta referimi por duhet të punohet akoma më shumë për vënien e tyre në praktikë. 2.3 Barazia Qasja ndaj shërbimeve të konsultoreve të Fëmijës tregoi se ishte e mirë përmes dy indikatorëve kryesorë: mbulesa vaksinale për fëmijët, e cila është shumë e lartë, dhe mbulimi i vizitave të kujdesit postnatal për bebet i cili është mjaftueshëm i mirë 42. Qasja ndaj konsultoreve të nënave është ndoshta mesatarisht e lartë, megjithëse këto janë të shpërndara në mënyrë të pabarabartë, nëse maten prej mbulimit të kujdesit antenatal. Informacioni i disponueshëm në fakt tregon se ndërsa përqindja e grave të cilat përfitonin kujdes antenatal prej një ofruesi të kualifikuar nuk ndryshonte nga niveli arsimor, përqindja e grave të cilat kishin bërë katër ose më shumë vizita pranë kujdesit antenatal, është në mënyrë të konsiderueshme më e ulët në zonat rurale krahasuar me ato në zonat urbane 43. Gratë që e kanë lindjen e parë, gratë në zonat urbane, gratë në zonën urbane të Tiranës, gratë me arsim më të mirë, dhe gratë në quintile me mirëqenien më të lartë kanë më shumë predispozitë se gratë e tjera për të pasur kujdes postnatal prej një ofruesi të kualifikuar 44. Gjithashtu, nga të gjithë gratë shtatzëna, vetëm 34% marrin plotësues hekuri, kjo përqindje është më e ulët ndërmjet grave me nivel të ulët arsimor dhe status mirëqenieje 45. 48 % e grave shtatzëna të cilat përfitojnë kujdesje antenatale ishin të informuara rreth shenjave të komplikacioneve gjatë shtatëzanisë. Kjo përqindje rritet me nivelin arsimor dhe statusin e mirëqenies. 80% e grave shtatzëna peshoheshin, ndërsa mbi 90% e grave bënin analiza të tjera bazë, si për shembull matja e presionit arterial të gjakut, analizat e urinës dhe gjakut, analiza me ultra tinguj. Ka një dallim të rëndësishëm, lidhur me nivelin arsimor, në përqindjen e grave shtatzëna të cilat kanë kryer ekzaminimet e rekomanduara per ndjekjen e shtatzenise 46. 63 % e nënave raportonin që kishin bërë dy ose më shumë injeksione kundër tetanozit gjatë shtatzënisë së fundit. Gratë të cilat kanë përfunduar nivelin universitar ose një nivel më të lartë, dhe gratë që i përkasin quintiles së katërt ose të pestë, kanë më shumë mundësi të kenë bërë dy ose më shumë injeksione TT gjatë shtatzënisë së fundit ose që ta kenë mbrojtur lindjen e tyre të fundit ndaj tetanozit neonatal. Pavarësisht shërbimeve të përgjithshme të mira të vaksinimit, fëmijët rom kanë qasje të ulët ndaj vaksinimit dhe shërbimeve shëndetësore ndaj fëmijës dhe kanë qenë të nevojshme organizimet e 42 Anketa e shëndetit riprodhues në Shqipëri 2002 tregon se më shumë se 85% e fëmijëve të sapolindur vizitoheshin nga një profesionist kryesor dhe thuajse të gjitha përdornin kujdesin shëndetësor të fëmijës si pjesë e një kontrolli mjekësor rutinë; 45% e këtyre vizitave bëheshin gjatë javës së parë pas lindjes dhe pak më shume se 20% bëhej pas javës së dytë të lindjes së fëmijës. 43 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. 57 % në zonat rurale krahasuar me 82 % në zonat urbane. 44 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. 22 % e grave pa arsimim ose me arsimim fillor nuk bënin një kontroll mjekësor postnatal, krahasuar me 1 % ndërmjet grave me diplomë universitare ose të një niveli më të lartë. Në mënyrë të ngjashme, ndërkohë që 17-18% e grave në dy quintilat me mirëqenie më të ulët, nuk bënin një kontroll mjekësor postnatal, sasia binte në 3 % për gratë që jetonin në quintilat me mirëqenie më të lartë. 45 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. 21 % e grave me të paarsimuara ose me arsimin fillor krahasuar me 56 % të grave me diplomë universitare ose të një grade më të lartë. Gjithashtu, 21 % e grave në quintilat me mirëqenie më të ulët merrnin hekur gjatë shtatëzënisë krahasuar me 55% të grave në quintilat me mirëqenie më të lartë. 46 Të dhënat e SDSHSH 2008-2009. : 91 % e grave e kishin presionin e tyre arterial të gjakut, 88 % kishin dhënë një kampion urine, 87 % kishin dhënë një kampion gjaku, dhe 95 përqind kishin bërë një vizitë me ultratinguj. Përqindja e grave shtatzëna të cilat kishin bërë testet bazë dhe matjet antenatale rritet me rritjen e nivelit arsimor dhe të gjendjes së mirëqenies. 15