DOKTORATURË E DREJTA PËR KUJDES SHËNDETËSOR DHE SIGURIM SHËNDETËSOR NË REPUBLIKËN E SHQIPËRISË

Transcription

1 DEPARTAMENTI I TË DREJTËS PUBLIKE DOKTORATURË E DREJTA PËR KUJDES SHËNDETËSOR DHE SIGURIM SHËNDETËSOR NË REPUBLIKËN E SHQIPËRISË Udhëheqëse shkencore Prof.Dr. Aurela ANASTASI Kandidate Laureta MANO Tiranë, 2017

2 Prindërve të mi, me dashuri dhe mirënjohje!

3 ABSTRAKT: Mes të drejtave kryesore të shtetasve të sanksionuar në Kushtetutë dhe në konventa ndërkombëtare të zbatueshme në Republikën e Shqipërisë është e drejta për të gëzuar nga shteti, në mënyrë të barabartë, të drejtën për kujdes shëndetësor, si dhe sigurim shëndetësor, sipas procedurës së caktuar në ligj 1. Kushtetuta përcakton, gjithashtu, se një nga objektivat socialë të shtetit është që, nëpërmjet ushtrimit të kompetencave kushtetuese si dhe nëpërmjet zhvillimit të iniciativës private, të mundësojë standardin më të lartë shëndetësor, fizik e mendor të mundshëm 2 për shtetasit e vet. Një sistem shëndetësor duhet të jetë i dizenjuar për të adresuar nevojat e ndryshme të popullatës në mënyrë të drejtë, efikase dhe të përgjegjshme. Sistemet shëndetësore edhe pse ndryshojnë në masë të madhe në mënyrën se si janë të organizuara, të menaxhuara, dhe të financuara, duhet të sigurojnë barazinë në akses, në cilësinë e lartë, efikasitetin dhe qëndrueshmërinë financiare të shërbimeve të kujdesit shëndetësor për të gjithë popullsinë, bazuar kryesisht në nevojën dhe jo në aftësinë për të paguar. Vlerat themelore të barazisë, universalitetit dhe solidaritetit, mbështesin sistemet shëndetësore në të gjithë rajonin Europian. Të gjitha sistemet janë të bazuara në solidaritetin mes individëve të sëmurë dhe të shëndetshëm, mes të varfërve dhe të pasurve, mes të rinjve dhe të moshuarve, ashtu edhe në mes të atyre që jetojnë në zonat urbane dhe rurale 3. Qëllimi kryesor për të arritur një akses të barabartë në kujdesin shëndetësor të të gjitha grupeve shoqërore, është për të reduktuar, ose të paktën jo për të thelluar më tej, pabarazitë shëndetësore ekzistuese midis personave te ndryshëm. E drejta për sigurim shëndetësor, procedurat e caktuara nga ligji për rregullimin e saj, marrëdhëniet që krijohen, janë pjesë e fushës së të drejtës publike. Kjo përkatësi sanksionohet si duke iu referuar subjekteve që hyjnë në marrëdhënie juridike, ku njëra palë është organ i administratës shtetërore, ashtu edhe interesave që mbrohen të cilat ndonëse duken individuale, shtrihen në gjithë bashkësinë duke u kristalizuar si interesa publike. E drejta për sigurim shëndetësor është një institut relativisht i ri në të drejtën tonë. Ky punim synon një studim të legjislacionit vendas në këtë çështje: të analizojë tiparet, format e organizimit institucional, mjetet juridike të zbatimit të kësaj të drejte, ndarjen e përgjegjësisë ndërmjet aktorëve të ndryshëm. Studimi synon të shtrihet jo vetëm në analizën e legjislacionit të brendshëm por edhe ta krahasojë këtë me dokumentin përkatës rajonal më të rëndësishëm të fushës që është Kodi Evropian i Mbrojtjes Sociale, duke konfirmuar përputhjen me linjat dhe parimet kryesore të këtij dokumenti. Gjithashtu punimi bën një analizë të shpejtë të disa prej sistemeve më tipike të sigurimeve shëndetësore në Evropë. Qëllimi i kësaj analize është që duke shfrytëzuar frymën e Kodit Evropian të Mbrojtjes Sociale si dhe eksperiencën e sistemeve të analizuara, të ofrojë zgjidhjet më të përshtatshme 1 Kushtetuta e Republikes se Shqiperise, neni 55, citojme 1. Shtetasit gëzojnë në mënyrë të barabartë të drejtën për kujdes shëndetësor nga shteti. 2. Kushdo ka të drejtë për sigurim shëndetësor sipas procedurës së caktuar me ligj. 2 Kushtetuta e Republikes se Shqiperise, neni 59, 1, germa c 3 Judge, K., S. Platt, (2005). Health inequalities: a challenge for Europe. Report prepared for the UK Presidency of the EU. I

4 e konkrete të problemeve të ndryshme administrative dhe procedurale që janë konstatuar gjatë zhvillimit të skemës së sigurimeve shëndetësore në Shqipëri. Gjithashtu, punimi synon jo vetëm të ofrojë një trajtim teorik të problemeve në këtë fushë, por edhe sugjerime konkrete praktike, sepse përmirësimi i legjislacionit në këtë fushë duhet bërë në kuadrin e një politike harmonizuese me standardet dhe parametrat evropiane. Kështu, ky punim synon të jetë një kontribut konkret në këtë proces. FUSHA E STUDIMIT: FJALË KYÇE: Kujdesi shëndetësor dhe sigurimet shëndetësore kujdes shëndetësor, shëndeti, sigurim shëndetësor, dhënës shërbimi shëndetësor, të siguruar, kontribues, skemë e detyrueshme, financimi i shëndetësisë. II

5 PËRMBAJTJA Hyrja Metodologjia Lista e shkurtesave KREU 1: E DREJTA PËR KUJDES SHËNDETËSOR E DREJTË KUSHTETUESE. STANDARTET NDËRKOMBËTARE TË SË DREJTËS PËR KUJDES SHËNDETËSOR. 1.1 Kujdesi shëndetësor, përkufizimi, kuptimi i barazisë së kujdesit shëndetësor fq Përkufizimi i kujdesit shëndetësor fq Mbi konceptin e barazisë në kujdesin shëndetësor fq E drejta për kujdes shëndetësor dhe sigurim shëndetësor, e drejtë ekonomiko-sociale. Raporti me të drejtat e njeriut fq Të drejtat e njeriut fq Lidhja midis të drejtës për shëndet dhe të drejtave të njeriut. fq Të drejtat e pacientit në kuadër të së drejtës për shëndet dhe të drejtave te njeriut fq E drejta për të refuzuar kujdesin shëndetësor fq Si zbatohet parimi i mosdiskriminimit në të drejtën e shëndetit fq Standardet ndërkombëtare të të drejtës për kujdes shëndetësor dhe sigurim shëndetësor fq Kalimi nga e drejta ndërkombëtare në të drejtën e brendshme fq Monitorimi i të drejtës së shëndetit dhe përgjegjesia e shteteve fq Konventa e ILO Mbi standartet minimale fq Karta Sociale Europiane fq Kodi Social Evropian fq E drejta për kujdes shëndetësor sipas praktikës së GJEDNJ fq Zbatimi i të drejtës kushtetuese për kujdes shëndetësor fq Parimi i garantimit i të drejtave të barabarta në kujdesin shëndetësor, bazuar në mosdiskriminim fq Parimi i pjesëmarrjes së aktorëve të ndryshëm, pacientëve, konsumatorëve dhe qytetarëve; parimi i llogaridhënies ndaj qytetarëve fq E drejta për kujdes shëndetësor - e drejtë themelore e individit fq Parimi i funksionimit të sistemit të kujdesit shëndetësor mbështetur në efiçencën dhe cilësinë e shërbimit, duke garantuar sigurinë e pacientit dhe paanësinë fq.49 KREU 2: E DREJTA PËR SIGURIM SHËNDETËSOR 2.1 Lindja dhe kuptimi i sigurimeve shëndetësore. Zhvillimi historik i të drejtës për sigurime shëndetësore dhe i sistemeve të sigurimeve shëndetësore fq Parimet e sigurimeve shëndetësore fq Fillesat e mbulimit shëndetësor në shtetin shqiptar fq E drejta për sigurim shëndetësor në legjislacionin shqiptar fq Grupet e mbuluara nga skema. Kontributet dhe parimi i barazisë fq Financimi i shërbimeve shëndetësore fq.75 III

6 2.3.3 Paketat e shërbimeve shëndetësore fq Karta e shëndetit fq Natyra juridike e kontratave me dhënësit e shërbimeve shëndetësore fq Jurisprudenca e gjykatave për të drejtën e sigurimeve shëndetësore fq Kalimi drejt mbulimit universal fq Programi i realizimit të kontrollit shëndetësor bazë për shtetasit e moshës vjeç (check up) fq Zgjerimi i rrethit të personave që mbulohen nga skema e sigurimit të detyrueshëm fq Përjashtimi nga pagesat e drejtpërdrejta, bashkepagesa fq Heqja e tarifës së vizitës për personat e pasiguruar fq.98 KREU 3: TIPARET BASHKËKOHORE TË ZHVILLIMIT TË SISTEMEVE TË KUJDESIT SHËNDETËSOR DHE SIGURIMEVE SHËNDETËSORE 3.1 Tendenca e kalimit drejt Shërbimit Shëndetësor Kombëtar. Modelet e ndryshme të financimit të shëndetësisë fq Tranzicioni drejt dhe prej sigurimeve shëndetësore në vendet e OECD fq Sigurimet shëndetësore kundrejt financimit nëpërmjet taksave në raport me shpenzimet shëndetësore fq Sigurimet shëndetësore kundrejt financimit nëpërmjet taksave në raport me produktin shëndetësor fq Sigurimet shëndetësore kundrejt financimit nëpërmjet taksave në raport me rezultatet e tregut të punës fq Diskutime mbi rezultatet e krahasimit të dy sistemeve fq Organizimi institucional i fondeve të sigurimit të detyrueshëm. fq Metodologjia e krahasimit fq Organizimi institucional i fondeve të sigurimit të detyrueshëm shëndetësor fq Rritja e tregut të sigurimeve dhe konkurenca fq Ndarja ndërmjet shtetit dhe fondit të sigurimit shëndetësor fq Lista e shërbimeve shëndetësore të mbuluara nga skema fq Financimi i sigurimit shëndetësor fq Krahasimi mes Kodit Evropian të Mbrojtjes Sociale dhe legjislacionit të sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Shqipëri fq Sistemi i BE për fondet e sigurimit shëndetesor dhe marrëveshjet për mbrojtjen shoqërore fq Sistemi i BE për fondet e sigurimit shëndetësor fq Marrëveshjet ndërkombëtare në fushën e mbrojtjes shoqërore dhe parimet e tyre. fq E drejta e përfitimeve në natyrë në marrëveshjet e mbrojtjes sociale fq.132 Kreu 4: PËRFUNDIME Bibliografia fq.134 fq.140 IV

7 HYRJA E drejta për kujdes shëndetesor është një nga të drejtat e njeriut të parashikuara nga kushtetuta si dhe pjesë e objektivave sociale të shtetit. Përmbushja e kësaj të drejte ka lidhje të drejtpërdrejtë me shëndetin, me jetën dhe cilësinë e jetës së çdo anëtari të shoqërisë. Duke qenë se bën pjesë në grupin e të drejtave pozitive, mënyra e zbatimi i saj varet shumë nga masat ligjore, administrative, organizative dhe financiare të shtetit. Shëndeti në vetvete është i lidhur dhe varet nga faktorë të ndryshëm sociale, ekonomik, politikë ndaj edhe masat e ndërmarra nga shteti janë të shumëllojshme dhe të shtrira në fusha të ndryshme të jetës. E përbashkëta e tyre është ndikimi te shëndeti i çdo individi në shoqëri. Studimi dhe analizimi i këtyre faktorëve dhe masave zë vend të rëndësishëm në këtë punim. E drejta për sigurim shëndetësor është një e drejtë relativisht e re, pasi koncepti dhe institucioni i sigurimit shëndetësor është prezantuar për herë të parë në Shqipëri vetëm 22 vjet më parë. Sigurimi shëndetësor është parë më tepër si një mekanizëm financiar i cili shërben për të mundësuar financimin e shëndetësisë, por Kushtetuta e Shqipërisë dhe aktet e tjera burimore ndërkombëtare e njohin si të drejtë të njeriut e cila ka si garantues përsëri shtetin. Shteti duhet të përcaktojë procedurat dhe rregullat që të gjithë personat të mund të sigurohen dhe të përfitojnë shërbimet shëndetësore që u nevojiten me sa më pak kosto financiare. Në këtë kuptim vërehet edhe lidhja që ekziston mes këtyre dy të drejtave. Tema e doktoraturës E drejta për kujdes shëndetesor dhe sigurim shëndetësor në Republikën e Shqipërisë ka katër krerë. Kreu i parë bën fjalë për të drejtën për kujdes shëndetësor si të drejtë kushtetuese, standartet ndërkombëtare të së drejtës për kujdes shëndetësor dhe zbatimi i saj në të drejtën e brendshme. Kreu i dytë me titull E drejta për sigurim shëndetësor e trajton këtë të drejtë si në kontekstin historik ashtu edhe në lidhje me doktrinën e të drejtës publike. Kreu i tretë fokusohet në zhvillimet bashkëkohore të sistemeve të mbrojtjes sociale, tezat dhe tendencat që dominojnë në zona të ndryshme në varësi të faktorëve të ndryshëm të zhvillimit. Kreu i katërt dhe i fundit është kreu për përfundimet dhe sugjerimet. Tema ka pjesë të saj përbërëse dhe bibliografinë. Kreu i parë i kushtohet të drejtës për kujdes shëndetësor si e drejtë kushtetuese, standardet ndërkombëtare të së drejtës për kujdes shëndetësor, raportit të saj me të drejtat e njeriut dhe zbatimit të kësaj të drejte në legjislacionin shqiptar. E drejta për kujdes shëndetësor, e njohur ndryshe edhe si e drejta e shëndetit, ka karakteristat e saj që burojnë nga koncepti i dhënë në aktet e para ndërkombëtare që e njohën si të tillë, duke e proklamuar si e drejtë e çdokujt për të gëzuar standardin më të lartë të mundshëm të shëndetit. Në këtë pjesë të punimit do të trajtohen elementet kryesorë përbërës të së drejtës së shëndetit, të njohur si faktorët determinues të shëndetit si dhe karakteristikat e kësaj të drejte. Në analizë do të merren dhe liritë dhe detyrimet që përmban kjo e drejtë, roli dhe funksioni i shtetit në realizimin dhe garantimin e saj. Më tej do të jepen shembuj të zbatimit të parimeve kryesore të së drejtës për kujdes shëndetësor në legjislacionin shqiptar. Kreu i dytë ka të bëjë me të drejtën për sigurim shëndetësor, lindjen dhe kuptimin i kësaj të drejte kushtetuese, zhvillimi historik i saj në botë dhe veçanërisht në shtetin shqiptar, natyrën juridike dhe instrumentet e zbatimit të saj. E drejta për sigurim shëndetësor është një institut relativisht i ri në të drejtën tonë, e cila daton nga viti 1995 dhe që ende nuk ka arritur shtrirjen e saj përfundimtare. Ky punim synon një studim të legjislacionit vendas në këtë çështje: të analizojë tiparet, format e organizimit institucional, mjetet juridike të zbatimit të kësaj të V

8 drejte, ndarjen e përgjegjësisë ndërmjet aktorëve të ndryshëm përgjegjës për realizimin e sigurimit të detyrueshëm, dhe dhënësve të shërbimeve shëndetësore. Kjo analizë është e rëndësishme për të kuptuar se sa efektiv është legjislacioni i fushës për të realizuar të drejtën kushtetuese për sigurim shëndetësor dhe për të patur një kujdes shëndetësor të barabartë për cilindo. Kreu i tretë fokusohet në tiparet bashkëkohore të zhvillimit të sistemeve të kujdesit shëndetësor dhe sigurimeve shëndetësore duke studiuar veçanërisht tendencën e kalimit drejt shërbimit shëndetësor kombëtar, organizimin institucional të fondeve të sigurimit të detyrueshëm si dhe këndvështrimin e Bashkimit Europian për fondet e sigurimit shëndetësor dhe marrëveshjet për mbrojtjen sociale. Veçoria e Kodit Social Evropian, i mbiquajtur ndryshe si kushtetuta sociale evropiane, qëndron në faktin se ai vendos standardet minimale që duhet të plotësojnë ose qëllimet target që duhet të përmbushë ligji kombëtar. Ndërkohë çdo shtet mund të zgjedhë rrugën konkrete në përputhje me kushtet e tij ekonomike, sociale, historike duke mos tentuar unifikimin e legjislacionit në rrafshin evropian, por harmonizimin e tij. Në këto rrethana, marrin një vlerë veçanërisht të rëndësishme eksperiencat e ndryshme të zhvillimit të kësaj të drejte në vende të tjera. Për këtë arsye kjo pjese e punimit synon kryerjen e një krahasimi të zgjidhjeve të ndryshme dhe mënyrës së funksionimit të momenteve më të rëndësishme të skemës në disa vende evropiane, për të hedhur dritë në disa rrugë dhe opsione të mundshme që mund të pershtasë legjislacioni në Shqipëri. Në kreun e katërt të punimit, jepen përfundimet lidhur me çështjet e trajtuar në tre krerët. Në të jepet përgjigje, sipas mendimit të autores, për çështjet e ngritura gjatë gjithë punimit si: Çfarë janë kujdesi shëndetesor nga shteti dhe sigurimet shëndetësore, pse dhe si kanë lindur dhe funksionojnë ato. A janë këto të drejta vetëm përgjegjësi e shtetit ndaj shtetasve të vet apo edhe vetëpërgjegjësi e çdo individi për t`u kujdesur dhe siguruar për risqet e së ardhmes, a janë sigurimet shëndetësore e drejtë apo detyrim apo të dyja së bashku, si është plotësuar rezerva ligjore e kushtetutës, a ka kufij zbatimi i barazisë për kujdes shëndetësor, a është shërbimi kombëtar shëndetësor një model ndryshe i sigurimit shëndetësor, a ka nevojë të reformohet sistemi i sigurimeve shëndetësore, cilat janë shkaqet, a po zbatohen teknikat e harmonizimit dhe koordinimit të legjislacionit kombëtar me ato të Bashkimit Evropian në lidhje me sistemin e sigurimit shëndetësor. VI

9 METODOLOGJIA Për kryerjen e studimit të kësaj teme fillimisht u përcaktua qëllimi i punimit i cili është analizimi i të drejtës kushtetuese për kujdes shëndetësor dhe për sigurim shëndetësor. Së bashku me qëllimin u përcaktuan edhe disa objektiva që do të arrihen në kryerjen e studimit. Objektivat lidhen me përcaktimin e natyrës juridike të këtyre të drejtave kushtetuese, vendi që zënë në raport me të drejtat e tjera, si janë realizuar këto në të drejtën e brendshme, në ç masë dhe në cilat drejtime janë ndikuar nga e drejta ndërkombëtare, çfarë zhvillimesh ka sjelle jurisprudenca në aspektin e trajtimit të tyre si të drejta të njeriut, si paraqitet trendi i zhvillimit të këtyre të drejtave duke patur parasysh ndikimin e të drejtës ndërkombëtare. Duke u mbështetur në objektivat e përmendura më sipër u përgatit korniza e çështjeve dhe e nënçështjeve që do të trajtoheshin në studim të cilat përbëjnë edhe strukturën e punimit. Pas kësaj u hartua një program pune për kërkimin dhe identifikimin e akteve që do të bënin të mundur analizimin e plotë të të gjitha objektivave dhe çështjeve të këtij punimi. Kërkimet për realizimin e temës së doktoraturës, u zhvilluan në tre drejtime, së pari lidhur me doktrinënliteraturën shqiptare e ndërkombëtare, së dyti në drejtim të legjislacionit vendas e të huaj, dhe së treti lidhur me jurisprudencën e gjykatave shqiptare dhe të gjykatave te huaja përfshirë GJEDNJ-në. Metodologjia e përdorur për këtë punim konsiston në një kombinim të metodologjive përshkruese, krahasuese dhe analitike. Më tej, duke i ndërthurur këto metoda me njohuritë e mia personale dhe ekspertizën në nivelin praktik dhe akademik në këtë fushë, është bërë e mundur kryerja e analizës dhe nxjerrja e qëndrimeve dhe përfundimeve kritike lidhur me çështjet e trajtuara në këtë studim. Në anën tjetër, në sajë të pozicionit të punës sime, unë kam pasur mundësinë për t'u përballur me mendimet dhe qëndrimet e homologëve të tjerë nga vende të tjera, anëtare të BE dhe jashte tij, dhe natyrisht nga kolegët në institucione të ndryshme të fushes në Shqipëri, të cilët në problemet e tyre të përditshme përballen me punën në zbatimin e legjislacionit të kujdesit shëndetësor dhe sigurimit shëndetësor. Fillimisht u trajtua në mënyrë përshkruese e drejta për kujdes shëndetësor e më tej ajo për sigurimin shëndetësor dhe çështjet kryesore që lidhen me këto të drejta në këndvështrimin e të drejtave dhe lirive të njeriut. Analiza u bazua në literaturën e përshkruar dhe në objektivat e vendosura nga standardet dhe instrument ligjorë ndërkombëtare të fushës, kryesisht të BE. Më tej kalohet në analizën e legjislacionit shqiptar ku metoda hulumtuese synon analizimin e përmbushjes së parimeve dhe elementeve përbërës të këtyre të drejtave si dhe të drejtave kushtetuese të lidhura me to, në legjislacionin vendas. Analiza shoqërohet me shembuj nga pjesë të ndryshme të legjislacionit, si dhe me praktika nga qëndrimet e gjykatës kushtetuese, të GJEDNJ- si dhe çështje të ndryshme gjyqësore. Në studim janë shtruar dhe janë analizuar disa nga çështjet më të rëndësishme në zhvillimet bashkëkohore të sistemeve solidare të financimit të kujdesit shëndetësor siç është tendenca e kalimit drejt shërbimit shëndetësor kombëtar. Jemi përpjekur të nxjerrim disa përfundime jo vetëm në aspektin teorik por edhe në këndvështrimin utilitar duke u nisur nga përvoja e zbatimit të skemave në Shqipëri. Në përfundim, bazuar në analizën e realizuar sipas problematikave të caktuara, u përpunuan konkluzionet dhe rekomandimet përkatëse për çështjet që u ngritën për shqyrtim gjatë studimit. VII

10 Materialet e ndryshme shkencore të Organizatës Botërore të Sigurimeve Sociale (ISSA), të Organizatës Botërore të Shëndetësise (WHO), të zyrës së Bankës Botërore për Shqipërinë, të instrumenteve ligjorë të Këshillit të Evropës (Strasburg), të zyrës së KE-së për Shqipërinë, literatura e pasur e Institutit Evropian të Sigurimeve Sociale (IESS), botimeve të Fondit të Sigurimeve të Detyrueshme të Kujdesit Shëndetësor, të Kuvendit të Shqipërisë, të Ministrisë së Shëndetësisë dhe Institutit të Shëndetit Publik. Pjesë e konsiderueshme e kërkimeve ka qenë literatura e Fakultetit të Drejtësisë të Universitetit të Tiranës si dhe e Shkollës së Lartë të Magjistraturës. Për të drejtën e kujdesit shëndetësor dhe sigurimeve shëndetësore, standardet ndërkombëtare dhe evropiane në këtë fushë, kanë dhënë kontribut profesorë në Universitetet më të njohura të Evropës, si dhe ekspertë të Organizatës Ndërkombëtare të Sigurimeve Shoqërore, të Organizatës Botërore të Punës, të Shoqatës Evropiane të Sigurisë Sociale, shoqata më e vjetër në Evropë në këtë fushë, me qendër në Belgjikë e me filiale në vendet e tjera të Evropës si Gjermani, Hollandë, Francë, Angli etj. Veçohen literatura shqiptare dhe e huaj bashkëkohore, studimet aktuale në fushën e kujdesit shëndetësor, strategjitë, alternativat e zhvillimit etj. të prezantuara në Konferenca e forume të ndryshme, të botuara në periodiket e WHO-së, ISSA, Këshillit të Evropës e Bashkimit Evropian. Disponimi i manualeve, komentarëve, botimeve në shërbim të temës së doktoraturës si edhe artikujt shkencorë të publikuar, mbi të drejtën për kujdes shëndetësor dhe sigurime sociale. Në literaturën e shfrytëzuar, gjenden gjithashtu eksperienca nga vende të ndryshme, si problemet ashtu edhe sfidat, strategjitë për reformim të sistemeve të sigurimeve shëndetësore, risitë dhe rezultatet e dala nga studime të shumta të bëra nga studiues të ndryshëm. Konventat e WHO, instrumentat e Këshillit të Evropës, traktatet, direktivat e BE-së në tërësi legjislacioni komunitar, kanë qenë një pjesë e rëndësishme e objektit të studimit. Jurisprudenca dhe vendimet e gjykatave ndërkombëtare por edhe i gjykatave në Shqipëri përbëjnë aspektin më vital e më interesant të materialit të studiuar, pa këtë komponent nuk do të dilte e plotë lidhja doktrinë -legjislacion-jurisprudencë. Bibliografia e shfrytëzuar tregon se në realizmin e punimit ka mbisunduar literatura e shkruar hard copy, por me shumë rëndësi dhe për t`u përshëndetur është edhe mundësia për akses, konsultimi i faqeve zyrtare, web-site-ve të ndryshme, sidomos në drejtim të jurisprudencës gjyqësore. VIII

11 LISTA E SHKURTESAVE BE Bashkimi Evropian WHO/OBSH Organizata Botërore e Shëndetësisë OECD UDHR Organizata për Bashkëpunimin dhe Zhvillimin Ekonomik Deklarata Universale e të Drejtave të Njeriut Kodi Kodi Evropian i Mbrojtjes Sociale ISKSH Instituti i Sigurimeve të Kujdesit Shëndetësor FSDKSH Fondi i Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor FSSH Fond sigurimi shëndetësor ISSH KA DP MSh MF QSh VKM KPT Instituti i Sigurimeve Shoqërore Këshilli Administrativ i ISKSH/FSDKSH Drejtori i Përgjithshëm i FSDKSH Ministria e Shëndetësisë Ministria e Financave Qendra Shëndetësore Vendim i Këshillit të Ministrave Komiteti Parandalimit të Torturës IX

12 KREU I. E DREJTA PËR KUJDES SHËNDETËSOR E DREJTË KUSHTETUESE. STANDARDET NDËRKOMBËTARE TË SË DREJTËS PËR KUJDES SHËNDETËSOR 1.1 Kujdesi shëndetësor, përkufizimi, kuptimi i barazisë së kujdesit shëndetësor Përkufizimi i kujdesit shëndetësor Kujdesi shëndetësor është një koncept shumë i gjërë dhe në literaturë ka përkufizime të ndryshme për të. Kështu kujdesi shëndetësor përkufizohet si : parandalimi, trajtimi dhe menaxhimi i sëmundjeve dhe ruajtja e mirëqënies mendore dhe fizike nëpërmjet shërbimeve të dhëna nga profesionistët e mjekësisë ose të lidhur me të 1.Një shembull i kujdesit shëndetësor sipas këtij përkufizimi është përshkrimi i mjekimit për sëmundjen në recetë. Sipas fjalorit të Universitetit të Oxfordit me kujdes shëndetësor përkufizohet : kujdesi mjekësor i organizuar kundrejt individëve ose një komuniteti. 2 Më të detajuar e gjejmë këtë përkufizim në fjalorin e universitetit të Kembrixhit sipas të cilit : kujdesi shëndetësor është një seri shërbimesh që jepen nga shteti ose nga një organizatë për trajtimin e sëmundjeve fizike dhe mendore 3. Në terminologjinë e unifikuar nga Organizata Botërore e Shëndetësisë me kujdes shëndetësor njihet çdo tip shërbimi që ofrohet nga specialistët ose paraspecialistët me impakt në statusin shëndetësor. Krahas këtij përkufizimi kryesor jepet edhe një përkufizim plotësues: Mallra dhe shërbime që përdoren si inpute për të prodhuar shëndet. Në disa doktrina si përkufizim plotësues jepet koha dhe njohuritë e përdorura për të ruajtur dhe promovuar kujdesin shëndetësor, plus inputeve të kujdesit shëndetësor konvencional. Duhet të bëhet dallimi mes konceptit të kujdesit shëndetësor dhe shëndetit. Të dy këto koncepte njihen si të drejta të njeriut. Kështu e drejta e shëndetit përkufizohet dhe sanksionohet në tekstin e Deklaratës Universale të të Drejtave të Njeriut 4 : gjithkush ka të drejtë për një nivel jetese të mjaftueshëm i cili t i përgjigjet shëndetit dhe jetës së përshtatshme të atij personalisht, ashtu edhe të familjes së tij, duke përfshirë ushqimin, veshmbathjen, banesën, kujdesin mjekësor dhe shërbimet e nevojshme sociale, si edhe të drejtën për të qenë i siguruar në rast sëmundjeje, papunësie, vejanie, pleqërie dhe raste të tjera të humbjeve të mjeteve për jetesë për shkak të rrethanave të pavarura nga vullneti i tij. 1 The American Heritage Medical Dictionary Copyright 2007, Published by Houghton Mifflin Company. 2 Oxford Dictionary, 2015 Oxford University press 3 Cambridge Advanced Learner sdictionary&thesaurus Cambridge University Press 4 Deklarata Universale e të Drejtave të Njeriut, neni 25 1

13 Deklarata Universale e të Drejtave të Njeriut (UDHR) u miratua nga nje botë që sapo kishte përjetuar holokaustin dhe tmerre të tjera të Luftës së Dytë Botërore. Ishte një botë mjaft e vetëdijshme për rëndësinë e mbrojtjes të të drejtave njerëzore si një kornizë për të drejtuar marrëdhëniet midis qeverive dhe popujve të tyre. Në zemër të të drejtave njerëzore ndodhen dinjiteti i pandarë dhe barazia midis çdo qënie njerëzore. Deklarata Botërore shpalli lirinë nga frika dhe lirinë nga nevoja si aspiratat më të larta për çdo popull. Organizata Botërore e Shëndetësisë (WHO) u themelua në të njëjtën kohë. Prandaj nuk është e habitshme që standartet më të larta të arritshme shëndetsore si një e drejtë themelore e çdo qënie njerëzore u parashikuan në kushtetutën e WHO, e cila hyri në fuqi në vitin 1948, në të njëjtin vit që u hartua Deklarata Universale e të Drejtave të Njeriut. Kur u hartua Deklarata Universale e të Drejtave të Njeriut, nxorri në pah të drejta ekonomike, sociale, kulturore, civile dhe politike me të njëjtën rëndësi. Megjithatë kur erdhi koha për të kthyer dispozitat e Deklaratës në ligje detyruese, Lufta e Ftohtë kishte lënë në hije dhe kishte polarizuar të drejtat njerëzore në dy kategori. Perëndimi këmbëngulte se të drejtat civile dhe politike kishin prioritet dhe se të drejtat ekonomike dhe sociale ishin më pak të rëndësishme. Blloku lindor këmbëngulte për të kundërtën: e drejta për ushqim, shëndet dhe arsimim ishin parësore dhe të drejtat civile dhe politike ishin sekondare. Prandaj në 1966 u krijuan dy marrëveshje të ndara: Konventa Ndërkombëtare e të Drejtave Ekonomike, Sociale dhe Kulturore dhe Konventa Ndërkombëtare e të Drejtave Civilie dhe Politike. Për dekada, që nga hartimi i Deklaratës Universale, Lufta e Ftohtë pengoi përpjekjet për të trajtuar të drejtat shëndetësore si një e drejtë njerëzore. Të drejtat ekonomike dhe sociale, të cilat janë dhe kategoritë ku bëjnë pjesë dhe të drejtat shëndetësore, konsideroheshin më shumë si aspirata se sa të drejta ligjore. Në këtë kontekst, Deklarata e Alma Ata-së e Kujdesit Shëndetësor Primar në 1978 riafirmoi të drejtat shëndetësore si një e drejtë njerëzore duke mbështetur arritjen e nje niveli sa më të lartë të mundshëm shëndetësor si një qëllim mbarë botëror. Në fundin e viteve 80 pati një ndërgjegjësim për rëndësinë e të drejtave njerëzore si një përbërës integral i një fushate efektive kundra HIV/AIDS. Ky ndërgjegjësim u fokusua kryesisht mbi të drejtat civile dhe politike që përfshinin HIV/AIDS, si liria nga turpi dhe diskriminimi dhe e drejta e privatësisë, pjesëmarrjes dhe informacionit. Nga përfundimi i Luftës së Ftohtë, nisi një epokë e re për mbrojtjen e të drejtave njerëzore e cila doli nga Konferenca Botërore e të Drejtave Njerëzore në vitin 1993, ku komuniteti botëror miratoi pavarësinë e të gjithë të drejtave njerëzore civile, kulturore, politike, ekonomike dhe sociale. Në 1997, sekretari i UN filloi reformën e UN, e cila shpalli të drejtat njerëzore si një aktivitet ndërsektorial të UN-së. Me ardhjen e mileniumit të ri, si të drejtat njerëzore botërore ashtu dhe lëvizjet publike të shëndetit kanë demostruar tendencën drejt ndërgjegjësimit dhe zbatimit më të rregullt të të drejtave të njeriut lidhur me HIV/AIDS si dhe për njohjen e të drejtave të njeriut si një mjet për të vendosur barazinë në aksesin për shëndetin. 2

14 Sipas neneve 7, 11 dhe 12 të Konventës Ndërkombëtare për të drejtat ekonomike, sociale dhe kulturore, shtetet pjesëmarrëse njohin të drejtën e çdo njeriu për kushte të drejta dhe të favorshme për punë të cilat sigurojnë kushte pune të shëndetshme dhe të sigurtë, të drejtën për një standart të përshtatshëm jetese, gëzimin e standartit më të lartë të mundshëm të shëndetit fizik dhe mendor. Shtetet duhet të marrin masat e nevojshme për të arritur realizimin e plotë të kësaj të drejte, për reduktimin e vdekshmërisë foshnjore dhe për zhvillimin e shëndetshëm të fëmijëve, për përmirësimin e të gjitha aspekteve të higjenës mjedisore dhe industriale, parandalimin, trajtimin dhe kontrollin e sëmundjeve epidemike, endemike, sëmundjeve profesionale dhe sëmundjeve të tjera; krijimi i kushteve që do të sigurojnë për të gjithë shërbime shëndetësore dhe vëmendje shëndetësore në raste të sëmundjeve. Në Konventën për eleminimin e të gjitha formave të diskriminimi kundër grave, thuhet se shtetet pjesëmarrëse duhet të sigurojnë (për gratë) akses në infomacionin specifik edukativ për të ndihmuar sigurimin e shëndetit dhe mirëqënies së familjes, përfshirë informacionin dhe këshillat në planifikimin familjar, të sigurojnë shërbimet e përshtatshme që lidhen më shtatzaninë... shtetet pjesëmarrëse duhet të sigurojnë që gratë në zonat rurale të kenë akses në shërbimet e përshtatshme të kujdesit shëndetësor përfshirë informacionin për këshillimet dhe shërbimet e planifikimit familjar. 5 Shtetet pjesëmarrëse, sipas Konventes për eleminimin e të gjitha formave të diskriminimit, duhet të ndërmarrin eleminimin e diskriminimit racor dhe të garantojnë të drejtën e çdokujt, pa asnjë dallim lidhur me racën, ngjyrën, origjinën kombëtare ose etnike, për barazi përpara ligjit, të drejtën për shëndetin publik, kujdes mjekësor, siguri shoqërore dhe shërbime sociale. 6 Shtetet pjesmarrëse në Konventën për të drejtat e fëmijevë, njohin të drejtën e fëmijëve për të gëzuar standartin më të lartë të mundshëm të shëndetit dhe të shërbimeve për trajtimin e sëmundjeve dhe rehabilitimin e shëndetit. 7 Ndërsa e drejta për kujdes shëndetësor lidhet më ngushtë me të drejtën pozitive 8 ku duhet të përfshihet roli i shtetit në organizimin e sistemeve për ofrimin e kujdesit shëndetësor. Për të bërë më të qartë ndryshimin midis tyre sqarojmë se e drejta e shëndetit është një e drejtë përfshirëse. Kjo e drejtë shtrihet më tej se aksesi në kujdesin shëndetësor që duhet të sigurohet nga sistemi i mirëfilltë shëndetësor në një shtet. Kjo e drejtë përfshin një rradhë të gjerë faktorësh që na ndihmojnë të bëjmë një jetë të shëndetshme. Këta faktorë njihen si përcaktuesit themelorë të shëndetit 9, të cilët përfshijnë: 5 Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women, articles 10, 12, and 14 6 Convention on the Elimination of All Forms of Racial Discrimination, article 5 7 Convention on the Rights of the Child, article 24 8 Prof. Dr. Aurela Anastasi, E drejta kushtetuese, Tiranë, 2004, Shtëpia Botuese Pegi 9 Komiteti i të drejtave ekonomike, sociale dhe kulturore, organi përgjegjës për monitorimin e Konventës ndërkombëtare të të drejtave ekonomike, sociale dhe kulturore 3

15 Ujin e pijshëm e të sigurtë, higjena/kanalizimet përkatëse, Ushqim të sigurtë dhë të përshtatshëm, Strehimin e përshtatshëm, Kushtet e shëndetshme të punës dhe të mjedisit, Informimin dhe edukimin shëndetësor, Barazinë gjinore etj. Ndërveprimi i tyre është paraqitur grafikisht në figurën e mëposhtme. Figura I. Përcaktuesit themelorë të shëndetit E drejta e shëndetit përmban liri 10, të cilat përfshijnë të drejtën për të qënë i lirë nga trajtimi mjekësor jo konsensual si eksperimentet dhe kërkimet mjekësore, sterilizimi i detyruar, dhe lirinë nga tortura dhe ndonjë trajtim ose dënim tjetër i egër, kriminal ose degradues. E drejta e shëndetit përmban të drejta në të cilat përfshihet e drejta për një sistem të kujdesit shëndetësor që krijon mundësi të barabarta për secilin për të patur nivelin më të lartë të mundshëm të shëndetit, të drejtën e parandalimit, trajtimit dhe kontrollit të sëmundjeve, të aksesit në mjekësinë bazë, kujdesin për nënën, fëmijën dhe shëndetin riprodhues, të aksesit të njëjtë dhe në kohë në shërbimet shëndetësore bazë, përmbajtjen e informimit dhe edukimit shëndetësor pjesmarrjen e popullsisë në vendimmarrjen lidhur me shëndetin në nivel kombëtar dhe komunitar, të drejtën e mosdiskriminimit. Mosdiskriminimi është parimi kyç në të drejtat e njeriut dhe është kryesor në gëzimin e të drejtës në standardin më të lartë të mundshëm në shëndetësi. 10 The right to health,office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, Geneva 4

16 Të gjitha shërbimet, mallrat dhe pajisjet të cilat shërbejnë për kujdesin shëndetësor duhet të jenë të mundura, të arritshme, të pranueshme dhe me cilësi të mirë. Facilitetet funksionuese të shëndetit publik dhe të kujdesit shëndetësor duhet të jenë të mundshme në një sasi të mjaftueshme në çdo shtet. Ato duhet të jenë fizikisht dhe financiarisht të aksesueshme në bazë të mosdiskriminimit. Facilitetet, mallrat dhe shërbimet duhet të jenë të pranueshme nga ana mjekësore dhe kulturore, të respektojnë etikën mjekësore si dhe të jenë të përshtatshme nga ana kulturore dhe të ndjeshme sipas gjinive. Më së fundi, ato duhet të jenë të përshtatshme nga ana mjekësore dhe shkencore si dhe të një cilësie të mirë. Kjo kërkon, në veçanti, profesionistë të trajnuar të shëndetësisë, barna e pajisje spitalore të provuara shkencërisht dhe të paskaduara, ujë të pijshëm dhe higjenë përkatëse. Ekzistojnë disa ndryshime në mënyrën se si konceptohen dhe se si kërkohet zbatimi i të drejtës së shëndetit nga pushteti në çdo vend. Kështu e drejta e shëndetit nuk është e njëjtë me të drejtën për të qënë i shëndetshëm. Një keqkuptim i të drejtës së shëndetit që ndeshet më shpesh është ai sipas të cilit, në zbatim të kësaj të drejte, shteti duhet të garantojë shëndet të mirë për popullatën. Por shëndeti i mirë influencohet nga faktorë të ndryshëm që janë jashtë kontrollit të drejtpërdrejtë të shtetit, siç janë faktorët biologjikë individuale dhe kushtet ekonomiko-sociale. E drejta e shëndetit i referohet të drejtës për të gëzuar një sërë mallra, facilitete dhe kushte të nevojshme për realizimin e saj. Për këtë arsye është më e përshtatshme ta përshkruajmë atë si e drejta për standarte më të larta të mundshme të shëndetit mendor dhe fizik sesa si një e drejtë e pakushtëzuar për të qënë i shëndetshëm. E drejta e shëndetit nuk është vetëm një qëllim programatik për t u ndjekur në një kohë të gjatë por kërkon marrjen e masave të menjëhershme si garantimi i të drejtës për shëndet në mënyre jodiskriminuese 11, zhvillimi i legjislacionit specifik si dhe sigurimi i nivelit minimal të aksesit në përbërësit material thelbësorë të të drejtës së shëndetit, siç janë sigurimi i barnave thelbësore dhe shërbimet shëndetësore për fëmijët. Situatat e vështira financiare të një vendi nuk e përjashtojnë atë nga veprimi për të realizuar të drejtën e shëndetit. Kur shtetet sanksionojnë këtë të drejtë (psh. në kushtetutat përkatëse), i kanë marrë në konsideratë mundësitë e burimeve dhe konteksin e zhvillimit të tyre. Kështu që asnjë shtet nuk mund ta justifikojë dështimin në përmbushjen e detyrimeve të tij, me mungesën e burimeve. Shtetet duhet të garantojnë të drejtën e shëndetit në maksimumin e burimeve të tyre të mundshme, edhe nëse këto janë të pakta. Ndonëse hapat varen nga një kontekst specifik, shtetet duhet të punojnë për përmbushjen e detyrimit të tyre lidhur me këtë të drejtë. Të 11 Nickless J, Equal treatment of men and women in social security, Instituut Sociaal Recht, Leuven,

17 dhënat më të fundit 12 mbi ndikimin e faktorëve të rrezikut të sëmundshmërisë në Shqipëri identifikojne tre faktorë të rrezikut, përgjegjës për pjesën dërrmuese të barrës së sëmundshmërisë: i) rreziqet e lidhura me dietën ushqimore; ii) hipertensioni arterial; iii) duhanpirja. Gjatë 20 viteve të fundit ka patur një rritje domethënëse në barrën e sëmundshmërisë, që i atribuohet karakteristikave të mënyrës së jetesës në Shqipëri. Aktualisht, faktorët e stilit të jetesës përbëjnë mbi 70% të barrës totale të sëmundshmërisë. Gjatë dy dekadave të fundit në Shqipëri, niveli total i vdekshmërisë për shkak të mbipeshës dhe obezitetit është rritur më shumë se dy herë. Në veçanti, niveli i vdekjeve nga sëmundja ishemike e zemrës është rritur 2.5 herë, ndërsa niveli i vdekjeve nga diabeti është trefishuar. Në vitin 2010, duhanpirja ishte shkaktare e 22% të të gjitha vdekjeve në Shqipëri. Megjithatë ka evidenca në rritje se shëndeti dhe mirëqenia nuk janë të lidhura vetëm me performancën e sistemit shëndetësor. Ka faktorë të tjerë sociale të lidhur me të ardhurat, arsimimin, strehimin dhe ambientin që kanë ndikim të forte në shëndet dhe mirëqenie që kërkojne përqasje të integruar dhe gjithëpërfshirëse për të gjithë sektorët e qeverisë si dhe të aktorëve të tjerë në shoqëri. Arsimi është një tjetër përcaktues themelor shoqëror për shëndetin. Korrelacioni midis arsimit dhe varfërisë është i zhdrejtë: sa më të arsimuar, aq më pak të varfër janë njerëzit dhe anasjelltas. Formimi, arsimimi e shprehitë profesionale si dhe arsimimi universitar shërbejnë si nxitës për të hyrë në tregun e punës, për të dalë nga varfëria dhe për të rritur përfshirjen sociale, dhe në perspektivën afat-gjatë kontribuojnë në përmirësimin e shëndetit veçanërisht duke ulur vdekshmërinë neonatale dhe atë amtare.vlerësimet e studimit PISA (2012) 13, tregojnë se produktet dhe cilësia e shkollës shqiptare (rezultatet e nxënësve në matematikë, lexim dhe shkenca; përfshirja në shkollë dhe shkalla e kënaqësisë nga shkolla; motivimi për të arritur rezultate sa më të mira etj.) janë më të ultët në rajon. Sipas këtyre vlerësimeve, Shqipëria është rreth një vit shkollor mbrapa vendeve si Bullgaria, Rumania dhe Serbia dhe rreth dy vjet e gjysëm shkollorë pas mesatares së OECD-së. Mjedisi është një nga faktorët kryesorë që influencojnë shëndetin dhe mirëqenien e cilitdo. Evidencat globale dhe rajonale tregojnë që përcaktuesit mjedisorë (së bashku me faktorët e stilit të jetës: cilësia e ujit dhe e ajrit, rrezatimet, shëndeti në punë dhe aktiviteti fizik) kanë një ndikim të qenësishëm në shëndetin e popullatës. Pra është e njohur që shëndeti dhe mirëqenia influencohen nga një numër i madh sektorësh të cilët kërkojnë një veprim të koordinuar të të gjithë qeverisë dhe shoqërisë Mbi konceptin e barazisë në kujdesin shëndetësor Vlerat themelore të barazisë, universalitetit dhe solidaritetit, mbështesin sistemet shëndetësore në të gjithë rajonin Europian. Të gjitha sistemet janë të bazuara në 12 Raporti Shëndetësor Kombëtar (2014)

18 solidaritetin mes individëve të sëmurë dhe të shëndetshëm, mes të varfërve dhe të pasurve, mes të rinjve dhe të moshuarve, ashtu edhe në mes të atyre që jetojnë në zonat urbane dhe rurale 14. Qëllimi kryesor për të arritur një akses të barabartë në kujdesin shëndetësor të të gjitha grupeve shoqërore, është për të reduktuar, ose të paktën jo për të thelluar më tej, pabarazitë shëndetësore ekzistuese. Faktet tregojnë se njerëzit në grupet më vulnerabël të popullsisë, kanë më shumë nevojë për kujdesin shëndetësor, p.sh. ata që kanë përqindje të larta të sëmundshmërisë dhe shëndet të keq, të cilët nuk marrin gjithmonë atë kujdes shëndetësor për të cilin kanë nevojë. Pabarazia është e pranishme pothuajse kudo dhe mund të shpjegohet me një sërë pengesash gjeografike, financiare dhe social-kulturore. Barra e pagesës për kujdesin shëndetësor, është një shqetësim në rritje për njerëzit vulnerabël, si nga ana shoqërore, ashtu dhe ekonomike. Ndërkohë që faktet vërtetojnë se disponueshmëria e kujdesit të mirë shëndetësor, tenton të ndryshojë në mënyrë inverse me nevojën për të ofruar këtë shërbim në popullatë, ose i quajtur ndryshe edhe si ligji invers i kujdesit 15. Ofrimi i aksesit universal në shërbimet e kujdesit shëndetësor, nuk eliminon pabarazitë, ashtu siç mund të kemi parë edhe në vendet më të industrializuara, të cilat kanë hequr barrierat financiare për grupet vulnerabël në masë të konsiderueshme me qëllim që këto grupe të kenë akses në shërbime. Grupe të ndryshme të popullatës, siç janë njerëzit e varfër, të moshuarit, emigrantët e ligjshëm dhe të paligjshëm, njerëzit me aftësi të kufizuara dhe pakicat etnike, mund të kenë nevoja dhe pritshmëri të ndryshme për shërbimet e kujdesit shëndetësor 16. Për të kuptuar konceptin e barazisë në akses në shërbimet e kujdesit shëndetësor, është e nevojshme për tu bazuar në konceptin e nevojës për shërbime të kujdesit shëndetësor. Nëse njerëzit, të cilët i përkasin grupeve të ndryshme social-ekonomike, raportojnë të njëjtin përdorim të shërbimeve të kujdesit shëndetësor, kjo nuk tregon që aksesi është i barabartë. Njerëzit e varfër shpesh kanë nevoja dhe kërkesa më të shprehura për të patur shërbimet e kujdesit shëndetësor që ju duhen. Qëllimi i barazisë në aksesin në kujdesin shëndetësor, për këtë arsye, mund të arrihet vetëm në qoftë se ka akses të barabartë, për nevoja të barabarta 17. Megjithatë, edhe sot ka mjaft vështirësi të lidhura me përcaktimin si të aksesit, ashtu edhe të nevojave për kujdes shëndetësor Judge, K., S. Platt, (2005). Health inequalities: a challenge for Europe. Report prepared for the UK Presidency of the EU. 15 Hart, J. T. (1971). The inverse care law. The Lancet 1(7696): Healy, J. & M. McKë, Eds. (2004). Accessing health care: responding to diversity. Oxford, Oxford University Press 17 Wagstaff, A., E. van Doorslaer., (1991). "On the Measurement of Horizontal Inequity in the Delivery of Health Care." Journal of Health Economics 10: Braveman, P. & S. Gruskin (2003). Defining Equity in Health. Journal of Epidemiology and Community Health. 57:

19 Pothuajse të gjitha kushtetutat që kanë në themel Deklaratën Universale të të Drejtave të Njeriut, sikurse edhe Kushtetuta e Shqipërisë, shprehen për të drejtën për kujdes shëndetësor të barabartë. Megjithatë vërejmë se nuk nuk ka një përkufizim të pranuar gjerësisht për barazinë në kujdesin shëndetësor. Në trajtimin teorik të këtij koncepti autorët bëjnë kujdes në dallimin e tre momenteve kryesore: së pari, dallimi mes barazisë dhe drejtësisë; së dyti, dallimi mes barazisë në nivelet e shëndetit apo të kujdesit shëndetësor dhe të kapitalit në financim; së treti, dallimi mes koncepteve të dobëta dhe të forta të barazisë. 1. Barazi do të thotë i njëjtë, ose i ngjashëm. Mund të mendohet që kuptimi ideal i barazisë do të jetë marrja e masave për ta bërë statusin shëndetësor të individëve njëlloj të barabartë për të gjithë. Por dihet se kjo është e pamundur duke marrë parasysh ndryshimet që kanë individet midis tyre duke nisur nga gjinia, prejardhja gjenetike, klasa shoqërore, e deri në nivelin e të ardhurave dhe nivelet arsimore 19. Përdorimi i shërbimeve të kujdesit shëndetësor, nuk mund dhe nuk duhet të jetë i barabartë midis individëve. Njerëzit të cilët janë të sëmurë duhet të marrin më shumë shërbime të kujdesit shëndetësor, se sa ata që janë dhe gëzojnë shëndet të mirë. Në këtë këndvështrim, barazia ngre çështjen e drejtësisë shoqërore. 2. Dallimi i dytë, duhet bërë mes barazisë në nivelet e shëndetit apo të kujdesit shëndetësor dhe barazisë së kapitalit që financon sistemin. Pjesëmarrësit në sistemin shëndetësor siç janë pacientët, dhënësit e shërbimeve shëndetësore, taksapaguesit etj, kanë qëndrime dhe perspektiva të ndryshme ndaj barazisë. Shumë prej tyre mundohen ta vështrojnë barazinë nga pikëpamja e financimit dhe në këtë rast duhet të bëhet dallimi në shpërndarjen e shpenzimeve mes atyre që aktualisht marrin shërbime shëndetësore dhe grupit më të madh të të gjithë atyre që paguajnë për ta 20. Por kur flasim për barazinë në kujdesin shëndetësor, fokusi ka të bëjë vetëm me barazinë në arritjen e nivelit të shëndetit, si dhe në marrjen e shërbimeve të kujdesit shëndetësor. 3.Ekzistojnë dy koncepte: koncepti i dobët i barazisë në kujdesin shëndetësor dhe koncepti i fortë i barazisë. Koncepti i dobët i barazisë presupozon që të gjithë kanë të drejtë për kujdes shëndetësor, dhe përqëndrohet në bazë të kërkesës së një minimumi bazë të shërbimeve të kujdesit shëndetësor. Një nocion i tillë është i ngjashëm me këndvështrimin e mbrojtur nga Organizata Botërore e Shëndetësisë për studimin e problemeve etike në mjekësi, të cilat arritën në përfundimin se akses të 19 International Conference on Primary Health Care (1978). Declaration of Alma-Ata. 20 Robert B & Leanna S, The Measurement of Equity in School Finance, Baltimore: The Johns Hopkins University Press,

20 barabartë kërkojnë që të gjithë qytetarët, të cilët janë në gjendje për të siguruar një nivel të përshtatshëm të kujdesit pa ngarkesë financiare të tepruar 21. Koncepti i barazisë së fortë, presupozon që në lidhje me gjendjen shëndetësore, individët e pozicionuar në shoqëri në mënyrë të barabartë, duhet të trajtohen në mënyrë të barabartë dhe në këtë rast kemi barazi horizontale, si dhe individët të pozicionuar në shoqëri në mënyrë të pabarabartë, duhet të trajtohen në mënyrë të barabartë, ku në këtë rast kemi barazi vertikale. Gjithashtu, koncepti i barazisë së fortë, sugjeron se duhet të ketë akses të barabartë në shërbimet e kujdesit shëndetësor, dmth se mënyra në të cilën pacientët ndryshojnë vendbanimin e tyre gjeografik, ose statusin socio-ekonomik, nuk duhet të çojë në ndryshime sistematike në përdorimin nga ana e tyre të shërbimeve ose trajtimit shëndetësor. Tre interpretimet e barazisë horizontale lidhur me kujdesin shëndetësor që diskutohen më shpesh në literaturë janë: qasja e barabartë për nevoja të barabarta; shfrytëzimi i barabartë për nevoja të barabarta; dhe rezultatet shëndetësore të barabarta 22. Interpretimi që e sheh qëllimin e barazisë të lidhur me rezultate shëndetësore të barabarta për çdo individ është shumë i thjeshtë dhe i bukur në pamje të parë. Por, duhet patur parasysh që në gjëndjen e shëndetit të çdo individi ndikojnë një sërë fenomenesh të ndryshme dhe të shumta, që teoria i njeh si faktorët determinues të shëndetit. Shumë prej tyre prekin fusha të tjera që nuk lidhen drejtpërdrejt më shëndetësinë dhe në këtë mënyre ndodh që ky qëllim të jetë përtej fushës së politikës shëndetësore. Interpretimi që i referohet qasjes së barabartë është bazuar në supozimin se individëve u janë dhënë mundësi të barabarta për qasje në shërbimet, për shembull duke mos vendosur tarifa për shërbimet shëndetësore në të gjithë vendin ose duke shpërndarë burime financiare në mënyrë të barabartë në të gjithë rajonet. Qëllimi i shfrytëzimit të barabartë për nevoja të barabarta nënkupton një grup kushtesh dhe varet nga një rrjet i gjerë dhe i ndryshueshëm kërkesash dhe ofertash. Pabarazia në shfrytëzim duhet të pasqyrojë jo vetëm diferencat e papërshtatshme ose të padrejta në përdorim të shërbimit, por edhe diferencat që lidhen me faktin që shfrytëzimi është prekur nga karakteristikat personale të çdo individi të tilla si preferencat individuale, pritjet dhe besimet. Prandaj, pabarazia vërejtur në shfrytëzim nuk mund të jetë tërësisht e padrejtë. Megjithatë, në përputhje me pohimin Donabedian se prova e qasjes është përdorimi i shërbimit, jo thjesht prania e një objekti, është argumentuar se shfrytëzimi përfaqëson qasjen e realizuar President's Commission, op. cit. note 6, Vol. 1, p Oliver, A. & E. Mossialos (2004). Equity of access to health care: outlining the foundation for action. Journal of Epidemiology and Community Health 58(8): Donabedian, A. "Models for Organizing the Delivery of Health Services and Criteria for Evaluating Them", October 1972,

21 Edhe në qoftë se treguesit e ndryshme të qasjes mund të maten, si p.sh. koha e pritjes, disponueshmëria e burimeve, si dhe prania e ankesave të përdoruesve, qasja vetë rrallë mund të vërehet dhe matet. Shfrytëzimi i shërbimit, nga ana tjetër, i cili është edhe një funksion i faktorëve të kërkesë dhe ofertës, mund të vëzhgohet direkt. Kështu, parimi i barazisë më të studiuar deri më sot është ajo e shfrytëzimit të barabartë për nevojën e barabartë, me nevojën e matur nga statusi shëndetësor E drejta për kujdes shëndetësor dhe sigurim shëndetësor, e drejtë ekonomikosociale. Raporti me të drejtat e njeriut E drejta e shëndetit është afirmuar në nivel ndërkombëtar me Deklaratën Universale të të Drejtave të Njeriut, Neni 25, që në vitin Në të, mes të tjerash, thuhet se Çdo njeri ka të drejtë për një standard jete të përshtatshëm për shëndetin dhe mirëqenien e tij dhe të familjes së tij. 25 Hyrja e kushtetutës së Organizatës Botërore të Shëndetësisë gjithashtu konfirmon se është e drejtë themelore e çdo njeriu të gëzojë standartet më të larta të arritshme të shëndetit. E pandarë nga e drejta e shëndetit është e drejta e kushteve themelore të shëndetit dhe të kujdesit shëndetësor. Kombet e Bashkuara shprehen mbi të drejtën për shëndetin, në nenin 12 të Konventës Ndërkombëtare mbi të Drejtat Ekonomike, Sociale, Kulturore dhe Kulturore në vitin Ky dokument jo vetëm garanton të drejtën e çdo njeriu të gëzojë standartet më të larta të arritshme të shëndetit, por gjithshtu në mënyrë specifike bën thirrje për marrjen e masave për reduktimin e vdekshmërisë foshnjore, dhe për zhvillimin e shëndetshëm të fëmijëve, përmirësimin e të gjitha aspekteve të higjenës mjedisore dhe industriale, parandalimin, trajtimin dhe kontrollin e epidemive, sëmundjeve ngjitëse, dhe krijimin e kushteve të cilat mund t ju sigurojnë të gjithëve shërbime mjeksore dhe vëmendje shëndetësore në rast sëmundje. Në vitin 2000, Kombet e Bashkuara e pasuruan të drejtën e shëndetit me Komentin e Përgjithshëm nr.14. Në këtë dokument zgjerohet më tej ideja origjinale e 1966 duke shpjeguar kontektin historik të kësaj të drejte, duke përcaktuar më tej kuptimin e 24 Birch dhe Abelson, 1993, Is reasonable access what we want? Implications of, and challenges to, current Canadian policy on equity in health care. Fq ; 25 Deklarata ndërkombëtare e të drejtave të njeriut, neni 25: Gjithkush ka të drejtë për një nivel jetese të mjaftueshëm i cili t i përgjigjet shëndetit dhe jetës së përshtatshme si të atij personalisht, ashtu edhe të familjes së tij, duke përfshirë ushqimin, veshmbathjen, banesën, kujdesin mjeksor dhe shërbimet e nevojshme sociale, si dhe të drejtën për të qënë i siguruar në rast sëmundjeje, papunësie, vejanie, pleqërie dhe raste të tjera të humbjeve të mjeteve për jetesë për shkak të rrethanave të pavarura nga vullneti I tij. Nëna dhe fëmijet kanë nevojë për kujdes dhe ndihmë të posaçme. Të gjithë fëmijët, të lindur brenda ose jashtë martese, gëzojnë të njëjtat mbrojtje sociale 10

22 terminologjisë sistem shëndetësor i përshtatshëm. Po ashtu dokumenti detajon detyrimet e shteteve dhe të organizatave joqeveritare dhe definon shkeljet e të drejtës së shëndetit dhe përcakton bazën e zbatimit Të drejtat e njeriut Një shoqëri e lirë përmban në vetëvete si interes parësor të drejtat e individit. Këto të drejta mund të paraqiten në një formë të dyfishtë. Nga një pikëpamje e përgjithshme, gjatë rrjedhës historike të shoqërive të lira preokupacioni kryesor i të drejtës ka qëne që të lejonte individin të afirmojë liritë e tij kundrejt çdo ndërhyrje të shtetit në aktivitetet e tij politike dhe shpirtërore. Këtu e gjejnë shprehjen e tyre njohja e lirisë së fese, shprehjes së mendimit, e mbledhjes dhe e organizimit 26. Si fazë e mëtejshme plotësimi dhe mbështetja e këtyre të drejtave ka qënë njohja e të drejtave ekonomike dhe sociale. Por vetëm njohja e këtyre të drejtave, në mungesë të një strukture të përshtatshme juridike që të siguronte realizimin dhe garantimin e tyre, mund të këtë më tepër një vlere teorike se sa reale. Në këtë mënyrë është shtruar nevoja e krijimit të një legjislacioni i cili jo vetëm t i njihte, por edhe t i garantonte këto të drejta duke u dhënë individëve të drejta të caktuara në realizimin e kësaj garancie-parimi i ligjshmërisë. Parimi i ligjshmërise në thelb, në lidhje me të drejtat e njeriut do të thotë që ligji të parashikojë në radhët e dispozitave të tij të drejtat dhe liritë themelore që në një shoqëri të caktuar janë pranuar t u njihen individëve apo edhe grupeve të caktuara. Kjo do të thotë se ligji jo vetëm do të njohë dhe ligjërojë të drejtat dhe liritë, por edhe do të saktësojë kufijtë e ligjërimit të këtyre të drejtave, hapësirën e realizimit të tyre dhe në raste, të vendosë kufizime të caktuara për ushtrimin e disa të drejtave të veçanta. 27 Nga ana tjetër, në përgjigje të pyetjes se ç raport duhet të ketë mbrojtja e çdo individi në raport me individët e tjerë dhe cili do të ishte funksioni i shtetit në këtë rast, është përpunuar teoria e efektit horizontal të normave mbi të drejtat e njeriut. Sipas kësaj teorie, normat juridike në lidhje me të drejtat e njeriut nuk kanë efekt dhe nuk kushtëzojnë vetëm veprimet e shtetit por edhe të individëve të tjerë. Kjo do të thotë se shteti do të përdorë instrumentat ligjore për të parandaluar, shmangur e kufizuar pasojat, si dhe duke dënuar çdo shkelje të këtyre të drejtave dhe lirive. Një konkluzion i tillë të bën të argumentosh që individëve u takojnë jo vetëm të drejta dhe liri, por u takojnë edhe detyra për t u sjellë në një mënyrë të caktuar për aq sa duhet të respektojnë të drejtat dhe liritë e të tjerëve. 26 Prof. Dr. Xhezair Zaganjori - Dr. Arta Vorpsi - MA. Denar Biba Parime kushtetuese dhe të drejta themelore në jurisprudencën e Gjykatës Kushtetuese, Botim i Konrad Adenauer Siftung, Tiranë Ledi Bianku, Të drejtat e njeriut, Tiranë, bot

23 Të drejtat ekonomike, shoqërore e kulturore bëjnë pjesë në atë grup të drejtash që konsiderohen të drejta pozitive 28. Për realizimin e tyre shtetet palë duhet të marrin masa me veprime, në ndryshim nga grupi i të drejtave negative ku roli i shtetit shprehet me mosveprim thjesht duke lejuar individët të ushtrojnë të drejtat e tyre politike ose civile Lidhja midis të drejtës për shëndet dhe të drejtave të njeriut. Të drejtat e njeriut janë të ndërvarura, të pandashme dhe të ndërthurura. Kjo do të thotë se shkelja e të drejtës së shëndetit shpesh, mund të pengojë gëzimin e të drejtave të tjera të njeriut si të drejtën për arsim, të drejtën për punë ose anasjelltas. Rëndësia që u është dhënë përcaktuesve themelorë të shëndetit që janë faktorët dhe kushtet të cilët mbrojnë dhe promovojnë të drejtën e shëndetit, përmbi shërbimet e kujdesit shëndetësor, mallrat dhe facilitetet, tregon se e drejta e shëndetit varet dhe kontribon në përmbushjen e shumë të drejtave të tjera. Këtu përfshihet e drejta për ushqim, ujë 29, standarte të përshtatshme jetese, strehim i përshtatshëm, liria nga diskriminimi, privatësia, aksesi në informim, në pjesmarrje, dhe e drejta për të përfituar nga zhvillimi shkencor dhe aplikacionet e tij. Është e lehtë të shohësh ndërvarësinë e të drejtave në kontekstin e varfërisë. Për njerëzit që jetojnë në varfëri, shëndeti mund të jetë e vetmja pasuri mbi të cilën ata mund të bazohen për të ushtruar të drejtat e tjera ekonomike dhe sociale, si psh. të drejtën për punë ose të drejtën për arsim. Shëndeti fizik dhe shëndeti mendor bën të mundur që të rriturit të punojnë dhe fëmijët të mësojnë, ndërsa sëmundja është një pengesë për individët dhe për ata që duhet të kujdesen për ta. Në të kundërt, e drejta individuale për shëndet nuk mund të realizohet pa përmbushur të drejtat e tjera, shkelja e të cilave është në themel të varfërisë si e drejta për punë, ushqim, strehim dhe arsim. njeriut Të drejtat e pacientit në kuadër të së drejtës për shëndet dhe të drejtave të Në qendër të shumë debateve për çështje që kanë të bëjnë me trajtimin mjekësor qëndrojnë të drejtat e njeriut, të lidhura këto ngushtë me debate të natyrës morale. Lidhja mes moralitetit dhe të drejtave shprehet mjaft qartë nga Feldman kur shprehet se mbrojtja e të drejtave duhet të bazohet mbi aspiratat dhe qëllimet që njerëzit dëshirojnë të ndjekin 30. Pacienti, në shoqëritë moderne, është më i ndërgjegjshëm se 28 Prof. Dr. Aurela Anastasi, E drejta kushtetuese, Tiranë, 2004, Shtëpia Botuese Pegi 29 Lidhja midis të drejtës së shëndetit dhe të drejtës për ujë të sigurt shumica e sëmundjeve diaretike në botë i atribohet ujit dhe higjenës të pasigurtë. Sipas raportimit te OBSH, në 2002, diarrea e shkaktuar nga këta faktorë shkaktoi afërsisht 2.7% (1.5 milion) të vdekjeve në të gjithë botën. 30 D. Feldman, Civil Liberties and Human Rights in England and Wales (Oxford: Oxford University Press, 2nd, 2002), fq.6 12

24 asnjëherë më parë mbi të drejtat që ka e si rrjedhojë është dhe më i aftë të ngrejë çështje për mbrojtjen që ai gëzon 31. Ndërkohë që gjykatat jo gjithmonë kanë dhënë vendime duke u bazuar tek të drejtat, në thelb ato shqyrtojnë pikërisht këto të drejta 32. Shumë institucione dhe organizata evropiane kanë kontribuar në zhvillimin dhe përparimin e të drejtave të pacientëve. Termi pacient përdoret më shpesh kur bëhet fjalë për shëndetin. Sipas përkufizimit të Organizatës Botërore të Shëndetësisë, shëndeti 33 kupton një gjendje të plotë fizike, mendore dhe mirëqenie sociale e jo thjesht mungesë sëmundjeje apo dobësie. Garantimi i respektimit të të drejtave të njeriut ka një ndikim të drejtpërdrejtë në shëndetin dhe mirëqenien si dhe detyron zbatimin e të drejtave specifike të pacientit. Shtetet anëtare të BE aktualisht nuk kanë një legjislacionin të përbashkët mbi të drejtat e pacientëve. Të drejtat e pacientëve në BE ndryshojnë nga një shtet në tjetrin për arsye të ndryshme. Një ndër shkaqet kryesore është fakti se janë pikërisht shtetet (anëtare) të cilat janë kompetente në fushën e shëndetësisë. Për më tepër sistemet e ndryshme të kujdesit shëndetësor, procedurat, kulturat dhe prioritetet ndikojnë në shumëllojshmërinë e legjislacionit. Kështu, disa vende kanë një ligj apo akt të vetëm që përcakton të drejtat e pacientit, ndërsa shtete të tjera përdorin akte të shumta. Qasja ndryshon gjithashtu tek fokusi që mund të kenë shtete anëtare. Kështu, disa shtete vënë theksin më shumë në të drejtat e pacientëve ndërsa të tjerë në detyrimet specifike të ofruesve të kujdesit shëndetësor. Në qendër të shumë debateve për çështje që kanë të bëjnë me trajtimin mjekësor qëndrojnë të drejtat e njeriut, të lidhura këto ngushtë me debate të natyrës morale. Lidhja mes moralitetit dhe të drejtave shprehet mjaft mirë nga Feldman kur shprehet se mbrojtja e të drejtave duhet të bazohet mbi aspiratat dhe qëllimet që njerëzit dëshirojnë të ndjekin 34. Në legjislacionin mjekësor të drejtat kanë për qëllim mbrojtjen e dinjitetit dhe lirisë së qënieve njerëzore. Sigurisht të drejtat e çdo individi të një shteti përcaktohen në Kushtetutën e vendit dhe në ligje të veçanta, në varësi të të drejtave dhe fushës së veprimit të çdo ligji. Këto të drejta janë të detyrueshme të respektohen nga kushdo brenda territorit të shtetit. Megjithatë, krahas tyre, një rëndësi të veçantë në të drejtën e brendshme marrin dhe marrëveshjet ndërkombëtare, të cilat kanë ndikim në legjislacionin e brendshëm Përmes kombinimit të këtyre burimeve mund të themi se të drejtat më të rëndësishme në fushën e legjislacionit mjekësor, përsa u përket të drejtave të pacientit, janë: e 31 S.A.M. McLean, A Patient s Right to Know, p.4 32 Shih çështjen Re T (A Minor)(Wardship: Medical Treatment) [1997] 1 All ER Hyrja e Kushtetutës së Organizatës Botërore të Shëndetësisë, miratuar nga Konferenca Botërore e Shëndetësisë në New York më Qershor 1946, nënshkruar më 22 Korrik 1946 nga përfaqësuesit e 61 shteteve (Të dhënat zyrtare të Organizatës Kombëtare të Shëndetësisë, nr. 2, fq. 100) dhe hyrë në fuqi më 7 Prill Ky përcaktim i shëndetit nuk është ndryshuar që në vitin D. Feldman, Civil Liberties and Human Rights in England and Wales (Oxford: Oxford University Press, 2nd, 2002), fq.6. 13

25 drejta për jetën, e drejta për privatësi, e drejta për integritet trupor, e drejta për të qenë i lire për të vendosur vetë, etj. Parime të tjera si vetë-vendosja, autonomia, dinjiteti dhe pëlqimi janë gjithashtu të rëndësishëm kur bëhet fjalë për trajtimin mjekësor. Së pari, koncepte të tilla si autonomia dhe dinjiteti, mund të shihen si konceptet themelore të të drejtave. Nga këto koncepte lindin koncepte të tjera si privatësia dhe dhënia e pëlqimit, të nevojshme për të lehtësuar ushtrimin e të drejtave. 35 Krahas të drejtave të mirënjohura në Kushtetutë, marrëveshje ndërkombëtare, ligje të veçanta, etj, të pranuara nga shteti dhe shoqëria, ka dhe disa të drejta të cilat ngrenë shumë debate e pikëpyetje. Një ndër detyrat e ligjit është qartësimi i çështjeve të tilla me qëllim që njerëzit të ndërgjegjësohen për të drejtat që gëzojnë. Kështu, a ka një grua të drejtën për të pasur fëmijë dhe nëse po çfarë trajtimi duhet të ofrohet nga shërbimi mjekësor për plotësimin e kësaj të drejte? Kjo temë është pre debatesh në çështje që kanë të bëjnë me të drejtat e fetusit dhe të drejtat prindërore në rastet e shtatzënisë dhe abortit. Në fakt, debatet më të nxehta krijohen kur bëhet fjalë për ekzistencën ose jo të së drejtës për të vdekur dhe lidhjes së saj me të drejtën për jetën. Kjo çështje është në zemër të debateve që kanë të bëjnë me eutanazinë. Konventa Europiane për të Drejtat e Njeriut është konsideruar nga GJEDNJ-ja si një instrument i gjallë në një kuptim të gjerë, e cila mbron të drejtat e individëve pavarësisht ndryshimeve të shoqërisë. Është e mundur të identifikohen tre nivele të dallueshme kur bëhet fjalë për të drejtat e parashikuara nga Konventa: Të drejta absolute, të cilat nuk lejojnë asnjë lloj kompromisi në cënimin e tyre (psh. neni 3 ndalimi i tortures ); Të drejta të kufizuara të cilat zbatohen në rrethana qartësisht të përcaktuara (psh. neni 6 e drejta për një gjykim të drejtë); Të drejta të cilësuara të drejta për të cilat duhet vendosur një balancë mes interest të shoqërisë dhe të drejtave të disa individëve (psh. neni 8 e drejta për respektimin e jetës private dhe familjare). Ndërhyrja në një të drejtë të cilësuar mund të lejohet vetëm nëse: bazohet në ligj; është i nevojshëm për një shoqëri demokratike; është në përpjesëtim me gjendjen që e ka diktuar. Pra, ndërhyrja jo vetëm duhet të parashikohet me ligj, por ligji duhet të jetë i aksesueshëm dhe i kuptueshëm nga të gjithë. Shprehja e nevojshme në një shoqëri demokratike interpretohet nga KEDNJ në përputhje me filozofinë e instrumentit të gjallë, ku një kusht i domosdoshëm për zbatimin e kësaj pike është ndjekja e qëllimit legjitim. Proporcionaliteti është ndër aspektet më të rëndësishme të Konventës. Është një mjet të cilin GJEDNJ përdor për të vendosur një ekuilibër të drejtë mes të drejtave të individit si person dhe nevojave të shoqërisë. Edhe nëse ka një interes legjitim në 35 Feldman eshte shprehur qe nuk kemi te drejta nese nuk jemi ne gjendje per ti perdorur ato. Civil liberties and human rights in England and Wales, fq

26 kufizimin e një të drejte duhet pasur parasysh se ky kufizim nuk mund të shtrihet përtej qëllimit për të cilin kërkohet. Për të vendosur lidhur me proporcionalitetin merren në konsideratë: - nëse ka arsye të forta për këtë kufizim; - nëse ka alternativa të tjera; - drejtësia në vendimmarrje; - ç masa siguruese ekzistojnë ndaj abuzimeve; - nëse kufizimi cënon thelbin e së drejtës. Në zbatimin e procedurave ose gjatë marrjes së vendimeve për kujdes ndaj pacientit personeli mjekësor duhet të njohë legjislacionin vendas, por gjatë ushtrimit të veprimtarisë së tyre mund të ngrihen pyetje të tilla si: - Cili është autoriteti që duhet të vendosë për një çështje? - A prek ky vendim të drejtat e mbrojtura nga Konventa e të Drejtave të Njeriut? - A prek direkt ky veprim të drejtat e një individi, i cili mund të këtë në këtë mënyrë shkak për të kundërshtuar vendimin? - A është në dorën e mjekut të vendosë për çështjen? - Nëse do të ketë ndërhyrje në të drejtën e individit, a bazohet ajo në legjislacionin e brendshëm ose në KEDNJ? - A cënojnë veprimi ose mosveprimi të drejtat e parashikuara në konventë në marrjen e masave për sigurimin e këtyre të drejtave? - A është ndërhyrja në përputhje me qëllimin e ligjshëm? Siç shihet, të drejtat e pacientit dhe detyrimet e personelit shëndetësor për t i respektuar ato janë të shumta. Në fakt, kur flasim për pacientët kemi në mendje kujdesin që duhet ushtruar për ruajtjen e shëndetit të tyre dhe kur flasim për shëndetin si mirëqënie mendore, fizike e sociale, kuptojmë se pa një shëndet të plotë dhe vetë jeta bëhet më e vështirë për t u jetuar. Prandaj, do të ishte jokorrekte të flasim për shëndetin pa folur më parë për jetën, në kuadër të kujdesit shëndetësor. Shteti ka interes në mbrojtjen e jetëve të të gjithë atyre individëve që mund t i kontribojnë shoqërisë dhe kanë potencialin për të gëzuar jetën. Interesi i shtetit në ruajtjen e jetës konsiston në mbrojtjen e të drejtës së çdo individi për të jetuar. Ky nuk është një interes kolektiv dhe duhet parë gjithmonë në kuadër të së drejtës së individit për liri 36, pra i lidhur me interesin e personit, i cili për shkak të dhimbjes, pamundësive fizike, etj. e sheh jetën e tij të padurueshme. Interesi legjitim e madje kryesor i çdo shteti është mbrojtja e jetës së shtetasve të tij, por kur gjykatat janë ndeshur me rastet e refuzimit të trajtimit mjekësor, ato gjithmonë kanë vënë në balancë interesin e individit me interesin e shtetit. Vështirësia nuk ka qenë në njohjen e së drejtës së shtetit për të mbrojtur jetën, por pikërisht vlerësimi adekuat i këtyre interesave 37. Shteti nuk është i interesuar në mbrojtjen e jetës së një individi të vetëm, por për mbrojtjen e jetës së shoqërisë si e tërë. Interesi i shtetit dobësohet dhe e drejta e 36 Glucksberg, 521 U.S. at 746 (Stevens, J. concurring). 37 American University Law Review, Vol. 53 [2011], Iss. 5, Art. 1, pg

27 individit për privatësi rritet kur afron vdekja natyrale 38. Kur pacienti do të vdesë së shpejti, gjithsesi, interesi i shtetit është më pak domethënës. Shteti përsëri ka interes në mbrojtjen e jetës dhe mosuljen e vlerës së saj E drejta për të refuzuar kujdesin shëndetësor Çdo njeri konsiderohet si zot i trupit të tij dhe për rrjedhojë, nëse dëshiron mund të kërkojë shprehimisht moskryerjen e trajtimeve mjekësore apo operacioneve që mund t i shpëtonin jetën 40. Paprekshmëria e personit është konsideruar e shenjtë, prandaj liria nga kujdesi shëndetësor i padëshiruar është, pa diskutim, ndër ato parime tashmë të rrënjosura thellë në ndërgjegjen e njerëzve sa të konsiderohet si themelore 41. E drejta për të refuzuar trajtimin mjekësor është e drejta për të qenë i lirë nga ndërhyrja e padëshirueshme në integritetin e trupit të individit, e mbrojtur nga kërkesat ligjore për dhënien e pëlqimit për trajtim mjekësor. Kjo e drejtë njihet shpesh si e drejta për privatësi, vetëpërcaktim, ose autonomi. Kjo e drejtë është konsideruar si e drejta e çdo individi për të drejtuar rrjedhën e jetës së tij, për t u sjellë dhe për të vepruar siç e mendon të arsyeshme, me kusht që kjo lloj sjelljeje e ky lloj veprimi të mos vijë në konflikt me perceptimet e shoqërisë. 42 Rastet e refuzimit të trajtimit mjekësor janë më të vështira për gjykatat pasi nga njëra anë ato duhet të mbajnë parasysh të drejtën e individit për pavarësi/autonomi në marrjen e vendimeve që kanë të bëjnë me personin e tij, dhe nga ana tjetër interesin e shtetit për mbrojtjen e jetës. Respektimi i këtyre dy interesave i bën çështje të tilla shumë të vështira për t u zgjidhur. Disa gjyqtarë janë në favor të mbrojtjes së të drejtës së individit, ndërsa të tjerë në mbrojtjen e interesave të shtetit. Për ata që e mbrojnë të drejtën për të vdekur, gjykatat duhet ta konsiderojnë këtë të drejtë si themelore, e si e tillë duhet mbrojtur e duhen ndaluar të gjitha cënimet ndaj saj. Politikat që duhen përdorur në këto raste duhet të balancojnë të dy keto interesa në mënyrë që ato të bashkëkzistojnë sa më shumë të jetë e mundur. E drejta për të refuzuar trajtimin mjekësor është rrjedhojë e të drejtës për të dhënë pëlqimin për këtë trajtim. E drejta për të vdekur është zbatimi i të drejtës për të refuzuar trajtimin shëndetësor në rrethana të tilla ku një refuzim i tillë çon në vdekjen e pacientit. Si rrjedhojë, prima facie, trajtimi mjekësor që mbron/zgjat jetën nuk mund të jepet pa pëlqimin e personit të autorizuar për ta dhënë vetë pacienti, fëmija ose bashkëshorti i një personi të paaftë. Që të gjithë e pranojmë se është e rëndësishme që mjekët të respektojnë të drejtat e pacienti, si psh, dëshirën për të refuzuar trajtimin mjekësor, megjithatë profesionistët 38 Compassion in Dying v. Washington, 49 F.3d 586, 596 (9th Cir. 1995) (Wright, J., dissenting) 39 Saikewicz, 373 Mass.fq Natanson v. Kline, 186 Kan. 393, , 350 P.2d 1093, 1104 (1960). 41 Snyder v. Massachusetts, 291 U.S. 97, 105 (1934). 5 [497 U.S. 261, 306]. 42 The Right to Die: The Law of End-Of-Life Decisionmaking - Alan Meisel, Kathy L. Cerminara, fq

28 e mjekësisë nuk mund të plotësojnë dëshirat e pacientëve kur ka dyshime lidhur me aftësinë mendore të pacientit ose në rast se ai nuk është informuar siç duhet. E drejta për të refuzuar trajtimin mjekësor duhet të udhëhiqet nga parimi i pëlqimit të informuar (informed consent). Doktrina e dhënies së pëlqimit në rastet e refuzimit të trajtimeve mjekësore bazohet në parimin e vetë-vendosjes. Sipas kësaj, personeli mjekësor jo vetëm që duhet të marrë pëlqimin e pacientit para dhënies së trajtimit mjekësor, por njëkohësisht duhet ta informojë atë mbi rreziqet që mund të rrjedhin nga trajtimi, si dhe për alternativat e tjera. Kjo procedurë shtrihet vetëm në rastet e refuzimit të trajtimit mjekësor. Çdo njeri që ka arritur moshën e përcaktuar me ligj dhe është i aftë mendërisht ka të drejtë të përcaktojë se ç mund të bëhet me trupin e tij dhe një kirurg që kryen një operacion pa pëlqimin e pacientit kryen krim, të cilin duhet ta dëmshpërblejë 43. Problemi bëhet më i komplikuar kur personi që ka nevojë për një ndërhyrje mjeksore nuk është i aftë mendërisht që ta kuptoje këtë gjë. Para se një pacient të vendosë për refuzimin e trajtimit ose para se të marrë çfarëdolloj vendimi tjetër, ai duhet të dijë dhe të kuptojë statusin e tij mjekësor, ndërhyrjet e mundshme, pasojat që mund të vijnë në rast ndërhyrjeje ashtu dhe nëse nuk ndërhyhet, si dhe, në shumicën e rasteve, një mendim profesional mbi alternativën më të përdorur. Një informacion jo i plotë ose i pasaktë kufizon aftësitë e pacientit për të kuptuar si anët pozitive dhe negative si dhe për të marrë një vendim që i korrespondon vlerave të nevojës shëndetësore të pacientit dhe mendimit të mjekut Si zbatohet parimi i mosdiskriminimit në të drejtën e shëndetit? Diskriminim do të thotë çdo dallim, përjashtim ose kufizim i bërë në bazë të shkaqeve të ndryshme që ka efekt ose synon të pengojë ose të mohojë njohjen, gëzimin ose ushtrimin e të drejtave dhe lirive themelore. Ai është i lidhur me diferencimin e grupeve specifike të popullatës dhe është përgjithësisht në rrënjët e pabarazive strukturore thelbësore në shoqëri. Si rrjedhim kjo, mund t i bëjë këto grupe më të prekshëm ndaj varfërise dhe sëmundjes. Nuk është e papritur që grupet e diskriminuara tradicionalisht shfaqin shpesh probleme të shëndetit. Për shembull studimet tregojnë se në disa shoqëri, grupet etnike minoritare ose popullsia indigjene gëzon shërbime shëndetësore më të pakta, merr më pak informacion shëndetësor dhe ka më pak gjasa që të kenë strehim të përshtatshëm, ujë të pijshëm të sigurtë, fëmijët e tyre kanë nivel më të lartë mortaliteti dhe vuajnë më shumë kequshqimin se pjesa tjetër e popullsisë së përgjithshme. Impakti i diskriminimit është kompleks kur personat vuajnë diskriminim të dyfishtë ose të shumëfishtë, siç është diskriminimi në bazë të seksit, racës, kombësisë ose moshës. Për shembull, në shumë shtete gratë indogjene marrin më pak shërbime shëndetësore dhe informacion mbi shëndetin riprodhues dhe janë më të prekshme nga violenca fizike dhe seksuale se pjesa e përgjithshme e popullsisë. 43 Schleondorff v. New York Hospital, 211 N.Y. 125, , 105 N.E. 92, 93 (1914). 44 Kufizime të vdekjes me dinjitet - Donald R. Steinberg - Revista Juridike e Harvardit për Ligjin dhe Teknologjinë - Volume 1, Botim i verës, fq

29 Mosdiskriminimi dhe barazia janë parime kryesore të të drejtave të njeriut dhe përbërës kritikë të së drejtës së shëndetit. Konventa ndërkombëtare e të Drejtave Ekonomike, Sociale dhe Kulturore, dhe Konventa mbi të drejtat e Fëmijëve, identifikojnë këto shkaqe të diskriminimit: raca, ngjyra, seksi, gjuha, feja, mendimet dhe bindjet politike, origjina sociale ose kombëtare, prona, paaftësia, lindja, ose statuse të tjera. Sipas Komitetit të të Drejtave Ekonomike, Sociale dhe Kulturore, statuse të tjera mund të përfshijnë statusin e shëndetit ose të orientimit seksual. Shtetet kanë detyrimin të ndalojnë dhe të eleminojnë diskriminimin mbi këto shkaqe dhe të sigurojnë barazi për të gjithë në lidhje me aksesin në kujdesin shëndetësor dhe në përcaktuesit themelorë të shëndetit. Konventa ndërkombëtare në eleminimin e të gjitha formave të diskriminimit racor gjithashtu nënvizon se shtetet duhët të ndalojnë dhe eleminojnë diskriminimin racor dhe të garantojnë të drejtën e çdokujt për kujdes shëndetësor dhe shëndet publik. Mosdiskriminimi dhe barazia më tej kërkojnë që shtetet duhet të njohin dhe të sigurojnë ndihmë për diferencat dhe nevojat specifike të grupeve që përballen me sfida të veçanta shëndetësore, si psh. shkalla e lartë e vdekshmërisë, ose janë më të prekshëm ndaj sëmundjeve specifike. Detyrimi për të siguruar mosdiskriminimin kërkon zbatimin e standarteve specifike shëndetësore ndaj grupeve të veçanta të popullsisë si gratë, fëmijët ose personat me paaftësi. Masat pozitive të mbrojtjes janë veçanërsisht të nevojshme në rastet kur grupe personash janë diskriminuar në mënyrë të vazhdueshme në praktikë nga organe shteterore ose ente private. Në të njëjtën linjë, Komiteti i të Drejtave Ekonomike, Sociale dhe Kulturore ka bërë të qartë se nuk mund të ketë justifikime për mungesën e mbrojtjes me ligj ose në fakt për grupe të prekshme të shoqërisë lidhur me diskriminimin në fushën e shëndetit. Edhe nëse shteti ndodhet në kohë të vështira, këto grupe vulnerabël të shoqërisë duhet të merren në mbrojtje psh, nëpërmjet adoptimit të programeve me kosto të ulët. Parametrat kryesorë për të vlerësuar pabarazitë në shëndet dhe shërbimet shëndetësore në kontekstin shqiptar, përfshijnë indikatorët demografikë dhe social-ekonomikë, midis tyre edhe gjininë, përkatësinë etnike (psh.romet), sëmundjet e neglizhuara. Pabarazia gjinore konstatohet edhe në aksesin në shërbimet shëndetësore. Vitet e fundit Shqipëria ka miratuar disa dokumente politikë si edhe një paketë legjislative, që synon arritjen e balancave gjinore në shoqëri, në tregun e punës, në vendim-marrje dhe institucionet e degëve të qeverisjes. Kujdesi shëndetësor për romët: ndonëse në Shqipëri, ashtu si në shumë vende të tjera të Europës Qendrore dhe Lindore, ka mungesë statistikash dhe analizash në lidhje me gjendjen shëndetësore të romëve, treguesit e gjendjes shëndetësore të romëve po përkeqësohen krahasuar me treguesit e shëndetit të popullsisë së përgjithshme të vendit. Për shkak të varfërisë, kushteve të vështira, mënyrës së jetesës, nivelit të ulët arsimor, aksesit të pakët në shërbimet shëndetësore, diskriminimit etj., romët kanë një incidencë më të lartë sëmundshmërie dhe janë më të prekshëm sidomos ndaj 18

30 sëmundjeve të transmetueshme.nje studim ne tregoi që romët kanë një prevalence më të lartë (17%) të semundjeve kronike, konsumojnë më tepër alkool dhe duhan, si dhe kanë një prevalencë më të lartë të TB, HIV/SIDA, hepatit B dhe sifilizit. Sëmundjet e lëna pas dore (neglected diseases). Neglected diseases janë ato sëmundje që shfaqen më shpesh në vendet e varfra e në zhvillim të cilat vuajnë për mungesën e kushteve sanitare, të ushqimit, të ujit dhe të aksesit të kujdesit shëndetësor. Sëmundjet rrezikojnë seriozisht paaftësinë ose jetën, dhe për to mundësitë e trajtimit janë të papërshtatshme ose nuk ekzistojnë. Përmendim leishmania, leproza, sëmundja e gjumit, ethet tropikale etj. Edhe malarja dhe turbekulozi shpesh konsiderohen të tilla. Ka lidhje të qarta mes neglected diseases dhe të drejtave të njeriut: Neglected diseases pothuajse në mënyrë ekskluzive prekin grupe të caktuara të varfra në vendet me të ardhura të ulta, në zonat rurale si dhe vendosen aty ku varfëria është më e madhe. Garantimi i faktorëve determinues në të drejtën e shëndetit është çelësi për të reduktuar përhapjen e tyre. Diskriminimi është edhe shkak edhe pasojë e neglected diseases. Për shembull diskriminimi mund të ndalojë personat e prekur që të kërkojnë ndihmë dhe trajtim që në fillim të sëmundjes. Barnat thelbësore kundra këtyre sëmundjeve janë shpesh të pamundura ose të papërshtatshme. Ndërhyrjet mjekësore, kërkimi dhe zhvillimi për një kohë të gjatë kanë qenë të papërshtatshme dhe të nënfinancuara. Shtetet janë të detyruar të propozojnë zhvillimin e barnave të reja, vaksinave dhe mjeteve diagostikuese mes kërkimit, zhvillimit dhe bashkëpunimit ndërkombëtar Standardet ndërkombëtare të të drejtës për kujdes shëndetësor dhe sigurim shëndetësor Kalimi nga e drejta ndërkombëtare në të drejtën e brendshme E drejta për standardin më të lartë të mundshëm të shëndetit është një e drejtë e njeriut në të drejtën ndërkombëtare të të drejtave të njeriut. Pas Deklaratës Universale të Drejtave të Njeriut (UDHR) dokumenti i parë i cili vendos standarde dhe konturon trajtimin e të drejtave shëndetësore si të drejta shëndetësore dhe jo vetem si inspirim politik eshte Konventa Ndërkombëtare e të Drejtave Ekonomike, Sociale dhe Kulturore miratuar ne vitin Deklarata e Alma Ata-së e Kujdesit Shëndetësor Primar në 1978 riafirmoi të drejtat shëndetësore si një e drejtë njerëzore duke mbështetur arritjen e një niveli sa më të lartë të mundshëm shëndetësor si një qëllim mbarë botëror. Në këtë mënyrë e drejta e shëndetit avancoi nga një aspiratë individuale e qenies njerëzore në një qëllim social. Në trajtimin që i bëri të drejtës së shëndetit në vitin 1978, Akademia e të drejtës ndërkombëtare e Hagës dalloi tre aspekte të së drejtës së shëndetit: negativ, pozitiv dhe egalitar. 45 Draft strategjia kombetare e shendetesise shqiptare

31 Në sensin negativ, e drejta e shëndetit kërkon që shteti duhet të shmangë çdo veprim që mund të vërë në rrezik shëndetin e individëve. Aspekti pozitiv do të thotë që shteti duhet të marrë një sërë masash për të realizuar të drejtën e shëndetit. Aspekti egalitar do të thotë që nuk duhet të ketë diskriminim në gëzimin e të drejtës së shëndetit. Në vitin 2000, Kombet e Bashkuara e pasuruan të drejtën e shëndetit me Komentin e Përgjithshëm nr. 14. Në këtë dokument zgjerohet më tej ideja origjinale e 1966: -duke shpjeguar kontekstin historik të kesaj të drejte, duke percaktuar më tej kuptimin e terminologjise sistem shëndetësor i përshtatshëm, -duke detajuar detyrimet e shteteve dhe të organizatave joqeveritare, -duke bërë definimin e shkeljeve të kësaj të drejte dhe -duke përcaktuar bazën e zbatimit. Nje zhvillim tjetër në drejtim të ruajtjes së standarteve në planin ndërkombëtar ishte vendosja në vitin 2002 nga Komisioni i te drejtave te njeriut te Kombeve të Bashkuara (sot Keshilli i të drejtave të njeriut të Kombeve të Bashkuara), i një Raportuesi Special të Kombeve të Bashkuara i të drejtës për gëzimin në standardin më të lartë të mundshëm të shëndetit mendor dhe fizik një ekspert i pavarur detyra e të cilit është monitorimi dhe raportimi i gëzimit të kësaj të drejte në mënyrë globale. Në nivele kombëtare vihet re një rritje e dukshme e rregullimit nga kushtetutat i të drejtës për shëndet dhe gjenerimi i një numri të madh jurisprudence. Konventa Ndërkombëtare e të Drejtave Ekonomike Sociale dhe Kuturore, e njohur gjerësisht si instrumenti kryesor për mbrojtjen e të drejtës së shëndetit, njohu të drejtën e çdokujt të gëzojë standartin më të lartë të mundshëm të shëndetit fizik dhe mendor. Duhet të theksojmë se Konventa u dha një trajtim të njëjtë të barabartë, edhe shëndetit fizik edhe shëndetit mendor i cili shpesh neglizhohej. Instrumentat pasues ndërkombëtar dhe rajonal të të drejtave të njeriut, e adresuan të drejtën e shëndetit në mënyra të ndryshme. Disa prej tyre parashikojnë zbatime të përgjithshme, ndërsa të tjerë trajtojnë të drejtat e njeriut sipas grupeve specifike si gratë ose fëmijët. Mes traktateve ndërkombëtare të të drejtave të njeriut që njohin të drejtën e shëndetit përmendim: 1965, Konventa ndërkombëtare mbi eleminimin e të gjitha formave të diskriminimit racial, neni , Konventa ndërkombëtare mbi të drejtat ekonomike, sociale dhe kulturore, neni , Konventa për eleminimin e të gjitha formave të diskriminimit kundra grave, nenet 11, 12, , Konventa ndërkombëtare e të drejtave të fëmijëve, neni

32 1990, Konventa ndërkombëtare për mbrojtjen e të drejtave të të gjithë punëtorëve migrantë dhe të anëtarëve të familjeve të tyre. Nenet 28, 43, , Konventa për të drejtat e personave me paaftësi, neni 25. Organet e këtyre traktateve që monitorojnë Konventën ndërkombëtare mbi të drejtat ekonomike, sociale dhe kulturore, Konventa për eleminimin e të gjitha formave të diskriminimit kundra grave dhe Konventa për të drejtat e fëmijëve, kanë adoptuar komente ose rekomandime të përgjithshme mbi të drejtën e shëndetit ose çështje që lidhen me shëndetin. Kjo siguroi interpretimin e detajuar dhe të autorizuar të parashikimeve të këtyre traktateve dhe konventave. Konferenca dhe aktivitete të shumta, kanë ndihmuar për të qartësuar aspekte të ndryshme të shëndetit publik të lidhura me të drejtën e shëndetit dhe kanë rikonfirmuar përkushtimin ndaj realizimit të tyre. E drejta e shëndetit, gjithshtu njihet nga disa instrumente rajonale si Karta Afrikane e të drejtave të njeriut 1981, Protokolli shtesë i Konventës Amerikane mbi të drejtat e njeriut në fushën ekonomike, sociale dhe kulturore, i njohur si Protokolli i San Salvadorit 1988, Karta Sociale Evropiane 1961, Konventa Amerikane e të drejtave të njeriut 1969, Konventa Evropiane e të drejtave dhe lirive themelore të njeriut Së fundmi, theksojmë se e drejta e shëndetit ose e drejta e kujdesit shëndetësor është njohur në të paktën 115 kushtetuta të vendeve të ndryshme. Të paktën 6 kushtetuta të tjera evidentojnë detyrat në fushën e shëndetit si psh detyrimin e shtetit për të zhvilluar shërbimet shëndetësore ose për të vënë në dispozicion një buxhet të caktuar për shëndetësinë. Po japim disa shembuj te trajtimi i të drejtës së shëndetit dhe detyrimeve në shëndetësi në disa kushtetuta: Kushtetuta e Afrikes së Jugut 1996 Çdo njeri ka të drejtë të ketë akses në: 1. a. Shërbimet e kujdesit shëndetësor, përfshirë kujdesin shëndetësor riprodhues b. Ushqim dhe ujë të mjaftueshëm Shteti duhet të marrë masa legjislative dhe masa të tjera, brenda burimeve të mundshëm, për të arritur realizimin në rritje të secilës prej këtyre të drejtave. 3. Asnjë njeriu nuk mund t i refuzohet trajtimi mjekësor urgjent. Kushtetuta e Indisë 1950 Shteti do të konsiderojë ngritjen e nivelit të ushqimit dhe të standartit të jetesës së popullit dhe përmirësimin e shëndetit publik mes detyrimeve të tij kryesore. 21

33 Kushtetuta e Ekuadorit Shteti garanton të drejtën e shëndetit, promovimin dhe mbrojtjen e tij, përmes zhvillimit të sigurisë së ushqimeve, sigurimit të ujit të pijshem dhe të nivelit bazë sanitar, promovimit të familjes, punës, mjedisit komunitar të shëndetshëm dhe mundësinë e aksesit të vazhdueshëm e të pandërprerë të shërbimeve shëndetësore, në përputhje me parimet e barazisë, universialitetit, solidaritetit, cilësisë dhe efektivitetit Monitorimi i të drejtës së shëndetit dhe përgjegjësia e shteteve Mekanizmat e përgjegjësisë janë thelbësore për të siguruar se janë respektuar detyrimet e shtetit që rrjedhin nga zbatimi i të drejtës së shëndetit. Atëhere si do të monitorohen detyrimet ligjore të shteteve anëtare, dhe nga kush? Si do të vihet para përgjegjësisë shteti nese ai ka shkelur të drejtën e shëndetit? Monitorimi dhe vënia para përgjegjësisë i shteteve bëhet në planin kombëtar, rajonal dhe ndërkombëtar dhe përfshin një sërë aktorësh siç është vetë shteti, organizatat jo qeveritare, institucionet kombëtare të të drejtave të njeriut ose organizmat e traktateve ndërkombëtare. Në funksion të monitorimit të përmbushjes së të drejtës shtetet ngrenë dhe vënë në funksionim mekanizmat administrative dhe politike, mekanizmat gjyqësor dhe institucione kombëtare. Përgjegjësia i detyron shtetet të shpjegojnë çfarë është duke ndërmarrë, si është duke lëvizur dhe me sa efektivitet drejt realizimit të të drejtës për shëndet për të gjithë. Ligjet ndërkombëtare të të drejtave të njeriut nuk japin një formulë të saktë për mekanizma të posaçëm për monitorimin e zbatimit të të drejtës kështu që, mënyrat e përdorura mund të jenë të ndryshme, të shumta, minimumi i kërkuar është që mekanizmat e përgjegjësisë të jenë të arritshme, transparente dhe efektive. Shtetet kanë së pari detyrimin të respektojnë, të mbrojnë dhe të promovojnë të drejtat e njeriut për popullsinë që jeton në territorin e tyre. Kështu kërkesa për zbatimin e të drejtave të njeriut në nivel kombëtar është veçanërisht e rëndësishme. Kur ekzistojnë dhe funksionojnë mekanizmat e brendshëm, atëherë është më e lehtë dhe më e shpejtë të arrish mekanizmat rajonal dhe ndërkombëtar. Mekanizmat administrative dhe politike janë mjete plotësuese ose paralele të mekanizmave gjygjësorë të përgjegjësisë. Për shembull, zhvillimi i politikave ose strategjive kombëtare në shëndetësi lidhet me planet e punës dhe me buxhetet e vëna në dispozicion, luajnë një rol të rëndësishëm në përgjegjësinë e qeverisë. Indikatorët e bazuar në të drejtat e njeriut ndihmojnë në monitorimin e produkteve bazë të shëndetit si dhe të proçeseve për arritjen e tyre. Rishikimi i politikës, i buxhetit ose i shpenzimeve publike dhe mekanizmat qeveritare të monitorimit (psh. inspektorët e shëndetësisë ose të punës të ngarkuar për të inspektuar shëndetin ose kushtet e sigurta të punës në biznese ose në sistemin e shëndetit publik), janë mekanizma të rëndësishëm administrative për ta mbajtur qeverinë të përgjegjshme në lidhje me detyrimet kundrejt të drejtës së shëndetit. 22

34 Disa shërbime shëndetesore kanë krijuar sisteme të brendshme ose të pavarur, të cilat mund të marrin ankesa apo sugjerime dhe të ofrojnë dëmshpërblime. Mekanizmat politikë, të tilla si proçeset demokratike, si dhe monitorimi dhe mbrojtja e realizuar nga organizatat jo qeveritare kontribojnë gjithashtu në llogaridhënie. Organizatat e shoqërisë civile janë duke përdorur gjithnjë në rritje metodat e monitorimit të bazuar në tregues, standartet, vlerësimet e ndikimit dhe analiza buxhetore për të vlerësuar realizimin e përgjegjësisë në lidhje me të drejtën për shëndet. Disa prej masave më të rëndësishme që lidhen me zbatimin në nivel kombëtar janë mjetet gjygjësore për të drejtën, të cilat konsiderohen të justifikuar në përputhje me sistemin ligjor kombetar. Këto mekanizma përmbajnë mjete nëse shkelen të drejtat e shëndetit të individëve të veçantë. Përfshirja në ligjin kombëtar i instrumenteve ndërkombëtare duke njohur të drejtën e shëndetit mund të forcojë fuqishëm qëllimin dhe efektivitetin e masave dhe të mjeteve. Kjo bën të mundur që gjykata të gjykojë shkeljen e të drejtës së shëndetit duke iu referuar drejtpërdrejt Konventës Ndërkombëtare për të drejtat Ekonomike, Sociale dhe Kulturore. Në sistemet gjyqësore të çdo vendi, janë rritur numrat e çështjeve që lidhen me të drejtën e shëndetit, duke përfshirë këtu edhe gjykatat e larta të sistemit. Për shembull gjykata në Argjentinë 46 urdhëroi shtetin të sigurojë pajisje për dhëniën e mjekimeve antiretrovirale në mënyrë të pandërprerë për personat me HIV/AIDS, për të siguruar prodhimin e një vaksine kundër sëmundjeve endemike si dhe të sigurojë falas një medikament për një sëmundje të kockave. Një tjetër çështje e shqyrtuar nga gjykatat ka qënë përjashtimi nga mbulimi shëndetësor, veçanërisht nga siguracionet private, të shëndetit. 47 Në disa raste gjykatat i referohen ratifikimit nga Argjentina të Konventës ndërkombëtare mbi të drejtat ekonomike sociale dhe kulturore për të afirmuar statusin kushtetues të së drejtës së shëndetit. 48 Institucionet kombëtare të të drejtave të njeriut janë mekanizma shumë të rëndësishëm të promovimit dhe të mbrojtjes së të drejtave të njeriut. Funksionet e tyre në këtë drejtim këshillojnë qeveritë dhe rekomandojnë ndryshime në politika ose në legjislacion, trajtojnë ankesa, ndërmarrin hetime, sigurojnë ratifikimin dhe zbatimin e të drejtave të njeriut që rrjedhin nga traktate ndërkombëtare dhe sigurojnë trajnimin dhe edukimin e publikut. Këto institucione kanë natyrë afërsisht të ngjashme me funksionet gjygjësore dhe kanë mandat për të kontribuar në zhvillimin e legjislacionit. Nga ana e formës këto institucione i gjejmë te organizuara si Komisione, ne disa raste të emërtuara si Ombusmen dhe në disa shtete si Ombusmen special për shëndetësinë. Në Shqipëri një institucion i tillë është Avokati i Popullit. Ndërsa tradicionalisht mekanizma të tillë janë përqëndruar më tepër në të drejtat politike ose civile, sot gjithnjë e më tepër, po fokusohen në zbatimin e të drejtave 46 Supreme Court of Justice, Asociación Benghalensis y otros v. Ministerio de Salud y Acción Social, case 323:1339, 1 June Supreme Court of Justice, Etcheverry, Roberto E. v. Omint Sociedad Anónimay Servicios, General Attorney s brief of 17 December 1999, Court decision of 13 March The right to health, fact sheet nr.31, Printed at United Nations, Geneva 23

35 ekonomike, sociale dhe kulturore duke siguruar edhe një tjetër rrugë për mbrojtjen e të drejtës së shëndetit. Ombusmani parlamentar në Finlandë 49, ka trajtuar kërkesa lidhur me të drejtën e shëndetit veçanërisht me të drejtat e pacientit dhe me të drejtën për kujdes shëndetësor të garantuar nga Kushtetuta. Gjatë 2005 Ombusman trajtoi disa ankesa lidhur me pamundësinë e shërbimeve shëndetësore të përshtatshme, aksesit për shërbime cilësore dhë mënyrës se si ishin trajtuar pacientët. Ombusmeni u konsultua me bordin Kombëtar të Çështjeve mjeko-ligjore për të arritur një zgjidhje të kësaj çështje. Në një rast të fundit 50 Ombusmeni Parlamentar i Finlandës pasi shqyrtoi rastin e raportuar ndaj një gruaje arriti në përfundimin se spitali Pohjois-Kymi Hospital ka shkelur të drejtën e dinjitetit dhe të lirisë personale të pacientes femër pasi ajo ishte mbyllur për 13 orë në një dhomë sigurie në spital në gjëndje të dehur. Vendimi i mësipërm dënon spitalin për këtë shkelje të cilën e vlerëson si shkelje të Kushtetutes dhe të Konventës Evropiane për të drejtat e njeriut dhe deklaron të drejtën për kompensimin e dëmit për pacienten. Të drejtat sociale kanë luajtur një rol shumë të rëndësishëm në zhvillimin evropian gjatë shekullit të fundit, por megjithë progresin në shumë fusha, jo të gjithë evropianët i gëzojnë ato. Këshilli i Evropës filloi punën me projekte në vitin 1999 për të gjetur zgjidhje për shumë probleme me të cilat përballen qytetarë individualë kur përpiqen të kërkojnë të drejtat për mbrojtje sociale, strehim, shëndet dhe arsim. Instrumentet ligjore të Këshillit për këtë qëllim përfshijnë Kartën Sociale Evropiane dhe Kodin Evropian të Sigurimit Social. Këto dy instrumenta së bashku me Konventën 102 të Organizatës Botërore të Punës (ILO), përbëjnë instrumentat ndërkombëtare më të fuqishëm harmonizues në fushën e mbrojtjes sociale ku bën pjesë edhe sigurimi i detyrueshëm i kujdesit shëndetësor Konventa e ILO Mbi standartet minimale Me ligjin Nr. 9442, datë , nga Kuvendi i Republikës së Shqipërisë u ratifikua Konventa 102 e Organizatës Botërore të Punës (ILO) mbi Sigurimet Shoqërore, (Standardet minimale). Ky ligj hyri në fuqi më 01 Janar Konventa përbëhet nga 15 kapituj që përmbledhin 87 nene si dhe shtojcën e klasifikimit standart ndërkombetar të punëve për të gjitha aktivitetet ekonomike. Pas kapitujve të dispozitave të përgjithshme, vijnë kapitujt për kujdesin mjeksor, përfitimin për sëmundje, përfitimin e papunësisë, përfitimin e pleqërisë, përfitimi për dëmtim në punë, përfitimi për familjen, përfitimi për barrëlindjen, përfitimi për invaliditet, përfitimi familjar në rast vdekje, standardet që duhet të plotësohen për pagesën periodike si dhe trajtimin e barabartë të shtetasve rezidentë jo nacionalë. 49 The Parliamentary Ombudsman of Finland, Reports The Parliamentary Ombudsman of Finland, decision no. 3721/4/2014, summary of the 2014 annual report. 24

36 1.3.4 Karta Sociale Europiane Karta Sociale Europiane, që u nënshkrua në Torino më 18 tetor 1961 dhe hyri në fuqi me 26 shkurt 1965, u konceptua si një plotësim i Konventës Europiane për të Drejtat e Njeriut në fushën sociale. Shteti shqiptar finalizoi ratifikimin e saj me ligjin nr. 8960, datë Për ratifikimin e Kartës Sociale Europiane, e ndryshuar. Ajo synon të garantojë ushtrimin efektiv të 19 të drejtave sociale themelore. Të drejtat që ajo mbron perfshijnë: të drejtën e punës, të drejtën për kushte pune të sigurta e të shëndetshme, të drejtën për shpërblim të përshtatshëm, të drejtën për pagë të barabartë për burrat dhe gratë, të drejtën për t u organizuar dhe për tratativa kolektive (përfshirë të drejtën e grevës), të drejtën për sigurime shoqërore, asistencë shoqërore dhe mjekësore, të drejtën për të përfituar nga shërbimet publike të mirëqenies sociale, të drejtën për mbrojtjen e familjes, të personave të paaftë, të mbrojtjes së punonjësve emigrantë dhe familjeve të tyre, femijëve dhe të rinjve, etj 51 Katër të drejta të tjera i janë shtuar kësaj liste me miratimin e një Protokolli plotësues të Kartës më 5 Maj Këto janë: e drejta për mundësi të barabarta dhe trajnim të barabartë në çështje të punësimit, pa dallim mbi bazën e seksit; e drejta e punonjësve për të marrë pjesë në përpunimin dhe përmirësimin e kushteve të punës dhe mjedisin e punës brenda firmave: e drejta e personave të moshuar për mbrojtje sociale. Për të siguruar që shtetet palë t i përmbahen Kartës, është krijuar një sistem mbikqyrës (nenet të Kartës). Sistemi mbikqyrës bazohet në analizën e raporteve që paraqiten në intervale të rregullta nga shtetet pale. Sistemi ka funksionuar pak a shumë në këtë mënyrë: raportet analizohen së pari, nga Komiteti i Ekspertëve të Pavarur, që përbëhet nga 9 ekspertë të zgjedhur nga Komiteti i Ministrave prej 6 vjetësh dhe nga një vëzhgues të dërguar nga Byroja Ndërkombëtare e Punës (ONPsë). Detyra e Komitetit është që të vleresojë se sa përputhen legjislacioni dhe praktika ndërkombëtare me detyrimet që rrjedhin nga Karta Evropiane Sociale. Pas kësaj, Komiteti qeveritar, që përbëhet nga përfaqësues të palëve dhe një vëzhgues i dërguar nga organizatat e punëdhënësve dhe punëmarrësve, përgatit vendimet e Komitetit të Ministrave. Në dritën e raporteve të eksperteve dhe palëve përfaqësuese Komiteti qeveritar përcakton, mbi bazën e të dhënave ekonomike dhe konsideratave të tjera politike se cilat janë ato situata konkrete që, sipas mendimit të tij, duhet të jenë objekti i rekomandimeve që duhet t i bëhen palës kontraktuese të interesuar. Së fundi, mbi bazën e raportit të Komitetit qeveritar, Komiteti i Ministrave adopton një rezolute, në të cilën bëhet një përmbledhje e mbikëqyrjes dhe përcakton rekomandimet që quhen të nevojshme t u dërgohet palëve kontraktuese. Duke bërë bilancin e Kartës Sociale Europiane, mund të thuhet se ajo ka hasur në pengesa të shumta dhe nuk ka arritur rezultate të ndjeshme. Eshtë ndjerë nevoja për 51 Teksti i Europian Social Charter, www / 25

37 rishikimin e Kartës dhe për këtë u ngrit edhe një Komitet i posaçëm në vitin 1990 për ta rigjallëruar atë. U shtrua si nevojë që të bëhen propozime konkrete për mënyrën se si mund të përmirësohet funksionimi i saj mbikqyrës. Në vitin 1991 Komiteti i posaçëm, i ngritur për rishikimin e Kartës, bëri disa përmirësime duke plotësuar disa nga dispozitat më të rëndësishme të Kartës. Megjithatë, Karta Sociale Europiane nuk ka justifikuar veten dhe kjo lidhet ndoshta dhe me natyrën e veçantë të sferës që ajo ka bërë si objekt të rregullimit të saj Kodi Social Evropian Kodi Evropian i Sigurimit Social dhe Protokolli i tij garantojnë mbrojtje minimale, duke përfshirë midis të tjerash kujdesin mjekësor, sigurimet shëndetësore, kompensime për dëmtime në punë, amësinë, papunësinë, invaliditetin dhe sigurimet për të mbijetuarit, të ardhurat familjare dhe pensionet. Kodi i Rishikuar (1990) merr parasysh ndryshimet e fundit në legjislacionin e sigurimeve shoqërore në shtetet anëtare dhe përmirëson mbrojtjen e garantuar në nivel kombëtar. Kodi dhe protokolli i tij u adaptuan nga Këshilli i Ministrave në 11 mars 1964, ato u hapën për nënshkrim në 16 prill1964 dhe hynë në fuqi më 17 mars Si pasojë e nevojës për rishikimin e kodit me qëllim përditësimin e tij në përputhje me trendin dhe zhvillimet e legjislacioneve kombëtare dhe ndërkombëtare të fushës, u propozua dhe u procedua për rishikimin e këtij Kodi. Kodi Evropian i rishikuar u aprovua dhe u hap për nënshkrim më 6 nëntor Kodi Evropian i Mbrojtjes Sociale përfaqëson një minimum standardesh. Ai nuk synon standadizimin e sistemeve kombëtare të mbrojtjes sociale. Standardizimi do t u kërkonte të gjitha palëve kontraktuese të sigurojnë të njejtat përfitime për të njejtën kategori të popullsisë, në të njëjtën masë dhe në të njejtat kushte. Në vend të kësaj, Kodi njeh vullnetin e harmonizmit të sistemeve të mbrojtjes sociale dhe të vendosjes së kërkesave minimale të cilat duhet të plotësohen nga shtetet. Qëllimi është të garantohet të paktën një nivel i caktuar minimal i mbrojtjes sociale. Nëse shtetet mund dhe dëshirojnë të sigurojnë më shumë kushte se ky minimum, ata janë të lirë ta bëjnë këtë. 53 Kodi respekton diversitetin dhe individualitetin e sistemeve kombëtare të mbrojtjes sociale si produkte të veçorive, të traditave ekonomike, sociale, politike mes të cilave janë zhvilluar shtetet. Në këtë mënyrë Kodi përcakton se çfarë duhet të arrihet dhe njëkohësisht i lejon secilit shtet të vendosë se si do t i arrijë këto qëllime. E veçanta është se qëllimet janë të dizenjuara në mënyrë të tillë që mund të zbatohen në të gjitha tipet e sistemeve të mbrojtjes sociale, pavarësisht në se mbrojtja i referohet 52 A. Puto, E drejta ndërkombëtare publike 53 Prof.dr.Paul Schoukens, Europian Code of Social Security; Short guide, a publication of te Counsil of Europe,

38 punësimit, kategorive të caktuara të të punësuarve, të gjithë popullsisë ekonomikisht aktive apo të gjithë popullsisë residente. Kodi (i rishkuar) solli përmbushjen e tre qëllimeve : së pari ai i ngre në një nivel me të lartë standartet minimale, së dyti prezanton një fleksibilitet më të rritur dhe së treti sjell një pikëpamje neutrale lidhur me barazinë gjinore. Duhet theksuar se Kodi i rishikuar paraqitet si një dokument i vetëm dhe parashikimet e Protokollit tashmë janë pjesë organike e tij E drejta për kujdes shëndetësor sipas praktikës së GJEDNJ Në zbatim të Konventës Evropiane për mbrojtjen e të drejtave të njeriut, shtetet palë në Konventë marrin përsipër detyrime të llojit pozitiv dhe negativ. Nën detyrimin negativ, shteti nuk duhet të ndërhyjë në shëndetin e një individi nëse nuk ka një justifikim të parashikuar nga Konventa, ndërsa në përmbushje të detyrimeve pozitive shteti kontraktues, sipas nevojës mund të marrë masa për të mbrojtur shëndetin e një individi. Shtrirja e çdo detyrimi të tillë pozitiv, duke përfshirë çështjet e lidhura me shëndetin, përcaktohet nga rrethanat e çdo rasti të paraqitur. Çështjet mbi të drejtën e shëndetit të paraqitura para GJEDNJ në shumicën e rasteve kanë qenë të lidhura me nenet 2, 3, 8 dhe 14 të Konventës të cilat trajtojnë të drejtën për jetën, ndalimin e torturës, ndalimin e skllaverisë dhe punës së detyruar si dhe ndalimin e diskriminimit. Sipas nenit 2, të Konventës institucionet dhe punonjësit e shtetit janë të detyruar të shmangin veprime të një natyre kërcënuese, të cilat dëmtojnë ose vënë në rrezik shëndetin e individëve (rasti Ilhan kundër Turqisë). Në mungesë të klauzolave justifikuese të Konventës ata nuk duhet të përdorin forcë fizike e cila mund të sjellë dëme të rënda. Shtetet gjithashtu kanë detyrim pozitiv sipas nenit 2 për të mbrojtur shëndetin e individëve në rrethana të veçanta. Nën parashikimet e nenit 2, janë trajtuar çështje ku është treguar se autoritetet e një Shteti Kontraktues kanë vënë në rrezik jetën e individit nëpërmjet mohimit të shërbimin shëndetësor që ata kanë marrë përsipër ta vënë në dispozicion të popullatës. (çështjet Qipro kundër Turqisë 219, Nitecki kundër Polonise, Oyal kundër Turqisë). Përsa i takon nenit 3, institucionet dhe punonjësit e shtetit duhet të shmangin trajtimet të cilat dëmtojnë shëndetin fizik të individit si përshembull rrahjet apo forma të tjera të dhunës (Kaciu dhe Kotorri kundër Shqipërisë) ose shkaktojnë dëm psikologjik si përshembull ankth, torturë ose forma të tjera vuajtjesh psikologjike (Gafgen kundër Gjermanisë). Shtetit mund t i kërkohet të marrë masa pozitive për të mbrojtur shëndetin fizik dhe mendor të individëve, si dhe të burgosurve, për të cilët mban përgjegjësi të veçantë. 27

39 E drejta për të respektuar jetën private dhe familjare e garantuar nga neni 8, i Konventës ka marrë një rëndësi të veçantë në rastet gjyqësore të të drejtës së shëndetit. Gjykata ka interpretuar nocionin e jetës private e cila përfshin të drejtën për mbrojtjen e integritetit fizik, moral dhe psikologjik të personit si dhe të drejtën për të zgjedhur, ose për të ushtruar autonomi personale për shembull, për të refuzuar trajtim mjekësor ose për të kërkuar një formë të veçantë mjekimi (Glass kundër Mbretërisë së Bashkuar; Tysiac kundër Polonisë) Neni 8, gjithashtu vë në dukje së bashku detyrimet pozitive dhe negative. Gjykata ka konkluduar se shteti është i detyruar për të siguruar të drejtën për të respektuar efektivisht integritetin fizik dhe psikologjik (Sentges kundër Hollandës; Pentiacova dhe të tjerë kundër Moldavisë; Nitecki kundër Polonisë). Më tej, këto detyrime mund të kërkojnë që shteti të marrë masa për të mundësuar mbrojtje efektive dhe të aksesueshme mbi të drejtën e ruajtjes së jetës private (Airey kundër Irlandës, 33; McGinley dhe Egan kundër Mbretërisë së bashkuar, 101; Roche kundër Mbretërisë së Bashkuar, 162), nëpërmjet një strukture të rregullt gjykuese dhe zbatuese si dhe ku është e përshtatshme, të masave specifike (Tysiąc kundër Polonisë, 110). Çështja e konsentit të lirë dhe të informimit kundrejt shërbimit shëndetësor ka qenë gjithashtu një aspekt dominant i rasteve gjyqësore nën nenin 8 të Konventës. E drejta e parashikuar në nenin 14 të Konventës mbi mos diskriminimin kundrejt gjendjes fizike ose mendore të individit gjithashtu është shqyrtuar nga Gjykata, e cila ka pranuar haptazi shëndetin si një nga fushat më të mbrojtura në lidhje me zbatimin e të drejtës për të mos u diskriminuar (Kiyutin kundër Rusisë; I.B. kundër Greqisë). Çështjet e shëndetit mund të jenë të lidhura me të drejtën e mos heqjes arbitrare të lirisë. Për shembull, personat e dënuar të cilët vuajnë nga probleme shëndetësore mendore akute në një vend, dënim i cili është plotësisht i përshtatur për të trajtuar gjendjen e tyre, mund të sjellë shkelje të nenit 3 (M.S. kundër Mbretërise së bbashkuar) ose nenit 5 të Konventës (Stanev kundër Bullgarisë). Së fundmi, mos marrja në konsideratë nga gjykata e çrregullimeve fizike ose mendore të të akuzuarit mund të sjellë shkeljen e të drejtës për një gjykim të drejtë. Për shembull, mungesa e përshtatjes së nevojave të një të akuzuari që vuan nga çrregullimi masiv i dëgjimit duke sjellë pengesë për të ndjekur seancat në mënyrë efektive mund të konsiderohet si mos zbatim i të drejtave të palës mbrojtëse, duke shkelur kështu nenin 6 të Konventës (Timergaliyev kundër Rusisë). Neglizhenca mjeksore. Aktet dhe rregullat e vendosura nga autoritet në fushën e kujdesin shëndetësor në rrethana të caktuara përmbushin përgjegjësinë e shtetit sipas Konventës. Sidoqoftë, kur shteti ka marrë masat e duhura për të siguruar standarte të larta midis 28

40 profesionistëve të shëndetit dhe mbrojtjen e jetës së pacientit, çështje si gabimi në gjykim nga ana e mjekut apo neglizhencë në koordinim midis profesionistëve të shëndetit në trajtimin e një pacienti të veçantë, nuk mjaftojnë për të thirrur shtetin për të dhënë llogari nga pikëpamja e detyrimeve të tij pozitive në bazë të nenit 2 të Konventës. (Wyrzykowski kundër Polonisë, 104). Detyrimet pozitive nën nenin 2, kërkojnë që shteti të bëjë rregullime imponuese kundrejt spitaleve, si shtetërore ashtu dhe private, për të marrë masat e duhura për të mbrojtur jetën e pacientit. (Trocellier kundër Francës 4). Këto detyrime gjithashtu kërkojnë funksionimin e një sistemi të pavarur ligjor në mënyrë që të përcaktohet shkaku i vdekjes së pacientit nën kujdes mjekësor, të përcaktohen përgjegjësit dhe të vihen para përgjegjësisë. Shteti gjithashtu ka për detyrë të sigurojë që sistemi legjislativ dhe administrativ i caktuar për të mbrojtur të drejtën e pacientit të implementohet në mënyrën e duhur dhe çdo shkelje të dënohet. Detyra e gjykatës në raste të tilla është të egzaminojë nëse ka pasur apo jo një reagim të përshtatshëm nga ana e Shtetit mbi shkeljen e të drejtës së jetës. Në çështjen Calvelli dhe Ciglio kundër Italisë, pas vdekjes së foshnjës së tyre të porsalindur, pala akuzuese ngriti padi kundra doktorit përgjegjës në lindje. Procedimi penal zgjati shumë për shkak të vonesave proceduriale. Edhe pse pala paditëse ndërmori një padi kundrejt mjekut, ajo hoqi dorë vullnetarisht nga e drejta e tyre për të ndjekur çështjen pas një marrëveshje me kompaninë e sigurimeve. Gjykata bëri të ditur se duke vepruar kështu, ata në menyrë efektive i mohuan vetes mundësinë për sqarim të mëtejshëm të përgjegjësive të mjekut për vdekjen e fëmijes së tyre, gjë e cila në rrethanat specifike të asaj çështje do të kishte përmbushur detyrimet pozitive të parashtruara në nenin 2. Por në rrethanat e përshkruara gjykata nuk konstatoi shkelje të këtij neni. Në çështjen Šilih v. Slovenia, djali 20 vjeçar i palës paditëse ndërroi jetë në spital pasi iu injektuan medikamente ndaj të cilave ai kishte alergji. Ata akuzuan se autoritetet nuk ndërmorën një investigim të rregullt mbi neglizhencën mjeksore. Gjykata konstaton shkelje të nenit 2 të Konventës, në aspektin procedurial lidhur me zgjatjen e tepruar të procedurave civile të cilat nuk kishin përfunduar edhe 13 vjet më vonë. Çështja Dodov v. Bulgaria kishte në qendër mungesën e përgjegjësisë në lidhje me zhdukjen nga një shtëpi të moshuarish të mamasë së palës paditëse, e cila vuante nga Alzheimer. Gjykata e mendoi të arsyeshme të supozonte se mamaja kishte ndërruar jetë dhe gjeti nje lidhje direkte midis dështimit nga ana e stafit të shtëpisë së të moshuarve, kundrejt çdo instruksioni për të mos e lënë kurrë të pa mbikqyrur, dhe zhdukjes së saj. Pavarësisht se ligji bullgar parashikon tre mënyra për ndëshkim dhe dëmshpërblim penale, disiplinore dhe civile autoritetet nuk i mundësuan paditësit mjetet për të përcaktuar faktet dhe për të dënuar fajtorët. I përballur me një çeshtje të diskutueshme neglizhencë që solli humbjen e një jete njerëzore, GJEDNJ konstaton se 29

41 sistemi ligjor dështoi në mundësimin e një kundërpërgjigje të përshtatshme dhe në kohën e duhur siç kërkohet në detyrimet procedurale të shtetit sipas nenit 2. Gjykata gjithashtu ka nënvizuar rëndësinë e aksesit në informacionin që lidhet me rreziqet për shëndetin. Shteteve palë në Konventë psh. u kërkohet të marrin masat e nevojshme rregullatore për t u siguruar që mjekët të marrin në konsideratë pasojat e parashikueshme të një procedure të planifikuar mjekësore dhe të informojnë pacientët e tyre paraprakisht dhe të mundësojnë dhënien e pëlqimit të informuar. Në qoftë se ndodh një rrezik i parashikueshëm dhe pacienti nuk ka qenë i informuar siç duhet më parë, shteti mund të gjendet në shkelje të Nenit 8 (Trocellier kundër Francës, 4, Codarcea kundër Rumanisë, 105) Kështu, në Csoma kundër Rumanisë, ankueses i ishin dhënë ilaçe për të nxitur abortin, por për shkak të komplikimeve mjekët kishin kryer hysterectomi për të shpëtuar jetën e saj. Gjykata arriti në përfundimin se për shkak se hysterectomia nuk kishte qenë e përfshirë në zgjedhjen e trajtimit mjekësor të pacientes dhe se ajo nuk ishte informuar siç duhet për rreziqet, pacientes i ishin shkelur të drejtat për të respektuar jetën e saj private, në kundërshtim me nenin 8 të Konventës. 1.4 Zbatimi i të drejtës kushtetuese për kujdes shëndetësor Në çështjet e shëndetit sikurse theksuam më herët në këtë punim, kanë vlerë decizive jo vetëm politikat shëndetësore por edhe politika të tjera si ajo e mjedisit, e strehimit, arsimimit, ato që lidhen me prodhimin farmaceutik dhe të ushqyerjes, ato që lidhen me koordinimin e sistemeve të mbrojtjes shoqërore, që rregullojnë tregtimin e duhanit etj. Në këtë mënyrë mund të krijohet një sinergji midis të gjithë sektorëve që kanë një rëndësi jetësore për shëndetin. Shëndeti si pjesë e të gjitha politikave lejon vendosjen e një sistemi veprimi më efektiv në një vend të caktuar për realizimin në fakt të të drejtës për kujdes shëndetësor. Në përmbushje të detyrimit kushtetues shteti vepron ne tre drejtime: - duke vendosur rregulla dhe miratuar ligje - duke organizuar dhe ngritur sisteme administrative - duke aktivizuar mekanizmat kontrolluese për sa më sipër. Në këtë pjesë të punimit do të analizojmë mënyrën se si zbatohet kjo e drejtë kushtetuese duke iu referuar kryesisht dispozitave të fushës së kujdesit shëndetësor të mirëfilltë në legjislacionin e brendshëm si dhe do të evidentojmë problemet me natyrë kushtetuese që lidhen me to. Konstatojmë së elementë të veçantë të kujdesit shëndetësor në Shqipëri, gjejnë rregullime me akte të ndryshme ligjore. Shërbimet kryesore që japin drejtpërdrejt kujdes shëndetësor rregullohen nga ligje specifike si ligji për barnat, ligji për spitalet, ligji për shëndetin mendor etj. Një grup i rëndësishëm aktesh ligjore janë aktet që 30

42 rregullojnë çështjet e shëndetit publik, ku përmendim ligjet për kujdesin e gruas shtatzënë, për sigurinë ushqimore për luftën kundër duhanit, për mbrojtjen nga rrezatimi jonizues etj. Kujdesi shëndetësor në Republikën e Shqipërisë udhëhiqet nga këto parime 54 : Parimi i garantimit i të drejtave të barabarta në kujdesin shëndetësor, bazuar në mosdiskriminim; Parimi i funksionimit të sistemit të kujdesit shëndetësor mbështetur në efiçencën dhe cilësinë e shërbimit, duke garantuar sigurinë e pacientit dhe paanësinë; E drejta për kujdes shëndetësor është një e drejtë themelore e individit; Parimi i pjesëmarrjes së aktorëve të ndryshëm, pacientëve, konsumatorëve dhe qytetarëve; parimi i llogaridhënies ndaj qytetarëve Vërejmë se nga pikëpamja formale këto parime sintetizojnë parashikimet e Kushtetutës së pari kur deklarojnë të drejtën për kujdes shëndetësor si e drejtë kryesore e individit, po ashtu edhe kur garantojnë të drejta të barabarta e të bazuara në mosdiskriminimin. Neni 55 i Kushtetutës parashikon të drejtën e kujdesit shëndetësor si një e drejtë themelore me karakter social-ekonomik. Në të pohohet qartë detyra e shtetit për të garantuar kujdesin shëndetësor për qytetarët si dhe të drejtën për sigurim shëndetësor për të gjithë në përputhje me ligjin. Gjithashtu neni pohon në mënyrë të përsëritur se qytetarët nuk duhet të jenë të diskriminuar por të trajtohen në mënyrë të barabartë. Kjo është e qartë në dy raste: kur është përmendur se shtetasit gëzojnë në mënyrë të barabartë të drejtën e kujdesit shëndetësor nga shteti, si dhe kur e drejta për sigurim shëndetësor është përmendur si e drejtë e të gjithëve. Parimi mbi të cilin duhet të mbështet funksionimi i kujdesit shëndetësor është cilësia e shërbimit dhe efiçenca duke garantuar sigurinë e pacientit dhe paanësinë. Në këtë mënyrë zbatohet një tjeter standard ndërkombëtar që e ka fillesën që në Deklaratën ndërkombëtare të të drejtave të njeriut 55, si dhe ka konfirmuar objektivin social kushtetues sipas të cilit shteti synon standartin më të lartë shëndetësor, fizik e mendor, të mundshëm Ligji nr. nr , datë Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë 55 Deklarata Ndërkombëtare e të drejtave te njeriut, neni 25: Gjithkush ka të drejtë për një nivel jetese të mjaftueshem i cili t i përgjigjet shëndetit dhe jetës së përshtatshme si të atij personalisht, ashtu edhe të familjes së tij, duke përfshirë ushqimin, veshmbathjen, banesën, kujdesin mjeksor dhe shërbimet e nevojshme sociale, si dhe të drejtën për të qenë I siguruar në rast sëmundjeje, papunësie, vejanie, pleqërie dhe raste të tjera të humbjeve të mjeteve për jetesë për shkak të rrethanave të pavarura nga vullneti I tij. Nëna dhe fëmijët kanë nevojë për kujdes dhe ndihmë të posacme. Të gjithë fëmijët, të lindur brenda ose jashtë martese, gëzojnë të njëjtat mbrojtje sociale. 56 Kushtetuta e Republikes së Shqipërise, neni

43 1.4.1 Parimi i garantimit i të drejtave të barabarta në kujdesin shëndetësor, bazuar në mosdiskriminim Zbatimi i të drejtës për kujdes shëndetësor në përputhje me parimet e pranuara të kujdesit të barabartë, në legjislacionin shqiptar fillon me sigurimin e mekanizmit konkret me të cilin do të zbatohet parimi i të drejtave të barabarta dhe i aksesit në sistemin shëndetësor. Duke trajtuar shërbimin e kujdesit shëndetësor parësor, dispozita 57 kërkon që kujdesi shëndetësor parësor të organizohet në mënyrë të tillë, që çdo person, që jeton brenda territorit të Republikës së Shqipërisë, së pari, të ketë mundësinë të përdorë ofruesit e kujdesit shëndetësor parësor, së dyti, të drejtën të zgjedhë një kontakt të kujdesit shëndetësor parësor dhe së treti, të regjistrohet pranë kontaktit të zgjedhur të ofruesit të kujdesit shëndetësor parësor. Ky përcaktim, duke u lexuar në të njejtën kohë me parashikimin e një tjetër dispozite 58 sipas të cilës shërbimet e kujdesit shëndetësor mund të ofrohen në institucione shëndetësore (spitale, klinika, qendra shëndetësore) dhe në vende të përcaktuara e të miratuara nga Ministria e Shëndetësisë, përcakton detyrimin e shtetit (në këte rast të Ministrisë së Shëndetësisë), që të kujdeset për ngritjen e nje rrjeti institucionesh të cilat duhet të jenë të aksesueshme fizikisht dhe të mundshme për t u përdorur nga të gjithë shtetasit. Në funksion të aksesueshmërisë kemi hartën e shpërndarjes së institucioneve shëndetësore, që merr në konsideratë edhe të dhëna që lidhen me numrin e popullsisë për çdo qendër. Edhe ky është tregues i barazisë në akses. Nëse do të shtyheshim të konstatonim se si zbatohen në praktikë parimet e këtij ligji, do të përdornim të dhënat që lidhen me shpërndarjen e mjekëve sipas qëndrave shëndetësore dhe numrin e banorëve të mbuluar prej tyre. 59 Shpërndarja e pabarabartë e mjekëve të familjes, por edhe e personelit tjetër në kujdesin shëndetësor parësor, cënon aksesin për përfitimin e shërbimeve shëndetësore në sasi dhe cilësi për popullatën, duke reflektuar në të gjithë treguesit shëndetësorë të saj në rajon 60. Vazhdimisht ka ekzistuar dhe ekziston një debat se si të garantohet cilësia e kujdesit shëndetësor për të gjithë shqiptarët. Cilësia dhe barazia janë konsideruar së bashku si konceptet kyçe të strategjisë së OBSH-së Drejt Unitetit për Shëndetin. Por nga ana tjetër, ato janë të lidhura ngushtë me personelin shëndetësor, dhe sidomos me ata që shërbejnë në kujdesin shëndetësor parësor. Deri më tani nuk janë kryer studime të mirëfillta lidhur me këtë çështje. Kështu, është me interes të madh për të studiuar burimet mjekësore njerëzore në dispozicion në kujdesin parësor dhe për të identifikuar pabarazitë e mundshme në lidhje me shpërndarjen e mjekëve të përgjithshëm e të familjes në Shqipëri. Në këtë 57 Neni 9 i ligjit nr , datë Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë 58 neni 29 i ligjit nr , datë Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë 59 Të dhënat janë sigurar nga statistikat e FSDKSH per vitin ACHO 2003: Shikimi i shëndetësisë në nivel vendor: rezultatet e një vlerësimi cilësor me palët e interesuara në Shqipëri. Raporti përfundimtar 32

44 këndvështrim, sigurimi i një shpërndarje sa më të drejtë të personelit shëndetësor në kujdesin parësor konsiderohet një çështje tepër e rëndësishme 61. Kemi mendimin që harta e shpërndarjes së qëndrave shëndetësore në gjithë vendin ka vend për t u rishikuar. Po ashtu është e nevojshme edhe rivlerësimi i normës së ngarkesës me banorë për grupe të veçanta të mjekëve të familjes. Normat ekzistuese kanë gati 20 vjet që janë vendosur dhe nuk marrin parasysh zhvillimet e vrullshme demografike të popullsisë dy dekadat e fundit. Kujdesi shëndetësor parësor sigurohet pa kufizime, që rrjedhin nga sëmundja, mosha, gjinia, gjendja ekonomike ose kategoritë e pacientëve. Kujdesi shëndetësor parësor plotëson nevojat për trajtim mjekësor bazë, kujdes infermieror, parandalim dhe riaftësim, kur këto nuk kërkojnë trajtim dhe teknika ekzaminimi, që ofrojnë nivelet e tjera të kujdesit shëndetësor. Parimi që lidhet me barazinë në trajtim është i rëndësishëm të zbatohet edhe në rastet e shërbimeve të urgjencës shëndetësore 62. Gjatë kësaj procedure është e nevojshme respektimi i të drejtave të pacientëve, shërbimi i garantuar falas i urgjencës mjekësore në kohën e duhur për shtetasit që konsiderohen në gjendje rrezikshmërie të lartë për jetën. Shërbimi i urgjencës mjekësore ofrohet në të gjitha nivelet e tij, për të gjithë shtetasit shqiptarë dhe të huaj me banim të përhershëm ose të përkohshëm në Shqipëri, si dhe për çdo shtetas të huaj që është duke kaluar në territorin e Shqipërisë në mënyrë të barabartë dhe pa asnjë diskriminim. Zbatimi këtyre parimeve të cilat kërkojnë barazi në përfitimin e urgjencës mjeksore pa asnjë diskriminim, synon përmbushjen e standardit kushtetues 63 pa bërë dallimet nëse pacienti është i siguruar apo jo, nëse është shtetas shqiptar, i huaj ose shtetas pa shtetësi dhe nëse është rezident në Shqipëri apo ndodhet aty në mënyrë të përkohshme. Formulimi i këtyre parimeve sjell në vëmendje debate të shumta në literaturë që lidhen me kuptimin e duhur të termave në kohën e duhur, rrezikshmëri të lartë për jetën etj. Përtej interpretimit subjektiv të termave të cilat kërkojnë vlerësimin e rrethanave dhe të çdo rasti të veçantë, lind përsëri nevoja e kuptimit të drejtë të proporcionalitetit. Kufizimet e të drejtave Edhe nëse në momentin e ofrimit të shërbimit shëndetësor në përputhje me të drejtën për shëndet, mund të lind nevoja e kufizimit të kësaj të drejte duhet të respektohet 61 Albana Adhami, Vlerësimi i shpërndarjes gjeografike të mjekëve të familjes dhe personelit tjetër shëndetësor në kujdesin parësor në Shqipëri, Universiteti Mjeksise, Tirane, Ligji nr. 147/2014 për shërbimin e urgjencës mjeksore. 63 neni 16 pragrafi 1 i Kushtetutës 33

45 proporcionaliteti si një ndër aspektet më të rëndësishme që GJEDNJ përdor për të vendosur një balancë të drejtë mes të drejtave të individit si person dhe nevojave të shoqërisë. Edhe nëse ka një interes legjitim në kufizimin e një të drejte duhet pasur parasysh se ky kufizim nuk mund të dalë përtej qëllimit për të cilin kërkohet ky kufizim. Sipas interpretimit të bërë nga Gjykata Kushtetuese në vendimin nr. 39, të vitit 2007, për të justifikuar në pikëpamje të Kushtetutës, prekjen e të drejtave dhe lirive themelore të individit është e domosdoshme të përmbushen disa kushte siç janë ato që kufizimi të realizohet me ligj, të jetë bërë për mbrojtjen e të drejtave të të tjerëve, të jetë në përpjestim me gjendjen që e ka diktuar si dhe të mos cënoje thelbin e të drejtave dhe lirive themelore. Pra, kjo dispozitë kushtetuese kërkon vlerësimin e domosdoshmërisë së ndërhyrjes ligjore të shtetit, në varësi të natyrës së të drejtës, të karakterit të interesit publik që duhet të mbrohet, të rrethanave konkrete që diktojnë një ndërhyrje sa më minimale dhe sa më pak të dëmshme nga pikëpamja e të drejtave të njeriut. Në këndvështrimin e zbatimit të të drejtës për kujdes shëndetësor nga shteti dhe barazisë në trajtim, ndalemi për të analizuar problemet që lidhen me respektimin e kësaj të drejte për personat e paraburgosur dhe të burgosurit që paraqesin probleme të shëndetit mendor. Pavarësisht se legjislacioni që rregullon të drejtat e të burgosurve parashikon që Trajtimi në seksionet mjekësore të posaçme brenda institucioneve të ekzekutimit të vendimeve penale bëhet...sipas përcaktimeve të bëra në ligjin për shëndetit mendor 64 nga raporti i Komitetit Shqiptar të Helsinkit rezulton që situata në këtë drejtim është shumë shqetësuese. 65 Është e parashikuar nevoja e ngritjes së sektorëve të kujdesit të veçantë (SKV) në IEVP/IP, ku trajtohen përkohësisht personat me probleme të lehta të shëndetit mendor nga një ekip multidisiplinor i trajnuar paraprakisht për të ofruar trajtim mjekësor dhe psiko-social sipas nevojave të pacientëve. Por ka shumë për të bërë në jetësimin e këtij objektivi. Një tjetër problem tejet shqetësues mbetet mbajtja e personave me vendim gjyqësor me masë Mjekim të detyrueshëm dhe Shtrim të përkohshëm të cilët mbahen aktualisht në IEVP Krujë dhe QSB në shkelje flagrante me ligjin dhe standardet ndërkombëtare. Komiteti Shqiptar i Helsinkit e ka adresuar këtë problematikë të trajtimit të personave me masë mjekësore Mjekim i detyruar në një institucion mjekësor, të cilat aplikohen nga gjykatat, bazuar në nenin 46 të Kodit Penal dhe ligjin Për shëndetin mendor, tek autoritetet më të larta të vendit. Legjislacioni në fuqi përcakton qartë se masat mjekësore jepen ndaj personave, që dyshohet se kanë kryer një vepër penale, por për shkak të sëmundjes mendore, nga e cila vuajnë, nuk 64 ligji Nr.8328, datë Për të drejtat dhe trajtimin e të dënuarve me burgim dhe të paraburgosurve, i ndryshuar me ligjin nr. 40/ Në të gjitha institucionet e vëzhguara u vërejt që këta pacientë trajtohen në dhoma me të burgosur të tjerë. Shpesh, këta të burgosur qëndronin në dhomat me standardet më të këqija të institucioneve, si dhe më higjienë të varfër vetiake, të shtrojave personale dhe të mjediseve rrethuese. Po ashtu, shërbimi shëndetësor i ofruar ishte jo cilësor (nuk kryheshin vizitat periodike, si edhe mjekimet e ofruara ishin të vjetëruara/jo medikamentet e reja që janë edhe më efektive në trajtim farmakologjik). Në raste axhitimi, ndaj tyre aplikohej terapi medikamentoze, duke i neutralizuar nëpërmjet forcave të sigurisë më parë. ( Pjese nga raporti dhjetor 2014) 34

46 kanë qenë në gjendje të kuptojnë rëndësinë e veprimeve të kundraligjshme, që kanë kryer. Për pasojë, ata janë shpallur nga gjykata të papërgjegjshëm penalisht, duke u përjashtuar nga gjykimi dhe dënimi për veprën që akuzohen. Lidhur me vendin dhe mënyrën e zbatimit të kësaj masë mjekësore, pikat 1 dhe 2, të nenit 28, të Ligjit nr. 44/2012, Për shëndetin mendor, përcakton se ajo, duke patur si qëllim kryesor mjekimin e personit, duhet të kryhet pranë institucioneve mjekësore të posaçme, pjesë e sistemit shëndetësor të integruar të Ministrisë së Shëndetësisë. Të njëjtën gjë përcakton dhe neni 45 i ligjit nr. 8331, dt , Për ekzekutimin e vendimeve penale ku thuhet se: Masa mjekësore me mjekim të detyruar ekzekutohet në institucionin mjekësor të specializuar, sipas përcaktimit që bën Ministria e Shëndetësisë, mbi kërkesën e prokurorit.... Për sa i takon mjekimit që do të aplikohet ndaj kësaj kategorie personash, Kushtetuta (neni 55/1) ka sanksionuar se: Shtetasit gëzojnë në mënyrë të barabartë të drejtën për kujdes shëndetësor nga shteti, prandaj edhe ndaj kësaj kategorie personash duhet të zbatohen protokollet përkatëse, të miratuara nga Ministri i Shëndetësisë, në të cilat përcaktohet se, këtyre pacientëve duhet t u ofrohet kujdes shëndetësor në një mjedis sa më pak shtrëngues, se ata duhet të trajtohen nga ekipe multidisiplinore, të cilët duhet t u përgjigjen nevojave komplekse që këta pacientë kanë dhe që janë të natyrës mjekësore, psikologjike, sociale dhe rehabilituese, me qëllim kurimin dhe ripërfshirjen e tyre në jetën shoqërore. Në kushtet kur në sistemin e shëndetësisë ende nuk ekziston institucioni i posaçëm i cili përcaktohet në ligjin Për shëndetin mendor dhe që duhet të shërbejë për ofrimin e mjekimit të detyruar, në përputhje me vendimet gjyqësore evidentohen dy problematika: Së pari shtetasve me masë mjekësore ju janë cënuar rëndë të drejtat e tyre, sepse nuk kanë marrë mjekimin e përshtatshëm, gjë që ka shkaktuar përkeqësim të gjendjes së tyre shëndetësore, si dhe u është kufizuar e drejta e lirisë tej masës së parashikuar në ligj. Së dyti, prania e kësaj kategorie shtetasish në burgje vjen në kundërshtim me legjislacionin që rregullon funksionimin e këtyre institucioneve, si dhe ndikon në mbipopullimin e burgjeve dhe përkeqësimin e klimës në to. Këto probleme janë relatuar edhe në Raportin e Komitetit për Parandalimin e Torturës dhe Trajtimit Çnjerëzor dhe Degradues (KPT) 66 ku është nënvizuar fakti se: prej më shumë se 13 vjet pas vizitës së parë në Shqipëri, KPT-ja edhe një herë dëshiron të ngrejë çështjen e pranisë në Spitalin e Burgut të pacientëve psikiatrikë të deklaruar jo të përgjegjshëm dhe që i janë nënshtruar një mase mjekësore të detyrueshëm në përputhje me nenin 46, paragrafi 1, te Kodit Penal dhe e pacientëve të psikiatrisë që i janë nënshtruar një mase të shtrimit të përkohshëm në spital, në zbatim të nenit 239 të Kodit te Procedurave Penale. Këta pacientë ende mbahen në Spitalin e Burgut dhe jo në një institucion të specializuar mjekësor, ose në një institucion psikiatrik, siç është parashikuar në legjislacionin përkatës. 66 Raporti i datës i KPT 35

47 Vendosja dhe trajtimi i këtyre shtetasve në institucione penitenciare, si dhe mungesa e trajtimit mjekësor të përshtatshëm për ta, në përputhje me gjendjen e shëndetit të tyre mendor, shkakton cënim të lirive dhe të drejtave të tyre. Për raste të ngjashme, të shqyrtuara nga Gjykata Evropiane për të Drejtat e Njeriut, siç eshte çështja Dybeku kundër Shqipërisë 67, kjo çështje ka të bëjë me keqtrajtimin e vuajtur nga ankuesi si rezultat i kushteve të papërshtatshme të mbajtjes në burg (shkelje e nenit 3 të Konventës). Sipas ketij vendimi ankuesi vuan nga skizofrenia paranojake kronike dhe është transferuar tre herë në burgje të ndryshme për të vuajtur dënimin e tij. Gjykata Evropiane ka konstatuar se duke konsideruar efektet akumuluese të mbajtjes në kushte të papërshtatshme të ankuesit, ky ka qenë subjekt i trajtimit mjekësor të papërshtatshëm që për nga natyra, kohëzgjatja dhe ashpërsia e atij keqtrajtimi ishte e mjaftueshme për tu kualifikuar si çnjerëzor dhe degradues sipas kuptimit të nenit 3 të Konventës. Shembuj të zbatimit të kufizimeve të të drejtave për kujdes shëndetësor në bazë të proporcionalitetit i gjejmë në legjislacionin Shqiptar ku do veçojmë rastin e ligjit nr. 49/2013 Për disa ndryshime dhe shtesa në ligjin nr. 9636, datë Për mbrojtjen e shëndetit nga produktet e duhanit. Problemi që evidentohet dhe për të cilin u ngrit debati në aspektin e zbatimit të të drejtave të njeriut është kufizimi i të drejtës individuale në favor të një të drejte publike. A janë masat e parashikuara nga ligji për kufizimin e të drejtës në raport të drejtë me qëllimin dhe rëndësinë e kufizimit të së drejtës individuale? Në preambulën e Konventës 68 trajtimi i këtij problemi bëhet duke vendosur nga njëra anë konstatimet lidhur me rritjen e konsumimit dhe prodhimit të cigareve dhe prodhimeve të tjera të duhanit në shkallë botërore, veçanërisht në vendet e zhvilluara, ngarkesës që kjo sjell në familje, te njerëzit e varfër dhe në sistemet kombëtare shëndetësore. Po ashtu faktet shkencore që kanë konstatuar qartë se konsumimi i duhanit dhe ekspozimi ndaj tymit të duhanit shkaktojnë vdekje, sëmundje dhe paaftësi, dhe se ka një interval kohor midis ekspozimit ndaj duhanit dhe përdorimeve të tjera të prodhimeve të duhanit dhe fillimit të sëmundjeve të shkaktuara nga duhani. Këto fakte pohojnë që ekspozimi që para lindjes ndaj tymit të duhanit shkakton kushte të rënda shëndetësore dhe zhvillimi për fëmijët ndërkohë që konstatohet rritja e frekuencës së tymosjes dhe formave të tjera të konsumimit të duhanit nga fëmijët dhe adoleshentët në shkallë botërore, veçanërisht pirja masive e duhanit tek moshat e reja, te vajzat dhe gratë. Nga ana tjeter preambula sjell ndërmend nenin 12 të Konventës ndërkombëtare mbi të drejtat ekonomike, shoqërore dhe kulturore, të miratuar nga Asambleja e Përgjithshme e Kombeve të Bashkuara në 16 dhjetor 1966, i cili deklaron se është e drejta e gjithkujt të gëzojë standardin më të lartë të mundshëm të shëndetit fizik dhe 67 Përmbledhje e vendimeve të Gjykatës Europiane për të Drejtat e Njeriut kundër Shqipërisë, botim i Qendrës së Publikimeve Zyrtare, qershor Konventa Kuadër e Organizatës Botërore të Shëndetësisë Për kontrollin e duhanit, ratifikuar nga parlamenti me ligjin nr. Nr. 9474, datë

48 mendor; gjithashtu hyrjen e Kartës së Organizatës Botërore të Shëndetësisë, e cila deklaron se gëzimi i standardit më të lartë të mundshëm të shëndetit është një nga të drejtat themelore të çdo qënieje njerëzore pa dallim race, feje, bindjeje politike, ekonomike ose kushti social. Nga vlerësimi i bërë të gjitha këtyre rrethanave prevalon e drejta publike dhe Konventa ka sanksionuar masat e saj që pas ratifikimit nga parlamenti janë pasqyruar edhe në legjislacionin shqiptar. Direktiva 2001/37/KE e Parlamentit Europian dhe Këshillit të 5 Qershorit 2001 si dhe Direktiva 2003/33/KE e 26 Majit 2003 mbi përafrimin e ligjeve, rregulloreve, dhe dispozitave administrative të shteteve anëtare lidhur me prodhimin, paraqitjen, shitjen e produkteve të duhanit si dhe me reklamimin dhe sponsorizimin e produkteve të duhanit kërkojnë vendosjen e rregullave të posaçme në këto fusha. Në legjislacionin shqiptar që rregullon këtë fushë parashikohet se produktet e duhanit e të pijeve alkoolike që prodhohen, importohen, magazinohen ose hidhen në qarkullim në Republikën e Shqipërisë, pajisen detyrimisht me pullën fiskale të Ministrisë së Financave 69, duhet të përmbajnë në ambalazh, respektivisht etiketën e tyre në gjuhën shqipe, të dhëna për përmbajtjen e katranit dhe nikotinës me shkrim të lexueshëm qartë 70, në një sipërfaqe që zë jo më pak se 10 për qind të sipërfaqes respektive të faqes anësore të paketës dhe paralajmërimi i përgjithshëm Duhani dëmton rëndë shëndetin. Po në këtë kuadër në legjislacionin shqiptar është trajtuar zgjidhja që i është dhënë problemit të alkoolit te të rinjtë. Mbrojtja e të miturve nga përdorimi i alkoolit ka baza të shëndosha shkencore, ndaj konsiderohet shumë i rëndësishëm zbatimi i ligjit nr.9518, datë Për mbrojtjen e të mitruve nga përdorimi i alkoolit. Duke marrë në konsideratë faktet që truri i njeriut përfundon maturimin anatomik dhe funksional të tij deri në moshën 20 vjeçare, konsumimi i alkoolit në moshë të mitur influencon në mënyrën e të menduarit dhe të arsyetuarit si dhe në kujtesë në moshë adulte. Përveç dëmit personal, konsumimi i alkoolit në këto mosha ndikon në rritjen e aksidenteve të kryera apo të pësuara prej tyre. Përsëri në kontekstin biologjik, mund të vihet re rritja e enzimave të heparit sidomos në adoleshentë obezë që me sasi të vogla alkooli mund të kenë dëmtime serioze, si dhe dëmtim të balancës endokrine duke influencuar në dëmtime të organeve, muskujve dhe kockave 71. Nuk është e mjaftueshme vetëm që të parashikohet ndalimi i konsumimit të pijeve alkoolike për të rinjtë nën moshën 18 vjeç, por ky ndalim duhet të shoqërohet edhe me dispozita për të forcuar masat parandaluese. Në këtë mënyrë ligji kufizon një të drejtë në raport me dëmin që sjell përdorimi i saj jo në mënyrën e duhur. 69 Ligji Nr.8717, datë Për vendosjen e pullave në artikujt e duhanit e të pijeve alkoolike 70 Ligji Nr.8974, datë Për disa shtesa në ligjin nr.8691, datë Për prodhimin dhe tregtimin e duhanit dhe të cigareve 71 Bryce A. Jensen, From Tobacco to Health Care and beyond A Critique of Lawsuits Targeting Unpopular Industries, 86 Cornell L. Rev (2001) 37

49 Një tjetër akt që duhet analizuar në kuadër të zbatimit të të drejtës për kujdes shëndetësor është ligji Mbi parandalimin dhe kontrollin e sëmundjeve infektive. Parandalimi dhe kontrolli i sëmundjeve ngjitëse ose infektive është një detyrim shumë i rëndësishëm në fushën e shëndetit publik i cili përcakton përgjegjësitë dhe detyrimin e shtetit nëpërmjet strukturave përkatëse. Ligji aplikohet për sëmundjet infektive, infeksionet dhe agjentët që përfshijnë mikrobet dhe toksinat e tyre, ose parazitët që mund të shkaktojnë epidemi dhe mund të përbëjnë kërcënim për shëndetin publik. Një ligj i tillë gjithashtu aplikohet për ngjarje të papritura dhe të pazakonshme, të cilat mund të shkaktojnë situata shëndetësore shqetësuese kombëtare dhe ndërkombëtare. Konstatojmë se ky ligj nuk është i vetmi i cili parashikon rregulla të sjelljes për të ndaluar përhapjen e sëmundjeve ngjitëse. Kështu mund të përmendim ligjin mbi HIV/AIDS nr. 9952, datë dhe ligjin e shëndetit publik nr l të vitit 2009, të cilët parashikojnë organizimin e sistemit epidemiologjik të vëzhgimit për sëmundjet e transmetueshme dhe të njoftimit detyrues. Ndërkohë lista e sëmundjeve të transmetueshme dhe mënyra e raportimit për sëmundjet e transmetueshme përcaktohet në udhëzimin Ministrit të Shëndetësisë. Krahas përcaktimit të detyrimit për evidentimin dhe raportimin e sëmundjeve ngjitësë, strukturat e shërbimit shëndetësor përfshirë ato publike, private dhe ato kufitare kanë të drejtë të hyjnë në çdo kohë në ndërmarrje, institucion shtetëror ose privat dhe reparte ushtarake, ndërsa në banesë, vetëm për të shmangur një rrezik të atypëratyshëm për jetën dhe shëndetin e njerëzve; për të bërë hetimin epidemiologjik, izolimin, shtrimin në spital, mbikëqyrjen shëndetësore të kontakteve; vaksinimin, depistimin, dezinfektimin e mjekimin profilaktik. Kur punonjësit e mësipërm hasin pengesa në kryerjen e detyrës, kërkojnë mbështetjen e organeve të rendit publik. Ky është një moment që kërkon një trajtim të kujdesshëm nga ligji pasi vihen në balancë detyrimi dhe përgjegjësia për të garantuar shëndetin publik të personit të infektuar dhe të popullatës dhe nga ana tjetër të drejtat që lidhen me moscënimin e banesës, të jetës private të individit. Problemi është edhe më delikat në rastet kur situata epidemiologjike është e tillë që kërkon izolimin e personit të dyshuar ose të diagnostikuar me sëmundje ngjitëse. Kemi mendimin se ligji deri diku vendos një masë mbrojtëse në përputhje me kërkesat e nenit 27, pargrafi 2, shkronja d, të Kushtetutës, e cila parashikon kufizimin e lirive personale kur personi është përhapës i një sëmundje ngjitëse, i paaftë mendërisht dhe i rrezikshëm për shoqërinë, kur parashikon se ndërhyrja në çdo kohë në banesë bëhet vetëm për të shmangur një rrezik të atypëratyshëm për jetën dhe shëndetin e njerëzve. Ndërkohë nuk gjejmë rregullim më të hollësishëm lidhur me proçedurat dhe kriteret që duhet të zbatohen ose disa parakushte sipas të cilëve punonjësit e shëndetësisë të ndihmuar edhe nga forcat e rendit mund të marrin vendime për izolimin e personit. Pavarësisht se bëhet fjalë për shkëputjen e kontaktit nga mjedisi dhe njerëzit e tjerë me qëllim parandalimin e përhapjes së sëmundjes ngjitëse, përsëri në një këndvështrim të caktuar ky veprim është kufizim i të drejtës për të lëvizuar lirisht. Në 38

50 këto kushte kemi mendimin se ligji duhet të përcaktojë më me hollësi që nga përkufizimi i termit izolim e deri në rastet dhe proçedurën se si realizohet. Me vend do të ishte edhe përshkrimi i saktë i të drejtave që lidhen me personin e sëmurë siç mund të jetë e drejta për t u informuar për sëmundjen, ndoshta për të vendosur për institucionin shëndetësor ku ai kërkon të ndiqet nga ana shëndetësore etj. Sistemi i integruar i sistemit të vëzhgimit të sëmundjeve të transmetueshme në Shqipëri synon një vëzhgim aktiv. Sistemi aktual i njoftimit përmban 73 sëmundje infektive (ICD-9 Code) të paraqitura në një formular zyrtar standart. Sëmundjet infektive ndahen në tri grupe A, B, C sipas shkallës së rëndësisë për shëndetin publik: Grupi A përfshin sëmundjet infektive me rëndësinë më të madhe për shëndetin publik të cilat i nënshtrohen një njoftimi urgjent të detyrueshëm brenda 24 orëve nga niveli bazë në nivel kombëtar, pranë Institutit të Shendetit Publik. Sëmundjet infektive të listuara ne Grupin B i nënshtrohen një njoftimi të shpejtë brenda 1-3 ditësh nga burimi i të dhënave në nivelin lokal. Sëmundjet e Grupit C, duhet të njoftohen në një afat një mujor në një mënyrë të thjeshtë bazuar në rastet. Bashkë me këtë sistem legjislacioni parashikon edhe mekanizmin raportues. Aktualisht të gjitha të dhënat janë publike. Për sa i përket ruajtjes së të dhënave, Instituti i Shendetit Publik përfaqëson menaxherin kombëtar të bankës së të dhënave në nivel vendi (kombëtar) përgjegjës për mbledhjen e të dhënave, kontrolli i të dhënave dhe hyrjet fillestare, analiza e të dhënave, përgatitja e raportit (Buletini Epidemiologjik mujor si edhe Raportet Speciale) shpërndarja e raporteve. Ajo që ne konstatojmë si problematike në tërë këtë sistem dhe mekanizëm raportimi, është mungesa e dispozitave të qarta që të mbrojnë të dhënat personale të personave të sëmurë. Raportimi në formën e statistikave është i domosdoshëm, por mbetet për t u parë se sa ndërhyjnë statistikat në të dhënat sensitive të personit që merren në mbrojtje në mënyrë të posaçme në kuadrin e të drejtave të njeriut. Imunizimi ose vaksinimi është masa konkrete parandaluese për disa sëmundje. Ministria e Shëndetësisë përcakton kalendarin e vaksinimit të detyrueshëm kundër sëmundjeve të difterisë, kollës së mirë, tetanozit, fruthit, poliomielitit, tuberkulozit si dhe mënyrën e ruajtjes, të transportimit dhe të aplikimit të vaksinave. Këto dispozita marrin në mbrojtje në mënyrë të veçantë fëmijët dhe gratë shtatzëna kur parashikojnë se vaksinimi i detyrueshëm realizohet në moshat 0-15 vjeç dhe në gratë shtatzëna nga këshillimoret, mjeku i familjes, nga ambulancat dhe qëndrat shëndetësore. Institucionet e mësipërme janë të detyruara të sigurojnë evidentimin e saktë të kontigjentëve që i nënshtrohen vaksinimit, planin e vaksinimit dhe sasitë e nevojshme të vaksinave të ruajtura në kushtet e "zinxhirit të ftohtë". Për çdo fëmijë që hyn për herë të parë në shkollë (6-7 vjeç), detyrohet pajisja e tij prej institucioneve shëndetësore me një dokument që provon vaksinimin e kryer sipas kalendarit. Për të penguar përhapjen e sëmundjeve ngjitëse jashtë kalendarit të vaksinimit, kur kemi indikacion epidemiologjik, si dhe në rastet e udhëtimit ndërkombëtar, Ministria e Shëndetësisë organizon kryerjen e vaksinimit në mënyrë të posaçme. 39

51 Mosdiskriminimi në dhënien e kujdesit shëndetësor Vërejmë se dispozita parashikon në tërësi sigurimin pa kufizime të kujdesit shëndetësor parësor që do të thotë se kërkon mosdiskriminim të shtetasve. Në krahasim me shkaqet e diskriminimit që parashikon kushtetuta në nenin 18 72, mund të themi se ligji parashikon një numër më të vogël rastesh të cilët mund të çojnë në diskriminim psh, nuk ka asnjë parashikim për diskriminimet lidhur me ndryshimet në racë ose ndryshimet etnike. Për këto elemente kemi konstatuar një boshllëk në përgjithësi në legjislacionin shëndetesor gjë që ka sjellë me raste edhe probleme në raportimin ndaj organizmave të BE 73. Theksojmë se sigurimi pa kufizim i kujdesit shëndetësor shmang padrejtësitë por nuk na çon domosdoshmërisht në shmangien e pabarazisë. Padrejtësitë (pabarazitë) sociale shëndetësore përcaktohen si: pabarazi në të cilat rezultati (outcome) është i panevojshëm dhe i shmangshëm, ashtu si padrejtësia. Për shembull, ndryshimet në aksesin e kujdesit shëndetësor mes grupeve socio-ekonomike mund të interpretohen si një pabarazi (inequality), ashtu edhe si dhe një padrejtësi (inequity), ndërsa dallimet në aftësitë fizike mes personave të moshuar dhe atyre të rinj nuk do të konsiderohen si pabarazi/padrejtësi (ineqiuty), pasi kjo aftësi fizike nuk mund të shmanget 74. Në përgjithësi, dallimet për shkak të variacioneve biologjike, vendimet plotësisht të informuara për të marrë pjesë në sjelljet me rrezik të lartë, si dhe fati, nuk konsiderohen pabarazi/padrejtësi (inequities) 75. Ndërkohë pabarazinë shëndetësore nëpër grupet socio-ekonomike mund të përshkruhet si e padrejtë, për shkak se ajo shpesh pasqyron një shpërndarje të padrejtë të përcaktuesve socialë të shëndetit 76. Një shembull të zbatimit të këtij parimi e gjejmë në legjislacionin që trajton shëndetin riprodhues. Në këtë ligj nënvizohet respektimi reciprok i marrëdhënieve të barabarta nga ana e grave dhe burrave gjatë lidhjeve seksuale dhe riprodhimit. Kjo nënkupton respektin, moscënimin e integritetit të secilit, garantimin e çdo individi në vendimmarrjen për ushtrimin e të drejtave riprodhuese sipas dëshirës dhe interesit të tyre të lirë nga diskriminimi, detyrimi dhe dhuna Neni 18: 1Te gjithe jane te barabarte perpara ligjit. 2. Askush nuk mund te diskriminohet padrejtesisht per shkaqe te tilla si gjinia, raca, feja, etnia, gjuha, bindjet politike, fetare a filozofike, gjendja ekonomike, arsimore, sociale ose perkatesia prinderore. 3. Askush nuk mund te diskriminohet per shkaqet e permendura ne paragrafin 2, nese nuk ekziston nje perligjje e arsyeshme dhe objektive 73 Si shembull mund të sjellim mungesën e raportimeve për popullsinë rome. 74 Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet. 2005; 365 (9464): Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Int J Health Serv. 1992;22(3): Braveman PA. Monitoring equity in health and healthcare: A conceptual framework. J Health Popul Nutr. 2003;21(3): Neni 6.1.Çdo grua, e lirë dhe e përjashtuar nga çdo formë diskriminimi, detyrimi dhe dhune, ka të drejtë për t'u kontrolluar e për të vendosur lirisht për të gjitha çështjet që lidhen me seksualitetin e saj dhe shëndetin seksual e riprodhues. 40

52 Kujdesi shëndetësor i barabartë dhe mosdiskriminimi janë parimet që udhëheqin edhe trajtimin me kujdes shëndetësor të të huajve në Republikën e Shqipërisë. Shërbimi i kujdesit shëndetësor, që ofrohet në institucionet e kujdesit shëndetësor për shtetasit e huaj, që banojnë në Republikën e Shqipërisë, bëhet në bazë të marrëveshjeve përkatëse ndërkombëtare ose në bazë të parimit të reciprocitetit. Në mungesë të një marrëveshjeje ndërkombëtare apo të kushteve ku zbatohet parimi i reciprocitetit, shtetasit e huaj përfitojnë shërbimet e kujdesit shëndetësor, në bazë të dispozitave të legjislacionit të brendëshëm shqiptar. Shtetasit e huaj, që kanë nevojë për kujdes shëndetësor, në kushtet e urgjencës mjekësore, marrin kujdes shëndetësor dhe në kushte të barabarta me ato që zbatohen për shtetasit e Republikës së Shqipërisë 78. Në rast vdekje të shtetasit të huaj në një institucion shëndetësor, drejtuesi i këtij institucioni njofton menjëherë zyrtarin përfaqësues të vendit në fjalë Parimi i pjesëmarrjes së aktorëve të ndryshëm, pacientëve, konsumatorëve dhe qytetarëve; parimi i llogaridhënies ndaj qytetarëve Pyetja që shtrohet kur analizon ligjshmërinë e zbatimit të të drejtave të njeriut është se ç raport duhet të ketë mbrojtja e çdo individi në raport me individët e tjerë dhe cili do të ishte funksioni i shtetit në ketë rast. Dihet që, normat juridike në lidhje me të drejtat e njeriut nuk kanë efekt dhe nuk kondicionojnë vetëm veprimet e shtetit por edhe të individëve të tjerë. Kjo do të thotë se shteti do të përdorë instrumentat ligjore për të parandaluar, shmangur e kufizuar pasojat, si dhe duke dënuar çdo shkelje të këtyre të drejtave dhe lirive. Pra individëve u takojnë jo vetëm të drejta dhe liri, por u takojnë edhe detyra për t u sjelle në një mënyrë të caktuar për aq sa duhet të respektojnë të drejtat dhe liritë e të tjerëve. Në vazhdimësinë e këtij arsyetimi janë të ndara përgjegjësitë e shtetit, përgjegjësitë dhe të drejtat e pushtetit vendor si dhe përgjegjësitë dhe të drejtat e shtetasve. Kështu shteti ushtron veprimtarinë e tij lidhur me kujdesin, zotohet për të rregulluar dhënien, mbikëqyrjen dhe administrimin e shërbimeve të kujdesit shëndetësor. Shteti mbron parimin e solidaritetit në financimin dhe sigurimin e kujdesit shëndetësor. Interesante është qasja që sjell ky ligj në lidhje me detyrimet e shtetit lidhur me kujdesin shëndetësor. Në vijim të detyrimeve pozitive për vendosjen e rregullave dhe përgjegjësive në përmbushjen e detyrimit kushtetues, ligji ka zgjeruar rrethin e pushteteve duke përfshirë edhe pushtetin vendor në organet përgjegjëse për kujdesin shëndetësor. Ndërsa parashikohet që Ministria e Shëndetësisë përgatit strategjinë e sistemit të kujdesit shëndetësor, e cila përfshin politika dhe programe përkatëse të Neni 6.2. Respektimi reciprok i marrëdhënieve të barabarta nga ana e grave dhe burrave gjatë lidhjeve seksuale dhe riprodhimit nënkupton respektin, mos cenimin e integritetit të secilit, mirëkuptimin dhe ndarjen e përgjegjësive për sjelljet seksuale dhe pasojat e tyre. 78 Ligji nr , datë Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë, neni

53 shëndetësisë dhe protokolle kombëtare të trajtimit, thuhet se Ministri i Shëndetësisë drejton politikën, organizimin dhe mbikëqyrjen e sistemit të kujdesit shëndetësor, harton politika për edukimin e vazhdueshëm profesional të burimeve njerëzore në kujdesin shëndetësor, është përgjegjës për evidentimin dhe koordinimin e çështjeve ndërsektoriale që lidhen me shëndetin publik. Në zbatim të legjislacionit në fuqi për qeverisjen vendore dhe të ligjit për kujdesin shëndetësor, njësitë e qeverisjes vendore janë përgjegjëse për krijimin dhe ruajtjen e një mjedisi të shëndetshëm brenda juridiksionit të territorit të tyre; administrimin e objekteve të shërbimit të kujdesit shëndetësor, të cilat janë në pronësi të tyre; përfshirjen në politikat dhe organizmat drejtues të institucioneve shëndetësore brenda juridiksionit të tyre; dhënien e kontributeve financiare për institucionet shëndetësore brenda juridiksionit të tyre. Bashkitë dhe komunat ushtrojnë kontroll administrativ për veprimtarinë shëndetësore në territorin që administrojnë, në përputhje me legjislacionin në fuqi dhe marrin masa për të siguruar shërbime të kujdesit shëndetësor parësor për popullatën brenda juridiksionit të komunës ose bashkisë. Në këtë mënyrë parimi i pjesëmarrjes së aktorëve të ndryshëm përfshi pacientët, konsumatorët dhe qytetarët konkretizohet duke përcaktuar detyrime dhe kompetenca si për strukturat shtetërore ashtu edhe për ato vendore të zgjedhura nga populli. Të drejtat që kanë personat për kujdes shëndetësor lidhen njëherazi edhe me detyrimet që ata kanë si qytetarë. Duke qenë se kjo e drejtë është komplekse dhe ndërthuret me të drejta të tjera si dhe me detyrimet e shtetit, shfaqen edhe detyrimet në lidhje me të drejtën e shëndetit. Çdo shtetas është përgjegjës për ruajtjen dhe përmirësimin e shëndetit vetjak dhe të komunitetit, respektimin e së drejtës së tjetrit, që ka të bëjë me ruajtjen dhe përmirësimin e shëndetit, parandalimin e sëmundjeve, si dhe me riaftësimin pas tyre. Në veprimtarinë e tyre të përditshme në hapësirat publike shtetasit duhet të shmangin sjelljet dhe veprimtaritë që konsiderohen të rrezikshme, për sa i përket shëndetit të të tjerëve. Në vetvete edhe detyrimi për të derdhur kontributet e sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor apo për të marrë pjesë në bashkëpagesën e shërbimeve shëndetësore është një shprehje e detyrimeve të shtetasve në përmbushjen e të drejtës për kujdes shëndetësor E drejta për kujdes shëndetësor është një e drejtë themelore e individit, E drejta e informimit Sipas legjislacionit shqiptar, shtetasit gëzojnë të drejtën për të përdorur shërbimet e kujdesit shëndetësor, që janë pjesë e paketës së përfitimeve të detyrueshme ose bazë, që sigurohen nga institucionet dhe ofruesit e shëndetit publik në zbatim të legjislacionit në fuqi; të drejtën për t u informuar për ruajtjen dhe përmirësimin e shëndetit, në funksion të marrjes së vendimeve lidhur me shëndetin vetjak dhe të familjeve të tyre; te drejtën për t u informuar nga ofruesit e shërbimeve shëndetësore 42

54 për veçoritë e shërbimeve shëndetësore, mënyrën e përdorimit të tyre, për të drejtat e tyre, si shtetas dhe pacientë, për kartën e pacientit dhe gabimet mjekësore, si dhe për zbatimin e tyre. Veçanërisht e rëndësishme është konfirmimi i të drejtës për të dhënë pëlqimin e tyre për kujdesin shëndetësor që do t u ofrohet. Kemi mendimin që kjo e drejtë e njohur ndryshe dhe e drejta e konsentit, nuk është përpunuar mjaftueshëm nga legjislacioni në shërbimin shëndetësor dhe paraqet aktualisht problematika të konsiderueshme. Në vazhdim të të drejtave të njohura për shtetasit është edhe e drejta për të marrë pjesë aktive, në përputhje me legjislacionin në fuqi, në programimin dhe zbatimin e veprimtarive të kujdesit shëndetësor, veçanërisht, në drejtim të respektimit të të drejtave të pacientit. Shërbimi shëndetësor në punë ose e ashtuquajtura mjekësia e punës përbën një nga të drejtat e rëndësishme që rregullon zbatimin e ndërthurur e të njëkohshëm të dy të drejtave të njeriut: të së drejtës për punë dhe të së drejtës për kujdes shëndetësor. Ky është një shembull tipik i ndërthurjes së të drejtave të karakterit social-ekonomik, të cilat teorikisht janë në lidhje të vazhdueshme me njëra tjetrën dhe ndikojnë në marrjen e masave ligjore shumëdisiplinare. Kujdesi shëndetësor profesional përfshin masat parandaluese dhe të sigurisë, këshillimin e punëdhënësve, të punonjësve dhe përfaqësuesve të tyre, për kërkesat e krijimit dhe të ruajtjes së një mjedisi të sigurt dhe të shëndetshëm, në shërbim të punës dhe të përshtatjes së punës me aftësitë e punonjësve, duke marrë parasysh gjendjen e tyre shëndetësore, fizike dhe mendore. Ai përfshin, gjithashtu, edhe identifikimin e vlerësimin e rreziqeve në vendin e punës, mbikëqyrjen e faktorëve në mjedisin e punës dhe të praktikave të punës, që mund të cënojnë shëndetin e punonjësve. Duke u nisur nga fakti që e drejta e kujdesit shëndetësor është e drejtë gjithëpërfshirëse kërkohet koordinimi i punës së institucioneve përkatëse shtetërore përgjegjëse për realizimin e komponenteve të veçanta siç janë Ministria e Shëndetësisë dhe Ministria e Mirëqenies Sociale dhe e Rinisë, me synim minimizimin e aksidenteve dhe sëmundjeve profesionale në punë. Edhe ky komponent është një nga faktorët determinante të shëndetit për të cilët është shumë e rëndësishme të ketë bashkëpunim jashtë fushës së shëndetësisë së mirëfilltë dhe për të cilin sot numërohen një numër i madh direktivash të BE. Shëndeti riprodhues si pjesë e të drejtave të njeriut Si pjesë e shëndetit, shëndeti riprodhues, ka rëndësi të madhe për jetën e çdo individi dhe në çift. Çështjet e shëndet riprodhues janë gjithëpërfshirëse, ato efektojnë në mënyra të ndryshme grupmosha të ndryshme, gjini të ndryshme, dhe nuk është i lidhur detyrimisht vetëm me individët që janë të lidhur në martesë apo jetojnë në çift. Praktika e GJEDNJ sjell në vëmendje një sërë rastesh që lidhen pikërisht me të drejtat riprodhuese dhe shkeljen e tyre nga ana e autoriteteve vendase 79. Çështjet e shëndetit 79 Nga jurisprudenca e GJEDNJ veçojmë: Vo kundër Francës (2004 [GC], Nr /00, gjykimi i 8 Korrik 2004, në ECHR 2004-VIII); V.C. kundër. Sllovakisë nr /07, të 16 Qershor 2009 nr.120 lidhur me sterilizimin e një gruaje rome pa miratimin formal të saj; rastin tjetër të GJEDNJ R.R 43

55 riprodhues përfshihen në nenin 12 të Konventës CEDAW e cila shqyrton të drejtat riprodhuese të grave si pjesë e të drejtave të njeriut. Përmbushja e tyre bëhet përmes veprimtarisë që dedikon sektori i kujdesit shëndetësor dhe planifikimit familjar. Shëndet riprodhues do të thotë që individët dhe çiftet që kanë aftësi (ose nuk kanë aftësi) të riprodhohen, të rregullojnë vetë çështjet e fertilitetit të tyre. Kjo do të thotë që gratë të kalojnë një konceptim, shtatzëni dhe lindje të sigurtë, dhe që fëmija të jetë i shëndetshëm. Kjo do të thotë që në jetën në çift, burri dhe gruaja, të kenë mundësi të shfaqin seksualitetin dhe dashurinë e tyre sipas mënyrës që i jep kënaqësi të dyve. Në këtë mënyrë, shëndeti riprodhues dhe njohuritë mbi të, na ndihmojnë të kuptojmë më mirë trupin tonë dhe ndryshimet që ndodhin në të, ndërkohë që njohim se çfarë është e shëndetshme dhe çfarë është e rrezikshme për të. Kjo na bën të kuptojmë më mirë jo vetëm ligjin por edhe faktorët kulturorë (siç janë gjinia dhe seksualiteti) të cilat ndikojnë në shëndetin riprodhues. Ndërkohë, kjo na ndihmon që të kuptojmë më mirë të drejtat riprodhuese dhe të garantojmë mbrojtjen e tyre jo vetëm kundrejt individëve, por edhe ndaj autoriteteve në fushën e shëndetit të cilat mund të efektojnë negativisht në garantimin e kësaj të drejte. Veprimtaria e shërbimeve për kujdesin ndaj shëndetit riprodhues përfshin 80 : a) kujdesin dhe diagnostikimin para, gjatë dhe pas lindjes; b) kujdesin për rritjen dhe zhvillimin e fëmijës 0-6 vjeç; c) kujdesin për shëndetin e adoleshentëve; d) kontrollin dhe mjekimin e sëmundjeve ngjitëse seksualisht të transmetueshme HIV/AIDS; e) informimin dhe edukimin seksual; f) parandalimin e shtatzënive të padëshiruara nëpërmjet metodave kontraceptive të planifikimit familjar; g) ndërprerjen e vullnetshme të shtatzënisë; h) kurimin e sterilitetit dhe teknikat e riprodhimit mjekësor të asistuar; Inseminimi artificial;fekondimi artificial in vitro i) trajtimin e sëmundjeve të traktit riprodhues; j) trajtimin e menopauzës. Të drejtat riprodhuese përfshijnë parimet dhe rregullat që duhet të respektohen me qëllim që njerëzit të gëzojnë shëndetin riprodhues. Këto të drejta garantohen pa asnjë diskriminim. Përmbledhtas, ndër të drejtat e që formojnë të drejtën riprodhuese rendisim: të drejtën për të përcaktuar për veten një standard të pranueshëm personal për shprehjen e seksualitetit; të drejtën për të vendosur për të pasur fëmijë, numrin e fëmijëve dhe kohën; të drejtën për të respektuar praktika të cilat ndikojnë në një shëndet të mirë; të drejtën për të mbrojtur të drejtat e tua dhe ato të të tjerëve; të drejtën për tu trajtuar me dinjitet dhe respekt; të drejtën për të ndaluar të tjerët që të dëmtojnë shëndetin dhe kundër. Polonisë (nr.27617/04), Seksioni IV-nr.105 lidhur me mungesën e aksesit në një test gjenetik i cili ishte vendimtar në përcaktimin nëse aplikuesja duhej të ndërpriste shtatzëninë apo jo. 80 ligjin nr.8876 date Mbi shëndetin riprodhues 44

56 mirëqenien e tyre; të drejtën për të qenë aktiv në çështjet e mbrojtjes së shëndetit; të drejtën për një kujdes të kualifikuar shëndetësor përfshirë këtu edhe të drejtën për informacion, edukim dhe konsultime; të drejtën për të pasur shpjegime për çdo proçedurë dhe përgjigje për çdo pyetje në mënyrë të kuptueshme; të drejtën që të njohin çdo rezultat dhe interpretimin e rezultateve të çdo testi dhe ekzaminimi të kryer; të drejtën për të pranuar apo mos pranuar teste, ekzaminime dhe trajtime etj; të drejtën për të kontrolluar rekordet/kartelat lidhur me shëndetin dhe marrjen e shpjegimeve mbi të dhënat; të dish kuptimin e të gjitha formularëve që kërkohet të nënshkruhen prej teje lidhur me shëndetin; të drejtën e konfidencialitetit dhe privatësisë. Kujdesi për shëndetin riprodhues përfshin një tërësi metodash, teknikash dhe shërbimesh shëndetësore që ndikojnë mbi shëndetin riprodhues të njerëzve, duke parandaluar dhe zgjidhur problemet e tyre, si më poshtë: a) shërbime dhe këshillim, informim, edukim, komunikim për planifikimin familjar; b) shërbime dhe edukim për kujdesin para lindjes, lindjen e sigurt dhe kujdesin pas lindjes, veçanërisht ushqyerjen me gji; c) shërbime dhe edukim për fëmijët, adoleshentët dhe kujdes shëndetësor për gruan; ç) parandalimin dhe trajtimin për sëmundjet seksualisht të transmetueshme, HIV/AIDS, e infeksioneve dhe sëmundjeve të traktit riprodhues; d) abortin e sigurt dhe menaxhimin e komplikacioneve lidhur me abortin; dh) informim, edukim dhe këshillim mbi seksualitetin dhe shëndetin riprodhues; e) shërbime referimi për planifikimin familjar, komplikacionet e shtatzënisë, abortin, infertilitetin, infeksionet e traktit riprodhues, kancerët e gjirit dhe kancerët e sistemit riprodhues, menopauzën, sëmundjet seksualisht të transmetueshme, përfshirë HIV/AIDS; ë) parandalimin dhe trajnimin e përshtatshëm të infertilitetit. Të drejtat esenciale në fushën e shëndetit riprodhues dhe shëndetit seksual përmbledhtazi përfshijnë: Të drejtat riprodhuese si të drejta të çdo individi pavarësisht gjinisë dhe si të drejta të çiftit: Duke nënvizuar këtë standard, ligji mbron të drejtat riprodhuese të çdo individi burrë apo grua qoftë si edhe të çiftit dhe siguron që të drejtat riprodhuese të çdo individi të mbrohen në përputhje me ligjet dhe politikat kombëtare dhe standarded ndërkombëtare. Parimi i barazisë gjinore kërkon barazinë ndërmjet burrave dhe grave në çështjet e shëndetit riprodhues. Kështu, çdo grua, e lirë dhe e përjashtuar nga çdo formë diskriminimi, detyrimi dhe dhune, ka të drejtë për t'u kontrolluar e për të vendosur lirisht për të gjitha çështjet që lidhen me seksualitetin e saj dhe shëndetin seksual e riprodhues. Prioritet ndaj shëndetit riprodhues dhe seksual të grave: Ndonëse në pjesë të konsiderueshme të ligjit përdoret shprehja çdo individ, ky ligji i drejtohet shpesh 45

57 herë në mënyrë të përveçme gruas si një subjekt i veçantë në kontekstin e të drejtave riprodhuese. Shëndeti i njeriut por kryesisht i grave lidhet ngushtë me të drejtën riprodhuese. Këto të drejta nuk janë të kufizuara tek koncepti i ndërprerjes së shtatzënisë por trajtohen nën një këndvështrim gjithëpërfshirës të të drejtave riprodhuese të cilat lidhen ngushtë me të drejtën e jetës. Konstatojmë se një sërë dispozitash i referohen gruas për shkak të rolit biologjik të saj të veçantë: Asnjë grua nuk duhet të detyrohet të jetë shtatzënë; Gruaja ka të drejtë për një mëmësi të sigurt dhe për mënjanimin e shtatzënisë së padëshiruar, e cila mund të kërcënojë jetën e saj. Jeta e gruas nuk duhet ekspozuar ndaj rrezikut të lidhur me shtatzëninë, lindjen e pengesa të tjera që lidhen me pabarazinë gjinore. Mëmësia dhe fëmija kanë të drejtën për kujdes shëndetësor dhe mbështetje të veçantë. Çdo grua ka të drejtë për mbrojtje shëndetësore gjatë shtatzënisë, për asistencë gjatë lindjes dhe të përfitojë zbatimin e metodave e praktikave që minimizojnë rrezikun për shëndetin e saj ose shëndetin e fetusit, të të porsalindurit dhe fëmijës. Mëmësia dhe fëmija kanë të drejtën për kujdes shëndetësor dhe mbështetje të veçantë; Gratë shtatzëna përfitojnë falas ndjekjen periodike mjekësore të shtatzënisë, të lindjes dhe paslindjes veçanërisht ekzaminimet e paralindjes dhe të pas lindjes, të detyrueshme; Gratë shtatzëna kanë të drejtë të kryejnë pa pagesë ekzaminimet e detyrueshme të përshkuara nga mjeku dhe të marrin falas fletoren personale të ndjekjes së shtatzënisë. E drejta për mëmësi të sigurtë: Ligji tregon kujdes të veçantë në mbrojtjen e mëmësisë së sigurt duke ndaluar ekspozimin ndaj rrezikut të lidhur me shtatzëninë, lindjen e pengesa të tjera që lidhen me pabarazinë gjinore si dhe trajton teknikat e riprodhimit mjekësor të asistuar. Jeta e gruas duhet të mbrohet në çdo fazë të shtatzënisë dhe lindjes duke përfituar nga zbatimi i metodave e praktikave që minimizojnë rrezikun për shëndetin e saj ose shëndetin e fetusit, të të porsalindurit dhe fëmijës nuk duhet ekspozuar ndaj rrezikut. Mbrojtje e veçantë e të miturve dhe adoleshentëve: Të gjithë fëmijët 0-6 vjeç përfitojnë masa parandaluese shëndetësore, si dhe kontroll e ndjekje mjekësore falas [neni 25]. Adoleshentët, të rinjtë gëzojnë të drejtën për informim dhe shërbime për shëndetin riprodhues, për informim dhe programe që synojnë parandalimin e shtatzënive të padëshiruara, abuzimeve dhe për gjithçka që lidhet me sjelljen e tyre aktive seksuale, në përputhje me moshën e tyre. Neni 44 parashikon që për adoleshentët shërbime të shëndetit riprodhues dhe të edukatës seksuale duhet të jenë falas. Mbrojtja nga diskriminimi: Në këtë ligj nënvizohet respektimi reciprok i marrëdhënieve të barabarta nga ana e grave dhe burrave gjatë lidhjeve seksuale dhe riprodhimit. Kjo nënkupton respektin, moscenimin e integritetit të secilit, garantimin e 46

58 çdo individi në vendimmarrjen për ushtrimin e të drejtave riprodhuese sipas dëshirës dhe interesit të tyre të lirë nga diskriminimi, detyrimi dhe dhuna 81. Parimi i pëlqimit të lirë/ Liria e vullnetit në çështjet e shëndetit riprodhues: kjo nënkupton që çdo individ ka të drejtën të zgjedhë marrëdhëniet e tij seksuale dhe të kontrollojë jetën e tij riprodhuese. Jo vetëm asnjë grua nuk duhet të detyrohet të jetë shtatzënë por edhe çdo ndërhyrje mjekësore e lidhur me shëndetin riprodhues dhe seksual duhet kryer me pëlqimin (pranimin) e personit mbi të cilin do të kryhet ndërhyrja 82. E drejta për të ruajtur qelizat seksuale: Ligji parashikon se burrat dhe gratë kanë të drejtën për të ruajtur qelizat seksuale. E drejta për informim, edukim etj: Ligji për Shëndetin Riprodhues parashikon të drejtën e çdokujt për informacion, këshillim, edukim dhe shërbimet sociale të nevojshme për një shëndet të mirë riprodhues dhe për ushtrimin e të drejtave dhe përgjegjësive të tyre seksuale dhe riprodhuese (neni 5). Trajtim i diversifikuar: me këtë nënkuptojmë të drejtën që ka çdo individi për informim dhe shërbime shëndetësore, si dhe për të marrë ndihmë mjekësore dhe sociale me metodat e teknikat e zgjedhura, në përputhje me veçoritë individuale të pranuara dhe të parashikuara me ligj, për të parandaluar shtatzëninë e padëshiruar, duke pasur parasysh gjendjen e shëndetit, moshën dhe karakteristikat individuale. Parandalimi dhe planifikimi familjar: Ky ligj parashikon masa për parandalimin dhe trajtimin e sëmundjeve seksualisht të transmetueshme, planifikimin familjar 83 dhe shmangien e shtatzënive të padëshiruara. Në këtë kontekst mbetet me vend që të ketë një analizë të tregut të kontraceptivëve në Shqipëri dhe të gjendjes a mundësive të fondeve të qeverisë lidhur me blerjet e tyre. Strategjia kombëtare lidhur me blerjen e kontraceptivëve është e vitit Metodat kontraceptive për planifikimin familjar, të pranueshme për t u përdorur në vend, përcaktohen me udhëzim të Ministrit të Shëndetësisë, ku do të përfshihen kondomet, metodat barrierë vaginale, kontraceptivë 81 Neni 6.1.Çdo grua, e lirë dhe e përjashtuar nga çdo formë diskriminimi, detyrimi dhe dhune, ka të drejtë për t'u kontrolluar e për të vendosur lirisht për të gjitha çështjet që lidhen me seksualitetin e saj dhe shëndetin seksual e riprodhues. Neni 6.2. Respektimi reciprok i marrëdhënieve të barabarta nga ana e grave dhe burrave gjatë lidhjeve seksuale dhe riprodhimit nënkupton respektin, mos cenimin e integritetit të secilit, mirëkuptimin dhe ndarjen e përgjegjësive për sjelljet seksuale dhe pasojat e tyre. 82 Neni 8.1.Të gjithë individët dhe çiftet kanë të drejtë të vendosin lirisht, por duke respektuar dëshirën e secilit partner, për kohën, numrin e intervalin e lindjeve, të informohen për mjetet e duhura të realizimit të tyre, të kërkojnë standardet më të larta të shëndetit riprodhues dhe atij seksual. Neni 8.2.Ky ligj i garanton çdo individi vendimmarrjen për ushtrimin e të drejtave riprodhuese sipas dëshirës dhe interesimit të tyre të lirë nga diskriminimi, detyrimi dhe dhuna 83 Shih Protokolli kombëtar I planifikimit familjar në: ETAR_I_PLANIFIKIMIT_FAMILJAR. 47

59 oralë, implantet, injektablët, IUD, sterilizimi mashkullor e femëror vullnetar dhe kontracepsioni i emergjencës. Gjithashtu pacientët/klientët duhet të marrin informacion të hollësishëm për rreziqet dhe përparësitë e çdo metode. E drejta dhe detyrimi për ruajtjen e konfidencialitetit dhe anonimitetin e të dhënave nga kushdo që kanë të drejtë të ushtrojnë këtë veprimtari në përputhje me legjislacionin në fuqi. E drejta për të mbrojtur aftësitë riprodhuese: sipas nenit 17 të ligjit Për shëndetin riprodhues, kjo është e drejta e çdo individi dhe nënkupton ankimin kundër veprimeve, vendimeve, dëmeve të të tretëve, kur cënohen të drejtat që lidhen me shëndetin riprodhues. Ligji përmban dispozita të veçanta lidhur me sterilizimin sipas te cilave trajtohet kuptimi i sterilizimit si një proçedurë mjekësore kirurgjikale, me anë të së cilës kryhet ndalimi i përhershëm i aftësisë për riprodhim të një individi. Nga ana tjeter ligji trajton kushtet e ligjshmërisë së sterilizimin për planifikimin familjar duke përfshirë këtu si të detyrueshme dhënien e pëlqimit me shkrim të pacientit dhe plotësimin e kriterit te moshës. Mendojmë se në këtë drejtim ligjit i mungojnë rregullimet e duhura mbi ofrimin e shërbimit falas të sterilizimit kur proçedura është e ligjëruar dhe ligji nuk parashikon kufizime të sterilizimit ose kritere për sterilizimin në varësi të numrit të fëmijëve, marrjen e miratimit të bashkëshortit, etj. Gjithsesi ligji përcakton detyrimin për të dhënë pëlqimin dhe flet për kriterin moshë por pa e përcaktuar këtë të fundit. Ndërkohë jemi të mendimit se lidhur me shëndetin riprodhues, ndonëse është një nga fushat e së drejtës ku rregullimet ligjore kanë mbushur mbi një dekadë, duket se ende ka punë për tu bërë lidhur me ndërgjegjësimin dhe krijimin e një kulture bashkëkohore. Sa i përket organizimit të shërbimit të shëndetit riprodhues, autoriteti kryesor përgjegjës është Ministri i Shëndetësisë. Është detyra e tij të përcaktojë strukturat dhe shërbimet e shëndetit riprodhues, kriteret, rregulloret e funksionimit të tyre, si dhe politikën e strategjinë për shëndetin riprodhues. Shërbimi i shëndetit riprodhues organizohet në klinika publike dhe private të specializuara dhe të liçensuara në të tria nivelet e kujdesit shëndetësor. Të rëndësishme janë edhe dispozitat e ligjit që trajtojnë kujdesin shëndetësor në gjendjet e emergjencës shëndetësore. Gjendja e emergjencës shëndetësore është çdo situatë e papritur që rrezikon jetën, integritetin dhe shëndetin e shtetasve, ose që cënon funksionimin e institucioneve të kujdesit shëndetësor. Në raste të tilla përballimi i situatave bëhet sipas skenarëve të veçantë të shoqëruara me financime të jashtëzakonshme. Ministri i Shëndetësisë përgatit dhe zotëron një plan të përditësuar të emergjencës shëndetësore, që përmban masat që do të ndërmerren gjatë një situate të tillë, në bazë 48

60 të udhëzimeve të Organizatës Botërore të Shëndetësisë. Të gjitha institucionet e kujdesit shëndetësor, publike ose private, bashkëpunojnë, sipas përcaktimeve të bëra në Planin Kombëtar të Emergjencave Shëndetësore dhe veprojnë në bazë të planeve të tyre të emergjencave shëndetësore, të miratuara në bashkëpunim me Ministrinë e Shëndetësisë. Tërheq vëmendjen parashikimi sipas të cilit gjatë gjendjes së emergjencës shëndetësore, respektohen të drejtat e qytetarëve, me kusht që të mos rrezikojnë efektivitetin e masave të ndërmarra dhe mirëqënien e popullsisë Parimi i funksionimit të sistemit të kujdesit shëndetësor mbështetur në efiçencën dhe cilësinë e shërbimit, duke garantuar sigurinë e pacientit dhe paanësinë; Duke qënë se objektivi social sipas Kushtetutës kërkon arritjen e standartit më të lartë shëndetësor fizik e mendor, të mundshëm nuk është i mjaftueshëm pohimi që ligji kërkon realizimin e kujdesit shëndetësor për të gjithë shtetasit, por është e nevojshme që ky shërbim shëndetësor të ketë një standard sa më të lartë të mundshëm. Teorikisht nuk ka përkufizime për standardin më të lartë të shërbimeve shëndetësore dhe nga ana praktike caktimi i një standardi të tillë në mënyrë absolute është i pamundur. Kjo për shkak se mjekësia është në sfidë dhe evolim të pandërprerë e shumë të shpejtë teknologjik e shkencor, dhe nga ana tjetër kushtet ekonomike të çdo shteti nuk mund të jenë të njëjta për ta përballuar dhe përvetësuar këtë zhvillim. Në nenin 59 të Kushtetutës prashikohet se shteti, brenda kompetencave kushtetuese dhe mjeteve që disponon, si dhe në plotësim të nismës dhe përgjegjësisë private synon standardin më të lartë shëndetësor, fizik e mendor, të mundshëm dhe se ligji përcakton kushtet dhe masën në të cilat mund të kërkohet realizimi i këtyre objektivave. Nje moment i rëndësishëm që lidhet me zbatimin e të drejtës së shëndetit është çështja e standarteve dhe e cilësisë. Standartizimi i shërbimeve është një garanci për cilësinë dhe për barazinë e shërbimeve. Vendosja e standarteve krijon kushtet që shërbimi i shëndetësor i caktuar të jepet në të njejtën përmbajtje dhe cilësi në të gjithë pacientët që kanë nevojë për këtë shërbim. Për mendimin tonë është një nga drejtimet ku duhet të bëhet vlerësimi i zbatimit konkret të kujdesit shëndetësor të barabartë. Vendosja e standardeve të shërbimit është detyrë e stukturave shtetërore dhe zakonisht duhet të bëhet nga institucioni përgjegjës për shëndetësinë. Ka raste ku legjislacioni i vendit bën përgjegjës për standardizimin urdhrat e profesionistëve 84. Cilësia dhe siguria e kujdesit shëndetësor në përputhje me standardet është detyrim profesional dhe etik i kujdesit shëndetësor. Qëllimi i menaxhimit të cilësisë është të masë, të vlerësojë dhe të përmirësojë ofrimin e kujdesit të pacientit, si dhe të zhvillojë e të implementojë programe efikase të menaxhimit të sëmundjes, protokolleve klinike dhe udhëzuesve mjekësorë. Në realitetin shqiptar puna në këtë drejtim është në fillesat e saj dhe deri më sot ka akte të veçanta që referojnë standardet e disa shërbimeve, të cilat janë plotësuar në 84 Ligji Nr. 123/2014 Për Urdhrin e Mjekut në Republikën e Shqipërisë 49

61 përmbushje të objektivave të veçanta por jo si nje strategji e orientuar drejt standadizimit. Më ndryshe paraqitet situata në drejtim të protokolleve të mjekimit të cilët në vetvete janë tregues për unifikimin e shërbimit, rritjen e cilësisë dhe ruajtjen e nivelit shkencor. Hartimi i protokolleve të mjekimit është një detyrë e vazhdueshme e profesionistëve të shëndetësisë ndërsa institucioni përgjegjës për miratimin dhe monitorimin e zbatimit të tyre është Ministria e Shëndetësisë. Rregulla që lidhen me etikën, kryerjen e provave klinike dhe të drejtën e informimit Direktiva 2001/20/CE përcakton qartë standardet, elementët dhe proçedurat e kryerjes së provave klinike. Kjo direktivë përcakton rastet kur lejohet kryerja e provave klinike me barna te njerëzit, si dhe vendos një sërë kriteresh procedurale për kryerjen e tyre të cilat synojnë mbrojtjen e personave që u nënshtrohen provave klinike. Kështu provat klinike në njerëz kryhen vetëm nëse plotësohen të dy kushtet: 1.Të ketë një vlerësim paraprak nga një organ i posaçëm, siç mund të jetë psh. komiteti i etikës, se përfitimet paraprake terapeutike dhe të shëndetit publik justifikojnë riskun për ndërmarrjen e një veprimi të tillë ; 2. Të kenë njoftuar dhe të kenë marrë miratimin e personit që i nënshtrohet provës klinike ose përfaqësuesit të tij ligjor, kur personi është i paaftë të japë miratimin. Gjatë procesit të njoftimit është e nevojshme që personi të vihet në dijeni mbi qëllimin, riskun, vështirësitë e mundshme, si dhe të drejtën e tij për t u tërhequr. Personat, të cilët nuk mund të shkruajnë, japin verbalisht miratimin për kryerjen e provës klinike në praninë e të paktën një dëshmitari. Personi që i nënshtrohet provës klinike ka të drejtën për t u tërhequr në çdo kohë nga një veprim i tillë, duke anuluar miratimin. Kryerja e provave klinike te fëmijët kërkon përveç përmbushjes së kushteve të mësipërme edhe disa kushte shtesë si janë miratimi prej prindërve të tyre apo përfaqësuesve të tyre ligjorë, të ketë marrë informacion nga personeli i kualifikuar për këtë grup-moshë, lidhur me kryerjen e provës klinike, riskun dhe përfitimet e saj, të provohet që interesi i pacientit (fëmijës) ka përparësi mbi interesin e shkencës dhe të shoqërisë. Ne rastin e personave të rritur, të paaftë për dhënien e miratimit për kryerjen e provave klinike roli aktiv i takon komitetit apo entit të posaçëm vlerësues si psh komiteti i etikës. Ky organizëm shqyrton rastin, vlerëson rëndësinë e provës klinike, bën vlerësimin e përfitimeve paraprake dhe riskut, protokollin, cilësinë e pajisjeve, parashikimet për dëmshpërblim ose kompensim etj. Komiteti i etikës ka të drejtën e shprehjes së mendimit të tij të arsyetuar mbi kryerjen ose jo të provës klinike brenda nje afati sa më të arsyeshëm dhe vendimi i tij i komunikohet si aplikantit të provës klinike, ashtu edhe ministrit përgjegjës për shëndetësinë. Në rastet kur vlerësimi dhe rekomandimi i bazuar në kërkesat e përcaktuara në rregullat për marrjen e autorizimit për provat klinike, nuk respektohen, atëherë ky organizëm ka të drejtën e pezullimit ose te anullimit të provës klinike por ky vendim është i ankimueshëm. 50

62 Nga pikëpamja e masave për ruajtjen e sigurisë në përdorim dhe mbrojtjen e shëndetit të konsumatorit një rëndësi të veçantë kanë edhe rregullat që lidhen me etiketimin dhe fletëudhëzuesit. Rregullat e etiketimit dhe fletëudhëzuesit sipas Direktivës 2001/83/CE kërkojnë jo vetëm përshkrimin e të dhënave të domosdoshme sipas standarteve ndërkombëtare të unifikuara por edhe përshkrimin e tyre në terma, lehtësisht të kuptueshëm për pacientin, të qarta e lehtësisht të lexueshme në gjuhën shqipe ose, përveç kësaj, me të njejtin informacion, dhe në gjuhët e tjera zyrtare të vendeve ku bari është vendosur në treg. Këto rregulla synojnë edhe në përmbushjen e të drejtës së shtetasve për informim në çështje që lidhen me shëndetin. Dispozitat 85 ku trajtohet receta mjekësore marrin vlerë të veçantë pasi synojnë mbrojtjen e pacientëve nga përdorimi i barit pa përshkrimin e mjekut. Barnat tregtohen në farmaci ose agjenci farmaceutike vetëm me recetën e mjekut, me përjashtim të barnave OTC, sipas një liste të miratuar me urdhër të ministrit përgjegjës për shëndetësinë. Barnat i nënshtrohen recetës mjekësore kur përbëjnë rrezik të drejtpërdrejtë ose jo të drejtpërdrejtë, edhe nëse përdoren me korrektesë, nëse ato përdoren jashtë kontrollit mjekësor; përdoren shpesh dhe në një masë të gjerë në mënyrë jo të saktë dhe si rezultat mund të përbëjnë një rrezik të drejtpërdrejtë ose jo të drejtpërdrejtë për shëndetin e njeriut; përmbajnë lëndë ose përbërës veprimi dhe/ose efektet negative i të cilave kërkon hetim të mëtejshëm; përshkruhen nga mjeku për t u marrë parenteralisht etj. Për shkak të veçorive që bari ka si produkt i lidhur ngushtë me shëndetin e personave, por edhe si një produkt që tregëtohet, janë ineresante rregullat e vendosura lidhur me publicitetin mbi barnat. Pyetjet që shtrohen janë: A duhet të kenë të njejtin regjim në ushtrimin e të drejtës për reklamë ose marketim si të gjitha mallrat e regjistrit tregtar? A mund të reklamosh barin si produkt duke referuar vetëm efektet parësore në shëndet, si duhet të sillen reklamuesit me kufizimet që bari ka në lidhje me diagnoza të ndryshme, po kur bari paraqet kundraindikacione a është e moralshme dhe etike të mos përmenden ato? Ne vërejmë se në të gjitha kanalet e transmetimeve televizive janë prezente reklama që lidhen me barna të ndryshme. Është e vërtetë që edhe barnat jane produkt tregtar, mbas tyre ka një industri të tërë prodhuese dhe shpërndarëse. Si të tilla edhe për shitjen e tyre ka vend të përdoren rregullat e marketingut e të tregëtisë së lirë. Por nga ana tjetër barnat janë një produkt i veçantë, jane kombinime kimike përdorimi i të cilëve mund të jetë ekstremisht i dëmshëm nëse nuk përdoret në mënyrën dhe rastin e udhëzuar nga mjeku. Në këto kushte vendosja e rregullave lidhur me publicitetin që mund të duken kufizuese për industrinë e barnave vijnë si domosdoshmëri në dobi të një interesi më të gjerë publik që në këtë rast është e drejta për shëndetin. Rregullat në këtë fushë mund t i ndajmë në dy grupe në raport me llojin e objektit të reklamimit. Kështu në grupin e parë bëjnë pjesë barnat që jepen pa përshkrimin e mjekut sipas listës së barnave OTC, reklamimi i të cilave quhet reklamim i 85 Ligji Nr. 105/2014, date Për barnat dhe shërbimin farmaceutik 51

63 drejtpërdrejtë te konsumatori (DTC advertising). Kjo formë publiciteti drejtohet më së shumti te pacienti dhe jo te profesionistët e kujdesit shëndetësor. Në Shtetet e Bashkuara te Amerikes psh. institucioni The Food and Drug Administration, është përgjegjës për rregullimin e reklamimeve të drejtpërdrejta në të gjitha shtetet. Format e DTC advertising përfshijnë televizionin, botimet, radion dhe mediat sociale. Rregullat lidhen me reklamimin dhe veçanërisht me kujdesin që reklamat të mos ndikojnë në mënyrë të padrejtë përshkrimin e barnave bazuar në kërkesat e konsumatorit(pacienti) sepse jo në të gjitha rastet kjo është e nevojshme nga ana mjekësore 86. Në Shqipëri rolin e këtij mekanizmi e luan Agjencia e Kontrollit të Barnave dhe të Pajisjeve Mjekësore. Në mbrojtje të cilësisë së kujdesit shëndetësor dhe realizimit në mënyrë cilësore të kujdesit ndaj pacientit shërbejnë edhe mekanizmat e akreditimit. Procedurat e akreditimit janë procedura administrative të cilat, në mënyrë periodike, vlerësojnë shkallën e plotësimit nga ana e institucioneve shëndetësore të standardeve të paracaktuara dhe të publikuara. Në këtë mënyrë mekanizmi i akreditimit është një mënyrë se si shteti ushtron kontrollin e tij për një shërbim shëndetësor sa më cilësor. Një element tjetër i ri por dhe shumë i rëndësishëm në lidhje me sigurinë dhe mbrojtjen e shëndetit publik të popullatës por edhe me cilësinë e shërbimit është ngritja dhe vendosja e rregullave të funksionimit të farmakovigjilencës si sektor përgjegjës për mbledhjen e informacionit mbi shfaqjen e riskut të barnave ndaj pacientëve ose ndaj shëndetit publik. Të gjitha normat dhe standardet e Farmakovigjilencës janë në përputhshmëri me ato të përcaktuara në direktivën evropiane.farmakovigjilenca është shkenca dhe veprimtaria që merret me zbulimin, evidentimin dhe vlerësimin e efekteve të padëshiruara dhe/ose të dëmshme të barnave, për parandalimin e mundshëm të tyre, si dhe me çdo problem që lidhet me sigurinë dhe efikasitetin e barnave. Në funksion të farmakovigjilences, institucioni përgjegjës merr të gjitha masat e nevojshme për të inkurajuar pacientët, organizatat përfaqësuese të konsumatorëve, mjekët, farmacistët dhe profesionistët e tjerë të shëndetit për të raportuar mbi efektet e padëshiruara të dyshuara të barnave, pranë Sektorit të Farmakovigjilencë si dhe për të siguruar të dhëna të sakta dhe të verifikueshme mbi vlerësimin shkencor të raportimit të efekteve të padëshirueshme të dyshuara; Një tjetër mekanizëm që çon në rritjen e cilësisë së shërbimit shëndetësor është mekanizmi i edukimit në vazhdim 87. Organi shtetëror ka detyrimin për të krijuar programe të detyrueshme për edukimin e vazhdueshëm profesional. Profesionistët e kujdesit shëndetësor janë të detyruar që t i nënshtrohen edukimit të vazhdueshëm profesional të përditësuar, për të përmirësuar njohuritë dhe aftësitë e tyre profesionale, në mënyrë që të rrisin cilësinë e kujdesit shëndetësor. Punësimi, privilegjet ose kontratat në institucionet shëndetësore përfundojnë, nëse stafi profesionist nuk i nënshtrohet proçesit të edukimit të vazhdueshëm. Institucionet e kujdesit shëndetësor 86 Donohue, J. M., Cevasco, M., & Rosenthal, M. B. (2007). A Decade of Direct-to-Consumer Advertising of Prescription Drugs. New England Journal of Medicine, 357(7), Ligji nr , datë Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë, neni 33 52

64 iu nënshtrohen sanksioneve, në rast se ato punësojnë specialistë, të cilët nuk përmbushin kërkesat e edukimit ne vazhdim madje ato janë të detyruar të lehtësojnë edukimin e vazhdueshëm profesional të profesionistëve te shëndetësisë. Një nga parimet mbi të cilat është organizuar dhe funksionon dhënia e shërbimit shëndetësor në Shqipëri është parimi i mjekut të familjës si portier i shërbimit. Kjo do të thotë që mënyra për të hyrë në sistemin shëndetësor për të përfituar çdo lloj shërbimi, me përjashtim të urgjencës mjeksore, është duke kaluar nga mjeku i familjes. Kontakti i shtetasit me ofruesin e shërbimit të kujdesit shëndetësor parësor ose me mjekun e familjes përbën pikën fillestare të proçesit të ofrimit të shërbimit të kujdesit shëndetësor dhe zhvillohet mbi bazën e sistemit të referimit pra të përcjelljes drejt niveleve të tjera të kujdesit shëndetësor. Mënyra e funksionimit të sistemit të referimit ose të përcjelljes së pacientëve përcaktohet nga Ministri i Shëndetësisë. Sistemi i referimit në vetvete është tregues i barazisë në trajtim. Ai vendos të njëjtat rregulla që duhet të ndiqen nga të gjithë personat që kanë nevojë për kujdes shëndetësor. Moszbatimi i tij sjell ndëshkime në mënyrë dhe në masë të njejtë për të gjitha ata që i shkelin këto rregulla. Pyetja që shtrohet është nëse ky sistem është funksional dhe lehtësisht i përdorshëm nga popullata apo mos krijon pengesa administrative që pengojnë artificialisht aksesin në shërbime shëndetësore? Rastet praktike flasin për një tendencë për ta anashkaluar sistemin e referimit. Prova më madhore e këtij fenomeni është kërkesa shumë e madhe për shërbime nëpër spitale e sidomos në Qëndrën Spitalore Universitare që vjen drejtpërdrejtë nga pacientët dhe pa zbatuar rekomandimin e mjekut të familjes ose të specialistëve të spitaleve rajonale. Duke bërë përjashtime vetëm për rastet e urgjencës mjeksore ligji përcakton qartazi prioritetin ndaj të drejtës së jetës që është e drejtë themelore e njeriut. Rastet e urgjencës mjeksore teorikisht ndajnë jetën nga vdekja, ndaj për këtë arsye ndjekja e proçedurave administrative kalon në plan të dytë. Megjithatë, rregullat parashikojnë që me kalimin e situatës së urgjences ka një kthim uniform në hallkat e sistemit të referimit, qoftë edhe nëpërmjet përshkrimit të skemave të mjekimeve që rekomandohen nga spitalet dhe ndiqen nga mjeku i familjes. Pra theksojmë se nëse në funksion të aksesueshmerisë të personave ndaj kujdesit shëndetësor kemi hartën e shpërndarjes së institucioneve shëndetësore, që merr në konsideratë edhe të dhëna që lidhen me numrin e popullsisë për çdo qendër e që është tregues i barazisë në akses, sistemi i referimit është tregues i barazisë në trajtimin me kujdes shëndetësor. Më problematike dhe me mangësi në drejtim të zbatimit të të drejtave të njeriut paraqiten dispozitat që trajtojnë informacionin shëndetësor. Duke parashikuar që Ministria e Shëndetësisë ngre dhe mban një sistem unik të informacionit shëndetësor, në bazë të standardeve europiane të informacionit shëndetësor, dispozita 88 shprehet që 88 Ligji nr , datë Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë, neni 30 53

65 të gjitha institucionet, që mbledhin të dhëna shëndetësore, janë të detyruara t i ofrojnë Ministrisë së Shëndetësisë akses për këtë informacion, duke ruajtur fshehtësinë. Sipas ligjit të dhënat e sistemit shëndetësor krijohen nëpërmjet grumbullimit dhe evidentimit të të dhënave në dokumentacionin shëndetësor, që mund të jetë dokumentacion, i cili mbetet në institucion ose në pronësi të pacientit. Më tej parashikohet që profesionistët e shëndetit janë përgjegjës për saktësinë e të dhënave të regjistruara në dokumentacionin dhe evidencën mjekësore, ndërkohë që institucionet e kujdesit shëndetësor janë përgjegjëse për ruajtjen e konfidencialitetit. Siç vërehet kemi të bëjmë me vendosjen e detyrimit dhe përgjegjësisë për ruajtjen e fshehtësisë ndërkohë që nuk specifikohen qartë detyrimet për mbrojtjen e të dhënave personale të çdo pacienti. Kujtojmë se në dokumentacionin mjeksor që ka pacienti, grumbullohen të dhëna sensitive e personale të cilat duhet të merren veçanërisht në mbrojtje dhe të mos qarkullojnë pa pëlqimin e pacientit qoftë edhe për qëllime administrative dhe statistikore. 54

66 KREU 2: E DREJTA PËR SIGURIM SHËNDETËSOR 2.1 Lindja dhe kuptimi i sigurimeve shëndetësore. Zhvillimi historik i të drejtës për sigurime shëndetësore dhe i sistemeve të sigurimeve shëndetësore Historikisht arsyet kryesore që çuan në krijimin dhe zhvillimin e sistemeve të sigurimeve shoqërore e shëndetësore kanë qenë sëmundjet dhe varfëria. Të dyja këto shkaqe janë të lidhura me njëra-tjetrën në mënyrë respektive pasi sëmundja shoqërohet me nevojën për mjekim, ndërsa varfëria me mungesën e mjeteve financiare. Varfëria krijohet si pasojë e humbjes së mundësisë për të punuar që mund të shkaktohet ose nga papunësia ose nga sëmundja. Duke qenë se për mjekimin e personave si dhe për përballimin e këtyre situatave (varfëri dhe sëmundje) kërkohen mjete të konsiderueshme financiare, kemi ndërhyrjen e shtetit i cili vendos me detyrim që këta individë të sigurohen mbi bazën e parimit të bashkëveprimit dhe të solidaritetit. Me sigurim shëndetësor duhet kuptuar mënyra e zgjidhjes së situatave të ardhshme rastësore (sëmundje, dëmtim fizik) me të cilat mund të ballafaqohet një person. Si bazë për të realizuar këtë lloj sigurimi shërben grumbullimi në mënyrë të rregullt i mjeteve financiare në një fond sigurimi shëndetësor, i cili shërben për të zëvendësuar shpenzimet për shërbim shëndetësor në rastin e keqësimit të shëndetit (sëmundje, dëmtim fizik). Pra, bëhet fjalë për përmbushjen e nevojave të personit me anë të ndihmës së dhënë nga një numër i konsiderueshëm individësh të tjerë, të cilët duke e ndjerë që në të ardhmen do të kenë edhe ata të njejtën nevojë, janë të gatshëm ta bëjnë këtë e për me tepër kur ligji e mbështet bashkimin dhe zgjidhjen e përbashkët të nevojave të tyre. Këto kanë qenë edhe arsyet që përcaktuan edhe detyrimin e shtetit për zhvillimin e kësaj fushe. Gjatë zhvillimit të tij sigurimi shëndetësor ka paraqitur trajtat dhe tashmë mund të thuhet se është stabilizuar si: - Një institucion i përbashkët apo mbi bazën e sigurimit privat. Në këtë rast sigurimi është individual dhe shpesh vullnetar dhe ka si subjekt sigurimin e jetës ose të dëmtimeve fizike, ose - Institucion social, i shpallur publikisht dhe zakonisht i detyruar e në përgjithesi, për një grup të caktuar njerëzish. Në Gjermani, sigurimi shëndetësor është vendosur me ligj në vitin 1883, kurse sigurimi ndaj dëmtimeve fizike më Po kështu, në Austri më 28 dhjetor 1887 u vendos me ligj sigurimi i detyrueshëm për punëtorët, ndërsa sigurimi për dëmtime fizike specifike u vendos më 30 Mars Në të njëjtin vit, u vendos në Austri me ligjin nr.33/1888 edhe sigurimi shëndetësor. Në vitet 90 të shekullit të kaluar dhe në 55

67 fillim të shekullit tonë, ky sistem u përhap gradualisht edhe në vende të tjera të Europës. 89 Mund të përmendet këtu Anglia, që për herë të parë në vitin 1897 pranoi sigurimin e përgjithshëm shëndetësor mbi baza vullnetare, dhe prej 1912 ky sistem u vendos mbi baza të detyrueshme. Sistemi i sigurimit shëndetësor me kalimin e kohës u zhvillua dhe përmirësua në mënyrë të vazhdueshme për t ju përshtatur sa më mirë nevojave të shoqërise, deri në nivelin e sotëm të zhvillimit, i cili përfaqësohet nga vendet e përpararuara të Europës Perëndimore. Modeli europian i sigurimeve shëndetësore kishte në bazë të tij sigurimin shëndetësor të pas luftës të Gjermanisë, Belgjikës, apo Hollandës. Në qoftë se do të ndjekim lindjen dhe zhvillimin e formave të sigurimeve sociale në Europë, do të shohim se të parat forma ishin ato të shoqërive të ndihmave të gjithanshme, fondet dhe arkat e punëtorëve, të cilat funksionuan mbi baza vullnetare dhe kishin si qëllim sigurimin e të gjithë anëtarëve në formën e sigurimit për rastet e ndodhive të jashtëzakonshme. Më vonë, e lidhur dhe me zhvillimin e prodhimit industrial, lindi nevoja e sigurimit edhe për rastet e zakonshme si sëmundjet, goditjet apo dëmtimet fizike të shkaktuara veçanërisht nga puna, sëmundjet profesionale dhe deri invaliditeti, gjë e cila kërkonte vendosjen e rregullave bazë si dhe bashkimin e llojeve dhe formave të ndryshme të sigurimit. Papërgjegjësia e punëtorëve për t u siguruar nga njëra anë dhe zhvillimi i vrullshëm i industrisë, transportit e tregtisë, nga ana tjetër, bënë të domosdoshme kalimin nga sigurimi vullnetar në vendosjen e sigurimit të detyruar për të gjithë shtetasit. Veprimi reciprok, i karakterizuar si ndihmë që u jepet individëve me anë të mjeteve rrethanore të përfituara dhe solidariteti,që krijon mundësinë që të gjithë shtetasve, duke përfshirë edhe të dobëtit nga ana sociale, t u sigurohet i njëjti përkujdes dhe në sasinë e cilësinë që kanë nevojë, janë parimet kryesore mbi të cilat mbështetet sigurimi shëndetësor. Sigurimi shëndetësor në shumicën e vendeve evropiane merret si pjesë e gjëndjes jo të mirë shëndetësore, respektivisht, si një sigurim social më i gjerë. Zhvillimi i kësaj dege të sigurimeve ka lidhje me mbrojtjen e ligjshmërisë (si bazë fillimi ka qënë Anglia), në rradhë të parë për punëtorët dhe pastaj për të gjithë individët që janë në marrëdhënie pune, punonjësit e shërbimit dhe nxënësit. Sigurimi i detyruar për punëtorët, me pjesëmarrjen edhe të punëdhënësit dhe shtetit, u realizua për herë të parë në Gjermani në vitet 80 të shekullit të kaluar. Në këtë rast bëhej fjalë për sigurim ndaj shkaqeve më të shpeshta që sillnin gjendjen ekonomike më të renduar për punëtorët, pra për sigurim ndaj: - Sëmundjeve, - Dëmtimeve, - Invaliditetit dhe - Pleqërisë. Nga pikëpamja historiko-ligjore mund të dallohen këto tendenca zhvillimi: - Kalimi nga sigurimi për sëmundje dhe dëmtime në sigurimin për invaliditet dhe pleqëri (nënkuptohen këtu pensionet); - Kalimi nga forma vullnetare e sigurimit në atë të detyruar, të përcaktuar nga ligji për sigurim; 89 prof. Igor Tomash, E drejta e sigurimit social, bot. 1997, 56

68 - Kalimi nga sigurimi i pjesshëm në atë të përgjithshëm (universal, publik). Sot në shumicën e vendeve evropiane takojmë bashkimin e sistemeve sociale të sigurimit. Sigurimi shëndetësor së bashku me llojet e tjera të sigurimeve sociale (për dëmtime, sëmundje, pensione, në raste të veçanta dhe papunësi) formon një sistem të plotë të mbrojtjes sociale të shtetasit. 90 Në këtë mënyrë mund të përmendet se sigurimi shëndetësor në Gjermani legalizohet në sajë të sigurimit social të detyruar; në Austri me anë të sistemit të sigurimeve sociale; në Suedi kemi sistemin e përgjithshëm të sigurimeve sociale; në Francë sigurimet sociale (pa sigurimin për pensione) dhe në Britaninë e Madhe kemi shërbimet shëndetësore popullore. Arka të veçanta kemi në Itali dhe Francë (këtu karakteristike është se ndihmat materiale dhe në mjete financiare për sigurimin ndaj sëmundjeve i realizon sigurimi social kombëtar). Në Zvicër, sigurimi për sëmundje është mbi baza vullnetare, por megjithatë këtu janë të siguruar rreth 85% e banorëve. Drejtimi, organizimi, kontrolli dhe financimi i sistemeve shëndetësore në çdo vend është ndërtuar në bazë të parimeve të ndryshme. Ndryshime të tilla janë pasqyrim i traditës, kulturës, dijes, zhvillimit politiko-ekonomik, situatës sociale konkrete dhe pikëpamjeve të ndryshme në këtë çështje. Nga ky këndvështrim mund të dallohen tre tipe kryesore të sistemit të sigurimeve shëndetësore 91, të cilat janë si vijon: - Shërbimet shëndetësore popullore ose sisteme shëndetësore kombëtare (Britani e Madhe dhe shtetet e Europës Veriore e Jugore). - Shëndetësi pluraliste europiane ose sigurime shëndetësore (në shtetet e Europës qëndrore dhe Perëndimore). - Shëndetësi tregu. Ky tip sigurimi nuk ekziston në Europë, por mund ta takosh në Shtetet e Bashkuara të Amerikës, ku shpenzimet për shërbimin shëndetësor janë vazhdimisht në rritje dhe çmimi për sigurim në shumicën e sigurimeve private rritet, gjë e cila ka çuar në faktin se 38 milionë amerikanë janë të pasiguruar. Për Europën, ky lloj sigurimi është i papërshtatshëm sepse bie në kundërshtim me traditën, kulturën dhe politikën sociale të Bashkësisë Europiane, por megjithatë, disa elemente të tij dhe parime të tregut kanë gjetur zbatim në ndonjë vend europian, si p.sh. në Hollandë gjatë reformimit dhe në Britaninë e Madhe. Në shëndetësine pluraliste europiane ndonjëherë ndodh që shpenzimet të jenë më të mëdha se në shërbimet shëndetësore popullore, sepse është shumë e vështirë dhe e pamundur të aplikohen tentativa të reja e veçanërisht ato me karakter orientues parandalues. Kështu p.sh. në Gjermani, në dhjetor të vitit 1992, u aprovua ligji mbi reformën e strukturës së shëndetësise, e përcaktuar si reforma më e thellë dhe efektive e njëqindvjeçarit të fundit në sistemin e sigurimeve ndaj sëmundjeve. Ky rregullim me ligj, që në fakt përfaqësonte një frenim momental të shpenzimeve për zhvillimin e sistemit të sigurimeve shëndetësore dhe masat efektive të marra, çuan në stabilizim të nivelit të të ardhurave. 90 Igor Tomash, E drejta e sigurimit Social, Tiranë, European Observatory on Health Care Systems, WHO, VIII 57

69 2.1.1 Parimet e sigurimeve shëndetësore Legjislacioni i mbrojtjes sociale në përgjithësi dhe ai i sigurimeve shëndetësore në veçanti, mbështetet në disa parime kryesore, që synojnë të mbrojnë popullsinë nga risqet e përballimit të përkeqësimit të shëndetit duke përcaktuar rregullat e ndërveprimit social gjatë krijimit të mjeteve monetare për kujdesin shëndetësor, por edhe të shpërndarjes së këtij kujdesi shëndetësor te personat që kanë nevojë për të. 92 Këto parime janë konfiguruar historikisht nga nevoja për të arritur një balancim sa më të mirë të qëllimit të mësipërm dhe të pozicionit që ka shteti si garantues i të drejtave sociale të shtetasve te tij. Sot ato pranohen teorikisht nga të gjithë studiuesit në fushën e mbrojtjes sociale. Ato janë të shpallura në deklarata ose akte të ndryshme të së drejtës ndërkombëtare dhe të të drejtave të njeriut 93, si dhe qëndrojnë në themel të legjislacioneve përkatëse kombëtare të të gjitha shteteve që e bazojnë financimin e kujdesit shëndetësor në sigurimet shëndetësore ose në sisteme shëndetësore kombëtare. Si do të shohim në vijim, këto parime përshkrojnë legjislacionin tonë të sigurimeve shëndetësore dhe renditen si më poshtë: Universialiteti Solidariteti Kompleksiteti Mjaftueshmëria Garancia Pjesëmarrja Universaliteti Parimi i universialitetit kërkon që sistemi bazë të shtrihet në të gjithë popullsinë e përhershme të një vendi të caktuar dhe t u sigurojë këtyre të fundit një njësi bazë të përfitimeve në përputhje me plotësimin e kushteve ligjore nga ana e tyre dhe gjatë gjithë periudhes së vështirësisë shëndetësore në të cilën ata ndodhen. Parimi i universialitetit kërkon që nga njëra anë t ju krijojë mundësi shtetasve për të parandaluar dukuri sociale negative që mund të shfaqen në rast të mosdhënies së ndihmës së nevojshme shëndetësore, dhe nga ana tjetër kërkon që sistemet bazë të sigurimeve shëndetësore t u përgjigjen kërkesave të arsyeshme të individëve dhe t u plotësojë, në një nivel të caktuar, nevojat e jetës. Plotësimi i parimit të universialitetit nuk do të thotë që popullsia të shmanget nga plotësimi i detyrimeve të saj lidhur me shëndetin e tyre, e as si një pengesë për realizimin e parimeve të tjera të shtetit social. Nga ana tjetër është e sigurtë se sistemi social bazë universal nuk do të thotë monopol i shtetit: shteti kujdeset vetëm për 92 Igor Tomash, E drejta e sigurimit Social, Tiranë, Deklarata Universale e të Drejtave të Njeriut,1948, neni 25, E drejta për shëndet, Konventa Ndërkombëtare e të drejtave Ekonomike, sociale e Kulturore,1966, neni 12 Komenti i Përgjithshëm nr.14 mbi të drejtën e Shëndetit, Kombët e Bashkuara,

70 garantimin e ndihmës bazë. Ndërkaq nuk ka asnjë pengesë ligjore e parimore për të dhënë sigurime të tjera plotësuese me anë të sigurimeve të organizuara në forma të ndryshme por mbi bazën e nismave private. Solidariteti (Barazia) Parimi i barazisë është shprehje e tendencës së sigurimeve për sigurimin e të gjithë shtetasve mbi bazën e rregullave të njëjta por asnjëherë sipas parimit të gjithëve njësoj. Duhet kuptuar se plotësimi i rregullave që konsistojnë në trajtim të barabartë nuk është në kundështim me marrjen e ndihmave të diferencuara që bazohen në parimin sa është nevoja. Njihet ndryshe si parimi i solidaritetit. Është një parim i rëndësishëm i Komunitetit Evropian 94 që bazohet në shpërndarjen e përfitimeve, p.sh. mirëqënie dhe detyrime në mënyrë të barabartë dhe të drejtë ndërmjet anëtarëve. Parimi i solidaritetit përdoret shpesh në kontekstin e mbrojtjes sociale. Për shembull, ky parim është përdorur nga ana e Gjykatës së Drejtësisë në një rast ku ankimi ishte paraqitur nga persona të vetëpunësuar, sipas të cilëve kontributet e detyrueshme për fondin e përbashkët të krijuar për të siguruar mbrojtje sociale, shkelte parimin e konkurencës së lirë në ekonominë e tregut. 95 Kompleksiteti Me zhvillimin gradual të sistemit të komplikuar të zhvillimit të marrëdhënieve në prodhim në shoqëri ndryshuan edhe kërkesat ndaj sigurimeve sociale. Me rritjen e qytetërimit dhe punësimit në degët jobujqësore u rrit dhe nevoja dhe vartësia e njerëzve nga ndihma e përbashkët shoqërore. Një gjë e tillë u bë nga nevoja për të përballuar ngjarje sociale të tjera si papunësia, sëmundja, paaftësia etj. Zhvillimi nga ana tjetër solli si pasojë pamundësinë e individit për t i përballuar këto fenomene vetëm duke u mbështetur në forcat e tij, në kursimet e tij ose në solidaritetin familjar. Vijmë te nevoja e zgjerimit të diapazonit të solidaritetit social. Pikërisht të tëra këto shtrojnë nevojën e parimit të kompleksitetit i cili kërkon që këto sisteme, me anë të një kombinimi të përshtatshëm të ndihmave në mjete financiare ose në natyrë, të mbulojnë në formë komplekse (plotësisht) të gjitha fenomenet sociale negative që mund të takohen në një shtet të caktuar në një fazë të caktuar të zhvillimit të tij ekonomik e social. Mjaftueshmëria Historia e përpjekjeve për drejtësi sociale reflekton gjithashtu përpjekjet për të marrë përfitime dhe shërbime në bazë të përcaktimit të nevojave sociale dhe nga ana tjetër kontributit të individit. Të dy këto përpjekje çuan në gjetjen e një programi të përbashkët që shprehet me solidaritetin social për grupet me të ardhura të ulta dhe kufizimin e rritjes së ndihmave në rastet kur shkak është gabimi i individit. Duhet pasur kujdes në plotësimin e këtyre dy parimeve (solidaritetit dhe mjaftueshmërise) dhe një sistemi rregullash të caktuara, pasi ato shpien në një gjendje 94 Kodi Evropian i Mbrojtjes Sociale, neni L111-1, 95 Poucet vs. Assurances générales de France (AGF) et Caisse mutuelle régionale de Languedoc- Rousillon (Camulrac), Pistre vs, Caisse autonome nationale de compensation de l assurance viellesse des artisans (Cancava), Rasti C-159/91dhe C-160/91, [1993] ECR

71 të padëshiruar të nivelizimit të sistemit deri në atë pikë që bëhet i pamundur sigurimi i përcaktimit të masës së ndihmës së nevojshme si për arritjen individuale të nivelit të jetesës, ashtu edhe për nevojën sociale. Garancia Kërkesat ndërkombëtare të parimit të garancisë janë të karakterit ligjor dhe ekonomik. Garancia ligjore është sa masë po aq dhe mënyrë për të realizuar në sistem garantimin e mbrojtjes së të drejtave të njeriut. Nga ana tjetër këtu duhet patur parasysh edhe sigurimi i zgjidhjes së pretendimeve personale të individëve me anë të rrugëve gjyqësore duke zbatuar rregullat e garantuara për këtë qëllim 96. Në garancitë ligjore bën pjesë edhe pretendimi ligjor për përfitimin e ndihmës në rastet kur kjo e drejtë duhet t ju lindë të gjithëve e sanksionuar me një ligj të përcaktuar për fenomenet sociale. 97 Në këtë pikë përfshihet edhe parimi i universialitetit. Një anë tjetër e garancisë ligjore është parimi i moscënimit të të drejtave sociale të fituara me parë, pavarësisht nga lloji i reformës që zbatohet në vend në lidhje me sistemin ekonomiko-social. Garancitë ekonomike jepen me anë të garancive të stabilitetit të sistemit dhe subvencionit të shtetit. Në garancitë ekonomike bëjnë pjesë dhe problemet e ruajtjes së masës së përfitimeve dhe shërbimeve sociale, d.m.th. sigurimi i ndihmës me mjete financiale, e në veçanti në kohëzgjatje, si garanci e përmbajtjes reale të saj, si dhe fakti që raporti i marrjes së ndihmave do të varet nga niveli i rritjes së nivelit të jetesës së shtetasve. Pjesëmarrja Pjesëmarrja e shtetasve në sigurimin bazë ka dy aspekte, atë ekonomik dhe atë ligjor. Pjesëmarrja ekonomike mund të ketë si tregues pagesën për ndihmat e ardhme ose parapagimin për ndihma më të mira. Pra individi merr pjesë në financimin e shpenzimeve që bën shteti në procesin e sigurimit të ndihmave sociale. Pjesëmarrja ligjore gjen shprehjen e saj në të drejtën që ka individi për të marrë pjesë në drejtimin dhe kontrollin e sistemeve të tilla. Nga pikëpamja ndërkombëtare rekomandohet (dhe një gjë e tillë tashmë është gjetur e justifikuar), që drejtimi i sistemeve shtetërore të bëhet nga organe të zgjedhura, kjo këshillohet veçanërisht në ato sektorë ku financimi është i ndarë nga buxheti i shtetit, dhe ku përveç subvencionit shtetëror gjenden edhe objektiva të caktuar për sigurimin e fitimit, p.sh. ekziston një politikë e caktuar investimesh dhe sigurimesh të fitimeve. Pjesmarrja në kontroll mund të realizohet me anë të marrjes pjesë në mbledhjet konsultative, në organet e zgjedhura të kontrollit ose të shqyrtimit të ankesave. Kushti i marrjes pjesë të qytetarëve në organet e konrollit dhe informacionit është i kuptueshëm që realizohet me ekzistencën e dispozitave ligjore përkatëse që kërkojnë publikimin e një informacioni të mjaftueshem e të thjeshtë për t u kuptuar. 96 Prof.dr. Paul Schoukens, International and Europian Social Security law 97 Substantive Issues Arising in the Implementation of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. General Comment No

72 2.2. Fillesat e mbulimit shëndetësor në shtetin shqiptar Pavarësia e gjeti Shqipërinë në gjendje shëndetësore të mjeruar, pa një sistem shëndetësor. Para vitit 1912, shërbimet shëndetësore ofroheshin të organizuara për ruajtjen e aftësisë luftarake të trupave, ndërsa pjesa tjetër e popullatës shërbehej kryesisht nga mjekësia popullore. Format e para të një lloj mbrojtjeje sociale, ku përfshihet dhe ajo shëndetësore datojnë në fillesat e shtetit shqiptar. Forma krejt të brishta, që më së shumti ishin iniciativa individuale (tregtie/biznesi) nisur nga domosdoshmëria për shërbim shëndetësor, porse kish nisur të ravijëzohej dhe një orientim social (shtetëror) drejt shtresave të varfra. Pas shpalljes së Pavarësisë dhe sidomos në qeverisjen e Mbretit Zog I, u krijua një sistem shëndetësor publik dhe privat i kufizuar, me mundësi të pakta për të ndihmuar njerëzit e shumtë në nevojë. Në kushtet e një varfërie ekstreme, infrastruktura dhe profesionalizmi mjekësor mungonte seriozisht në viset shqiptare, ku mund të dallojmë se krahas numrit të kufizuar të mjekëve dhe farmacistëve shqiptarë, të cilët punonin në vend, liçensoheshin vazhdimisht mjekë të huaj nga Austria, Italia dhe Franca për të përballuar domosdoshmërinë e popullatës. Në këtë kohë u ngrit dhe Drejtoria e Përgjithshme e Shëndetësisë, e cila fillimisht do të funksiononte pranë Ministrisë së Brendshme. Ky institucion ishte i pari i cili përligji të gjitha funksionet shëndetësore, ku dominonin spitalet rajonale, nën drejtimin dhe sipas strategjisë qeveritare. Ishin pikërisht këto, përpjekjet e para të shtetit shqiptar për të ligjëruar dhe standartizuar shërbimet shëndetësore në vend, duke ndjekur modelin europian perëndimor, por edhe duke aplikuar rregullore dhe ligje të përshtatshme për situatën. Pas realizimit të funksionimit pothuajse të plotë të spitaleve dhe qendrave shëndetësore në vend, në vitin 1923, qeveria shqiptare hartoi për herë të pare buxhetin e plotë, të përcaktuar me fonde sipas secilit qytet që kishte nje spital. Tirana franga për 50 shtretër, Vlora dhe Korça gjithashtu franga për 50 shtretër, ndërsa Elbasani dhe Berati nga franga për 25 shtretër. Në vitin 1925, qeveria shqiptare vendosi të hartojë ligjin për organizimin e shërbimeve shëndetësore, ku u përcaktuan pikërisht kategoritë e mjekëve të cilët do të shërbenin në qendra shëndetësore dhe spitale. Gjithashtu në nenet e ligjit përcaktohej struktura drejtuese e shërbimeve që përmbante drejtorinë e shëndetësisë dhe inspektoriatin shëndetësor. Ky ligj i dha kompetencat e plota drejtorisë së shëndetësisë mbi liçensimin, kontrollin si dhe përgatitjen e buxhetit. Më tej, ligji për organizimin e shërbimeve shëndetësore, në nenet e përcaktuara, qartësonte sistemin e vaksinimit së bashku me masat për epidemitë e ndryshme, veçonte mjekët shëtitës, të cilët dërgoheshin në zona të infektuara si dhe jepte udhëzime për krijimin e karantinave kundër sëmundjeve që përhapeshin në kufi. Një tjetër problematikë e prekur nga ligji i vitit 1925 ishte dhe sigurimi i mjekimeve dhe barnave për të vobektit, ku, si komunat, ashtu dhe qendrat shëndetësore duhet të ofronin shërbimin falas. Në vitin 1927, nëpërmjet një ligji të posaçëm, u përmirësuan disa pika të ligjeve 61

73 të mëparshme. Mjekët nuk duhet të ishin më vetëm shtetas shqiptarë, por me anë të taksimit, u përcaktuan tarifat e liçensimit prej 300 franga për mjekët e huaj dhe 100 franga për mjekët shqiptarë. Në të njëjtin ligj u detajua dhe formimi i kulturës profesionale mjekësore, ku kërkohej ngritja e sindikatës shqiptare pan-mjekësore si dhe rritja e formimit edukativ në këtë fushë. Pesë vjet më pas, në vitin 1932, si pasojë e vështirësive financiare që po kalonte shteti shqiptar, me anë të një ligji të posaçëm u përcaktuan tarifat e pagesës që duhet të aplikoheshin në spitale. Ekzaminimet laboratorike kushtonin nga 1 deri në 8 franga, operacionet ndaheshin sipas shkallës së vështirësive nga 100 deri në 300 franga ari, si dhe pagesa për ditë-qëndrim kushtonte 8 franga ari dhe ndahej në 2 franga për mjekun dhe 6 franga për spitalin. Në vazhdën e hapave të parë të konceptit të sigurimit shëndetësor, në vitin 1934, mbështetur në nenin 100 të ligjit për Bashkitë, u vendos taksa prej 5 franga ari për të gjithë kategoritë e personave të cilët prodhojnë produkte ushqimore dhe ndikojnë mbi shëndetin e popullatës si dhe u aplikua gjysma e kësaj takse për shitësit ambulantë. Ishte viti 1937 kur Mbreti Zog urdhëron me një shkresë të posaçme kryeministrinë, për ngritjen e një komisioni nën kryesimin e ministrit të punëve të brendshme me 8 anëtarë, dy prej të cilëve mjekë të huaj, për përgatitjen e një programi pune 5 vjeçar për shëndetësinë publike. Ishte pikërisht kjo strategjia e parë afatgjatë për sektorin e shëndetësisë shqiptare. Në fund të kësaj periudhe, u ngritën disa institucione shëndetësore. Në kohën e pushimit nga fashistët italianë, u bënë disa investime në Shqipëri, u sollën specialistë dhe mjekë të mirë të disa qyteteve të Italisë, me qëllime të caktuara propagandistike. Përfundimi i Luftës së Dytë Botërore, së bashku me shkatërrimin e një pjese të Globit, e radhiti Shqipërinë ndër vendet përkrahëse të kampit socialist. Ndjekëse e fortë e vendeve të Lindjes, Shqipëria dhe struktura e saj shoqërore nisën të përgatiten për t u përshtatur me legjislaturën dhe jetesën shoqërore të këtyre shteteve, ku një ndër çështjet kryesore sigurisht e përbënte shtetëzimi i kujdesit dhe shërbimit shëndetësor. Pikërisht në vitin 1944, ashtu si në fusha të ndryshme të shoqërisë shqiptare, edhe sistemi shëndetësor nisi të riformohej, duke u bazuar në koncepte tradicionale dhe njëkohësisht të përshtatshme me kohën. Organizimi shëndetësor në rang ministror dhe ekzekutiv u përcaktua nga Qeveria e re, e cila më 22 Tetor të vitit 1944, nënvijëzoi etapat dhe pikat qëndrore të interesit në këtë sektor. Ndër to, mund të përmendim përcaktimin e detyrës themelore të shërbimit shëndetësor për të përmirësuar dhe ruajtur shëndetin e popullit nëpërmjet reformimit të legjislacionit dhe drejtimit strukturor dhe organizativ të shëndetësisë. Në muajt në vazhdim, me përcaktimin e ministrit të shëndetësisë si dhe organeve përgjegjëse për hartimin dhe zbatimin e ligjit mbi kujdesin shëndetësor, u ndërtua dhe inventari kombëtar i pajisjeve, ambienteve dhe personelit të kualifikuar shëndetësor në Republikën e Shqipërisë. Këtu ndodheshin të renditur numrat e shtretërve në spitale, ambulancave, dispancerie antimalarike (si pasojë e sëmundjeve ngjitëse që qarkullonin në atë kohë), materniteteve, barnave si dhe aparaturave profesionale. Gjithashtu, u përcaktuan faktorët kryesor ndikues në formimin profesional të personelit në këtë sektor, duke renditur numrin dhe cilësinë e mjekëve, infermierëve dhe mamive. Pas përcaktimit të kushteve bazë aktuale mbi të cilat do të ngrihej 62

74 sistemi i kujdesit dhe shërbimit shëndetësor, qeveria e kohës vendosi të përcaktonte tarifat monetare sipas të cilave do të funksiononte kjo fushë. Rregulloret e tarifimit tregonin se si do të krijohej, organizohej dhe funksiononte shërbimi i poliambulancave dhe ambulancave, si dhe qartësoheshin tarifat për analizat laboratorike, punimet dentare, shërbimet në spitale si dhe tarifat për mjekët privatë. Ishte pikërisht 11 Korriku i vitit 1946, ditë në të cilën shtetit shqiptar mori vendimin për të shtetëzuar të gjitha shërbimet mjekësore, klinikat private, materialet dhe mjetet e punës, veglat dhe aparaturat mjekësore, kirurgjikale, radiologjike si dhe laboratorët. Ishte etapa e parë e rrugës së gjatë të aplikimit të sistemit Semashko, të emëruar për nder të mjekut rus Nikolai Semashko e cila u provua në Bashkimin Sovjetik e në shumicën e vendeve të lindjes. Në 7 apo 8 vitet e ardhshme, sistemi shëndetësor në vend kishte marrë trajtat e para të një sistemi shtetëror shëndetësor, por zonat rurale vazhdonin të vuanin nga mungesa e kujdesit dhe shërbimit shëndetësor, duke u detyruar të udhëtonin drejt qyteteve me shpenzime dhe vonesa që mund të kushtonin shtrenjtë. Për këtë, në vitin 1954 u mor vendimi për ngritjen e spitaleve rurale si institucione shëndetësore, të vendosura në lokalitete dhe krahina të largëta nga zonat urbane, sipas kërkesave të popullsisë së vendit, me struktura dhe personel të kufizuar. Në vitin 1963, Kuvendi Popullor i Shqipërisë, në kuadër të shtetëzimit të të gjithë shërbimeve të ofruara në Republikë, miratoi disa ligje të rëndësishme pikërisht mbi shërbimin shëndetësor dhe dhënien falas të ndihmës mjekësore. Këto ligje kishin për qëllim rritjen dhe përfshirjen e plotë të shtetit në shëndetin e qytetarëve, duke përcaktuar udhëzimet e qarta, që nga barnat e përdorura e deri tek ndërhyrjet kirurgjikale të kryera. Ishte pikërisht kjo pika kulminante gjatë së cilës u aplikua në të gjitha instancat sistemi Semashko. Në vitet në vazhdim vazhdoi të aplikohej i njëjti sistem i financimit të shërbimeve shëndetësore, i cili ashtu si në vendet e tjera të lindjes kishte nxjerrë në pah problematika të thella në mundësimin e shërbimeve, barnave dhe personelit të nevojshëm. Formalisht gjithçka ishte në rregull, por Shqipëria kishte sëmundshmëri të lartë, sëmundje infektive mjaft të përhapura dhe vdekshmërinë foshnjore më të lartë në Evropë. Shqiptarët vuanin nga sëmundje që për evropianët i përkisnin mesjetës, si pellagra, ndërsa çrregullimet e tjera pasojë e keqjetesës dhe nënushqyerjes, si hypotrofite dhe rakiti, ishin shumë të përhapura. Tregues të shumtë flisnin jo vetëm për nivelin e ulët të jetesës, për varfërinë, por edhe për mungesat e shumta dhe nivelin e ulët të shërbimeve shëndetësore. Dekada në vazhdim solli dhe kufizimet e para të sistemit. Në vitin 1977, si pasojë e kostove të larta, financimeve të munguara dhe shtetëzimit të shërbimit shëndetësor mjekësor, qeveria shqiptare vendosi tkurrjen dhe eliminimin e liberalizimit në institucione shëndetësore, duke urdhëruar që në spitale të shtrohen vetëm personat e sëmurë në grada të larta dhe absolutisht të mos realizohen analiza nëpër spitale. Ishin pikërisht këto kohët më të vështira të shërbimit shëndetësor shqiptar ku pavarësisht se ekzistonin kuadro dhe mjekë shumë të përgatitur, kushtet spitalore, aparaturat e amortizuara dhe financimet e pakta, e bënin trajtimin shëndetësor shumë të vështirë. 63

75 2.3 E drejta për sigurim shëndetësor në legjislacionin shqiptar E drejta për kujdes shëndetësor është një e drejtë kushtetuese. Kushtetuta e Republikës së Shqipërisë në nenin 55 të saj ka parashikuar Shtetasit gëzojnë në mënyrë të barabartë të drejtën për kujdesin shëndetësor nga shteti. Kushdo ka të drejtë për sigurim shëndetësor sipas procedurës të përcaktuar në ligj. Në Kushtetutë, e drejta për sigurimin shëndetësor të shtetasve ka zënë vend në grupin e të drejtave ekonomike e sociale. Nisur nga klasifikimi i të drejtave i bërë në këndvështrimin teorik të së drejtës kushtetuese nuk është e vështirë të arrijmë në përfundimin që ashtu si dhe shumica e të drejtave që bëjnë pjesë në këtë grup, edhe kjo e drejtë është një e drejtë pozitive. Këtë e konstatojmë nga referimi që bën dispozita kushtetuese kur e kushtëzon zbatimin e kësaj të drejte me një ligji të veçantë i cili duhet të përcaktojë rregullat, procedurën e aplikimit të saj. Gjithashtu është e kuptueshme se ekzistenca e kësaj të drejte nuk bazohet vetëm në natyrën njerëzore por është shoqëruar me detyrimin dhe ndërveprimin e shtetit për të krijuar kushtet e posaçme në mënyrë që kjo e drejtë të mund të realizohet. Duke vlerësuar rëndësinë e kujdesit për shëndetin, dhe në përmbushje të detyrimit 98 dhe objektivës kushtetuese 99, shteti merr përsipër mundësimin dhe krijimin e kushteve për zbatimin e kësaj të drejte. Në këtë mënyrë ky përkushtim del nga kuadri i të mirës dhe i të drejtës së individidit por shtrohet në një plan më të gjerë duke u vënë në shërbim të publikut. Në këtë mënyrë kjo e drejtë është një e drejtë publike që krijon një detyrim për shtetin si të tillë, ashtu edhe për institucionet e krijuara posaçërisht nga shteti për përmbushjen e detyrimit kushtetues. Skema shqiptare e mbrojtjes sociale e përcaktuar nga ligji përfshin shërbimet shëndetësore, të sigurimit shëndetësor, të asistencës sociale si dhe shërbimet e sigurimeve shoqërore. Një skemë e tillë është krijuar duke respektuar si të drejtat themelore të njeriut të parashikuara nga Kushtetuta në nenet 52, 54, 55, 57, 100 ashtu dhe objektivat sociale kushtetues, të parashikuara në nenin 59 të Kushtetutës. Në mënyrë të veçantë neni 55 i Kushtetutës parashikon të drejtën për kujdes shëndetësor ndërsa, neni 59 i Kushtetutës deklaron se shteti brenda kompetencave të tij kushtetuese dhe mjeteve që disponon synon standardin më të lartë shëndetësor, fizik e mendor, të mundshëm. Neni 55 i Kushtetutës parashikon të drejtën e kujdesit shëndetësor si një e drejtë themelore me karakter social-ekonomik. Në të pohohet qartë detyra e shtetit për të garantuar kujdesin shëndetësor për qytetarët si dhe të drejtën për sigurim shëndetësor për të gjithë në përputhje me ligjin. Gjithashtu neni pohon në mënyrë të përsëritur se qytetarët nuk duhet të jenë të diskriminuar por të trajtohen në mënyrë të barabartë. Kjo është e qartë në dy raste: kur është përmendur se shtetasit gëzojnë në mënyrë të barabartë të drejtën e kujdesit shëndetësor nga shteti, si dhe kur e drejta për sigurim 98 Neni 55 i Kushtetutës së RSH 99 Neni 59 i Kushtetutës së RSH 100 Neni 52 i Kushtetutës i njeh kujtdo të drejtën e sigurimeve shoqërore në pleqëri dhe kur është i paaftë për punë. Neni 54 sanksionon të drejtën e një mbrojtje të posaçme per fëmijët, të rinjtë, gratë shtatzëna dhe nënat e reja. Neni 55 u njeh shtetasve në mënyrë të barabartë të drejtën për kujdes shëndetësor nga shteti dhe të drejtën për sigurim shëndetësor. Neni 57 parashikon të drejtën për arsim I cili është falas ne sistemin publik. 64

76 shendetësor është përmendur si e drejtë e të gjithëve. Kushtetuta parashikon se procedurat e sigurimit shëndetësor janë të rregulluara me ligj. Më tej konstatojmë se ligji Nr , datë Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë, në mënyrë korrekte interpreton Kushtetutën kur specifikon se Skema e sigurimeve të detyrueshme shëndetësore synon në mbulimin e popullsisë në përfitimin e shërbimeve të kujdesit shëndetësor, të financuara nga sektori publik dhe privat, në bazë të këtij ligji. 101 Duke përdorur termin mbulimin e popullsisë ligji ka shmangur përdorimin e termave shtetas ose të huaj e për më tepër të huaj që punojnë në Shqipëri të cilat i gjenim në ligjin e vitit 1994, sipas të cilit, sigurimi i detyrueshëm mbulon gjithë shtetasit e Republikës së Shqipërisë me banim të përhershëm në Shqipëri, si dhe të huaj e të punësuar e të siguruar në Shqipëri 102. Përkufizimi i mëparshëm e ngushtonte sferën e mbrojtjes në raport me normën kushtetuese, sepse përjashtonte nga kjo e drejtë personat pa shtetësi si dhe të huajt që jetonin por nuk punonin në Shqipëri. Duke u shprehur për mbulimin e popullsisë, ligji aktual siguron një referencë të saktë ndaj nenit 55 të Kushtetutes, paragrafi i dytë i të cilit lexon: Kushdo ka të drejtë për sigurim shëndetësor sipas procedurës së caktuar me ligj. Në respektim të Kushtetutës, Ligji Nr , datë Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë, ka krijur një sistem kombëtar të detyrueshëm jofitimprurës. Organi i ngarkuar me zbatimin e skemës është Fondi i Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor (Fondi). Në përputhje me skemën e sigurimeve shëndetësore të parapara me ligj, janë të mbuluara nga skema, në këmbim të pagesës së kontributeve, paketat e shërbimeve të sigurimit të detyrueshëm në të cilat përfshihen vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjeksore në qendrat e kujdesit shëndetësor parësor, në spitale, pubile ose private, barnat e listës së barnave të rimbursueshne dhe produkte mjekësore. Të gjitha këto aspekte janë të rregulluara me akte nënligjore, pjesa më e madhe me vendime të Këshillit të Ministrave. Duke patur parasysh rregullimin si më sipër, problemet që mund të analizohen për të verifikuar zbatimin e të drejtës kushtetuese, lidhen me raportin në mes të qytetarëve dhe Fondit. Ja disa nga çështjet që mund të shkaktojnë debate: - Si do të respektohet e drejta e qytetarit për një proçes të rregullt ligjor? Kushtetuta garanton mjetet e përgjithshme, por problemi lind sepse Fondi nuk ofron vetë shërbime shëndetësore, por lidh kontrata me dhënësit e shërbimeve që japin shërbime shëndetësore. Të drejtat dhe detyrimet e qytetarit në raport me sigurimin shëndetësor të detyrueshëm rregullohen nga ligji specifik. Duke qenë skemë e detyrueshme, rregullat e vendosura nga ligji duhet të zbatohen në mënyrat e përcaktuara si në aspektin e derdhjes së kontributeve ashtu edhe në marrjen e përfitimeve për qytetaret e siguruar. Por këto të 101 Neni 4 paragrafi 2 i ligjit date Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor 102 Po aty 65

77 drejta kanë karakterin e të drejtave statutore 103 sepse personat e siguruar fitojnë të drejtat dhe detyrimet që rrjedhin nga ligji pa patur nje kontratë të nënshkruar me Fondin e sigurimit të detyrueshëm. Jane disa momente kryesore në të cilat qytetari mund të paraqesë pretendime ose kundërshti ndaj veprimeve të administratës së Fondit që është përgjegjëse për zbatimin e skemës së sigurimit të detyrueshëm shëndetësor, si : përfshirja ose jo e personit si kategori e siguruar masa konkrete e kontributit që duhet të derdhë lloji dhe masa e përfitimit të shërbimeve shëndetësore cilësia e shërbimit shëndetësor Disa nga situatat që lidhen me llogaritjen dhe derdhjen e kontributeve, ligji i konsideron si shkelje administrative, dhe si të tilla ndjekin procedurën e konstatimit, ndëshkimit, ankimit administrativ dhe ekzekutimit sipas parashikimit të bërë në legjislacionin për procedurat tatimore 104 dhe në ligjin për mbledhjen e kontributeve të detyrueshme të sigurimit shoqëror dhe shëndetësor. Legjislacioni i sigurimit të detyrueshëm shendetësor parashikon edhe nje sanksion specifik në nenin 37, ku shprehet se Mospagesat e kontributeve i heqin të drejtën shtetasve për përfitim të shërbimeve shëndetësore të rimbursuara nga Fondi për periudhën e mospagimit të kontributit. Në lidhje me këtë sanksion, ligji parashikon të drejtën e ankimit administrativ pranë Drejtorisë së Përgjithshme të Fondit dhe më tej në gjykatë. Gjithashtu ligji ka përcaktuar krijimin e një organi specifik i cili trajton ankimin administrativ, e që është Komiteti i Shqyrtimit Administrativ. Ky organ vepron në bazë të rregullave dhe procedurave të miratuara nga Këshilli Administrativ i Fondit. Trajtimi i momenteve për të cilat mund të ketë pretendime nga individët nuk është parashikuar në mënyrë specifike nga legjislacioni i sigurimit shëndetësor, i cili paraqitet i mangët në këtë drejtim. Ndërkohë kjo e drejtë mund të realizohet genere tractatur me anë të instrumentave të tjerë ligjor siç jane paditë administrative. Kjo zgjidhje mbeshtetetet nga formulimi i bërë në nenin 11, të ligjit nr. 94/2012 Për organizimin dhe funksionimin e gjykatave administrative dhe gjykimin e mosmarrëveshjeve administrative, ku në mënyre specifike përcaktohen kompetencat tokësore të shyrtimit të padive për mosmarrëveshjet që lidhen me mbrojtjen e të drejtave, lirive dhe interesave kushtetues dhe ligjorë, që rrjedhin nga sigurimet shoqërore dhe shëndetësore,... Në këto raste problemet nuk shfaqen vetëm me përcaktimin e palëve në konflikt, por edhe me zbatimin e vendimeve gjyqësore Të drejtat statutore janë të drejta ligjore të individëve që u jepen nga akte ligjore të qeverisë kombëtare ose lokale. Ato përgjithësisht janë hartuar për të mbrojtur qytetarët.ato zbatohen në mënyrë tipike nga organet e parashikuara nga ligji dhe shkelja e tyre sjell zakonisht ndjekje ligjore dhe ndëshkim. 104 Ligji nr date Per procedurat tatimore ne Republiken e Shqiperise, i ndryshuar. 105 Aurela Anastasi, Eralda Methasani, Analizë e çështjeve kushtetuese dhe të administrimit publik sipas projektligjit Për Sigurimet Shëndetësore të Detyrueshme, në Republikën e Shqipërisë, Tirane,

78 Shqetësim potencial mbetet rasti kur personi mbetet debitor ndaj Fondit pasi nuk ka të ardhura të mjaftueshme. - A do të privohet ai nga përfitimi i të drejtës për kujdes shëndetësor të barabartë nga shteti edhe pa paguar kontributet? Një situatë e tillë mund të shmanget duke parashikuar mundësinë e shpërndarjes së riskut social dhe ekonomik mes institucioneve të ndryshme të sistemit Grupet e mbuluara nga skema. Kontributet dhe parimi i barazisë Kuadri ligjor i cili rregullon të drejtën për sigurim shëndetësor në Republikën e Shqipërisë është relativisht i gjerë dhe kompleks. Ligji i cili përmbush detyrimin kushtetues për të përcaktuar proçedurën sipas së cilës kushdo do të realizojë të drejtën për sigurim shëndetësor, është ligji Nr , datë Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë. Ligji përcakton se sigurimi shëndetësor në Republikën e Shqipërisë është një sigurimi i detyrueshëm 106. Një formulim i tillë mund të shtronte çështjen: Kemi të bëjmë me një të drejtë për sigurim shëndetësor apo me një detyrim për sigurim shëndetësor? Nga ana tjetër një formulim i tillë shkon në drejtim të konfirmimit të parimit të universialitetit. Teza që skemat e detyrueshme synojnë mbulimin e të gjithë popullatës në një vend të caktuar gjen mbështetje faktike jo vetëm në përcaktimin e bërë nga paragrafi i dytë, i nenit 4, të ligjit, kur flitet për mbulimin e popullatës, por edhe kur i referohemi kategorive të personave që i nënshtrohen sigurimit të detyruar. Sipas ligjit kemi një ndarje në dy grupe të mëdha: në grupin e personave ekonomikisht aktivë: të punësuarit, të vetpunësuarit, punonjësit e papaguar të familjes, persona të tjerë ekonomikisht aktive dhe në atë të personave ekonomikisht joaktivë: personat që përfitojnë nga Instituti i Sigurimeve Shoqërore, personat që përfitojnë ndihmë ekonomike ose pagesën për aftësinë e kufizuar, në përputhje me legjislacionin përkatës, personat e regjistruar si të papunë-punëkërkues në Shërbimin Kombëtar të Punësimit, shtetasit e huaj azilkërkues në Republikën e Shqipërisë, fëmijët nën moshën 18 vjeç, nxënësit e studentët nën moshën 25 vjeç, me kusht që të mos kenë të ardhura nga veprimtari ekonomike, kategori personash që përcaktohen me ligje të veçanta. 107 Teorikisht të gjitha gupet e popullatës janë të mbuluar me sigurim shëndetësor. Megjithatë ligji ka parashikuar mundësinë për përfshirje nën këtë mbrojtje edhe të ndonjë individi të veçuar statusi social i të cilit nuk përputhet me emërtimet e 106 Neni 1 i ligjit nr10383, date Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë. 107 Ky formulim i nenit 5 të ligjit nr , date Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë i hap rrugën përfshirjes në skemë te jetimëve, të verbërve, te grave shtatëzëna etj. 67

79 parashikuara nga ligji. Për këtë do të shërbejë sigurimi vullnetar. 108 Ky këndvështrim është një zhvillim dhe mbrojtje e mëtejshme e të drejtës kushtetuese për sigurim shëndetësor por që për rrethanat e mësipërme këtë herë nuk na paraqet tiparet e një detyrimi, por të një të drejtë në kuptimin që është në zgjedhjen e lirë të personit që të bashkohet me skemën. Megjithatë, kemi mendimin se kjo zgjedhje përsëri ka karakter detyrues në mënyrë të tërthortë, për sa që duke mos qenë i siguruar, personi që ka nevojë për kujdes shëndetësor, mund ta marrë këtë shërbim duke paguar koston e plotë të tij. Në këtë mënyrë, personat që nuk i përmbahen proçedurës së përcaktuar nga ligji, nuk do të kenë barazi në trajtim nga këndvështrimi financiar, sigurisht. Nga ana tjetër, në momentin që personi bën sigurimin vullnetar ai i bashkohet skemës me të drejtën për të përfituar në mënyrë të njëjtë me pjesën tjetër të popullsisë. 109 Siç e shpjeguam edhe më sipër, karakteri universal i sigurimit shtrihet jo vetëm mbi shtetasit shqiptarë por edhe mbi shtetasit e huaj dhe personat pa shtetësi duke iu përmbajtur termit kushdo që përdoret në dispozitën kushtetuese. Të gjithë personat që marrin pjesë në skemë quhen të siguruar. Pjesëmarrja në skemë bazohet në pagesën e kontributeve. Kontributet paguhen nga të ardhurat e personave ekonomikisht aktivë si dhe nga buxheti i shtetit i cili paguan për personat ekonomikisht joaktive. Kemi të bëjmë në këtë mënyrë me ideologjinë e parimit tjetër të rëndësishëm të skemave të sigurimeve shëndetësore parimi i solidaritetit. Sipas këtij ligji Fondi realizon mbulimin e paketave të shërbimeve të kujdesit shëndetësor që janë të përfshira në skemë, nëpërmjet këtyre burimeve financiare: a) kontributet e sigurimit të detyrueshëm shëndetësor, të cilat përfitohen nga kontributet e personave ekonomikisht aktivë sipas kategorive të përcaktuara në nenin 5, pika 1 e ligjit. b) kontributin e sigurimit të detyrueshëm shëndetësor prej Buxhetit të Shtetit nga personat ekonomikisht joaktivë, sipas pikës 2, të nenit 5 të ligjit, me të cilin nënkuptohen kontributet për personat ekonomikisht jo aktiv të shoqërisë, si personat që përfitojnë nga Instituti i Sigurimeve Shoqërore, personat që përfitojnë ndihmë ekonomike ose pagesën për aftësinë e kufizuar, në përputhje me legjislacionin përkatës, personat e regjistruar si të papunë-punëkërkues në Shërbimin Kombëtar të Punësimit, shtetasit e huaj azilkërkues në Republikën e Shqipërisë, fëmijët nën moshën 18 vjeç, etj. c) kontributet e sigurimit shëndetësor vullnetar, sipas pikës 3 të nenit 5 të ligjit i cili është i mundur për atë pjesë të popullatës që për shkaqe specifike nuk përfshihen në kategoritë e sigurimit të detyrueshëm. ç) transfertat nga Ministria e Shëndetësisë për subvencionimin e një pjese të pagesave të drejtpërdrejta. Këto transferta vijnë si mbështetje financiare e politikave të 108 Neni 5/3 i ligjit nr , date Për sigurimin e detyrueshem të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë. 109 Stefan Grezd,Regulated competition in social health insurance, International Social Security Review, Vol.59/

80 ndryshme sociale që mund të ndërmarrë qeveria për të lehtësuar shtresa të ndryshme sociale në nevojë. d) transfertat nga Ministria e Shëndetësisë për shërbimet e kërkuara nga ajo, përtej atyre të buxhetuara ose të kontraktuara nga Fondi; duke synuar garanci financiare për mbulimin e paketave të shërbimeve të paracaktuara. dh) transfertat e miratuara në Buxhetin e Shtetit për balancimin e buxhetit të Fondit ose për kompensimin e mosrealizimit të kontributeve në proçesin e zbatimit të buxhetit, të cilat de facto nuk lejojnë falimentimin e Fondit. Mes burimeve financiare parashikohen edhe burime të tjera alternative si dhurime, grante nga burime kombëtare dhe ndërkombëtare. Me zgjerimin e skemës duke përfshire në të shërbime shëndetësore të kujdesit parësor dhe më tej të shërbimeve spitalore, të ardhurat e Fondit jane në rritje dhe sot përbëjnë rreth 85% të shpenzimeve në sektorin e shëndetësisë. Grupi i financueseve më të mëdhenj të Fondit, përveç shtetit, vlerësohen personat ekonomikisht aktiv të cilët derdhin kontributet e detyrueshme në masë fikse. Kjo masë kontributi është e ndryshme për grupe të ndryshme shoqërore, e vlerësuar në bazë të marrëdhënies së punës që ai ka dhe përkatësisë gjeografike. Masa e kontributit të sigurimit të detyruar shëndetësor është 3,4 për qind të bazës për llogaritjen e kontributeve. Në këtë mënyrë, ligji i ri sjell unifikimin e përqindjes së kontributit për të gjithë të siguruarit. Kjo përbën një ndryshim në raport me ligjin e mëparshëm sipas te cilit të punësuarit (përfshi dhe shtetasit e huaj) paguanin një kontribut fiks 3.4% të pagës bruto, për të vetpunësuarit dhe punonjësit e papaguar të familjes masa e kontributit ishte 7% dhe për të vetëpunësuarit dhe punonjësit e papaguar të familjes që punojnë në fshat, kontributi ishte 5% për zonat fushore dhe 3% për zonat kondrinore malore. Për kategorinë e punonjësve të vetpunësuar dhe për sigurimin vullnetar, llogaritja e përqindjes së unifikuar nuk do të bëhet më mbi bazën e pagës minimale por mbi pagën mesatare ndërmjet pagës minimale dhe maksimale për efekt të llogaritjes së kontributeve. Në këtë mënyrë ligji i ri zhvillon më tej parimin e barazisë duke e përmbushur atë jo vetëm lidhur me përfitimet por edhe me mënyrën e llogaritjes së kontributit pra të detyrimeve që kanë të siguruarit ndaj skemës. Aktualisht parimi i barazisë konsiderohet i përmbushur kur bëhet fjalë për përfitimet, pasi përfitimet nga kjo skemë jepen në mënyrë të barabartë për të gjithë personat e siguruar që kanë të njejtën nevojë shëndetësore, pavarësisht nga masa e kontributit që ka derdhur seicili prej tyre. Me shtrirjen e këtij parimi edhe në fushën e caktimit të masës së kontributeve, nuk bëhet fjalë për barazitizëm në masën konkrete të kontributit që detyrohet të paguajë çdo i siguruar por ideja është vendosja e një mekanizmi që do të zbatohet njëlloj në lidhje me të gjithë të siguruarit, pavarësisht nga vlerat konkrete të kontributeve. Në këtë mënyrë të siguruarit do të trajtohen parimisht në mënyrë të barabartë pavarësisht 69

81 se pagesat konkrete do të ndryshonin në varësi të pagës individuale të secilit. Në këtë rast do të ishte e argumentuar edhe vendosja e një tavani të sipërm në vlerën maksimale të lejueshme për t u konsideruar për efekt të llogaritjes së kontributeve, tavan i cili aktualisht është në masën e 5 fishit të pagës minimale. Vendosja e këtij tavani ndihmon parimin e barazisë dhe të solidaritetit, pasi vendos barazinë në kuadrin e një solidariteti që nuk mund të jetë pa kufij dhe i çekuilibruar, ndryshe do të deformonte nocionin dhe do të sillte praktikisht mbulimin e financimit të shërbimeve shëndetësore vetëm nga një grup njerëzish tepër të pasur. Zbatimi i parimit të barazisë dhe i mosdiskriminimit në llogaritjen e masës se kontributeve është shqyrtuar edhe nga Gjykata Kushtetuese në një rast kur mori në shqyrtim një ndryshim në legjislacionin e sigurimeve shoqërore dhe shëndetësore i cili në thelb synonte të ndyshonte bazën e vlerësueshme mbi të cilën llogariten kontributet e sigurimeve shoqërore dhe shëndetësore për disa kategori të vetëpunësuarve 110. Grupet e interesit kërkuan shfuqizimin e dispozitës së ligjit duke pretenduar se subjektet e prekur (të vetëpunësuarit që ushtrojnë veprimtari profesionale - avokate, notere, dentist etj.) diskriminohen në mënyrë të drejtpërdrejtë nga përcaktimi i një page referuese të ndryshme për efekt të llogaritjes së kontributeve shoqërore dhe shëndetësore krahasuar me atë të zbatueshme për subjektet e tjera, që ushtrojnë veprimtari ekonomike joprofesionale. Sipas kërkuesve diskriminimi është i dyfishtë pasi avokatët apo profesionistët e tjerë kanë trajtim të diferencuar edhe në krahasim me të punësuarit, si në përfitime, në kontribute ashtu edhe në subjektin e detyruar për të bërë derdhjen e kontributeve. Diskriminuese janë edhe kriteret për përcaktimin e kufizimit minimal dhe maksimal të pagës për efekt të kontributeve mbështetur në llojin e profesionit, zonën ku zhvillohet aktivitetit ekonomik, nivelin e të ardhurave, eksperiencën në profesion dhe statusin e profesionit. Gjykata Kushtetuese në vështrim të jurisprudencës kushtetuese vlerësoi nëse diferencimi ka qenë i përligjur dhe për një arsye objektive, duke marrë në konsideratë qëllimet dhe efektet e masave të marra, pra që mjeti i përzgjedhur për arritjen e qëllimit të ligjvënësit të jetë i arsyeshëm dhe i përshtatshëm. Në përfundim të arsyetimit Gjykata arriti në përfundimin se formula e re e llogaritjes së kontributeve bie ndesh me parimin e barazisë dhe mosdiskriminimit, të sanksionuar në nenin 18, të Kushtetutes. Në vlerësimin e Gjykatës rregullimi i ri ligjor ka cënuar thelbin e barazisë duke lejuar trajtim të ndryshëm të të vetëpunësuarve që ushtrojnë veprimtari ekonomike profesionale në të njejtat kushte. Ndaj Gjykata vendosi shfuqizimin e dispozitave të ligjit. Një moment shumë i diskutueshem është ai se si llogaritet pjesa e kontributit të shtetit në skemë. 111 Sipas ligjit, kontributi i shtetit për personat ekonomikisht joaktivë bazohet në konsumin për frymë të shërbimit shëndetësor indeksuar me koeficientin e inflacionit. Konsumi për frymë për shërbimin shëndetësor përcaktohet nga Fondi dhe miratohet nga Kuvendi së bashku me miratimin e buxhetit vjetor. Faktikisht llogaritja e pjesës që vjen nga buxheti i shtetit nuk bëhet sipas kësaj mënyre por, llogaritet dhe 110 Vendimi i Gjykatës Kushtetuese nr. 60, datë Alan Fairbank, Note on Healthcare Financing Opitions for the Government of Albania, Ëorld Bank, ADPL,

82 derdhet bazuar në një konsum historik, i cili është i ndryshëm nga parashikimi i ligjit. Madje konstatohet se në përgjithësi masa e kontributit nuk ka ndryshuar që nga hyrja në fuqi e skemës, ndërsa rritja e shpenzimeve si rrjedhojë e zgjerimit të skemës përballohet nga buxheti i shtetit. Në këtë mënyrë, sidomos me përfshirjen e spitaleve në skemë, buxheti i shtetit përballon pjesën më të madhe të shpenzimeve, gjë që ka sjellë në mënyrë të pashmangshme debatin nëse ky sistem sigurimesh do të vazhdojë të jetë i mbështetur në kontribute apo duhet të konfigurohet si një sistem i mbështetur në taksa 112. Një mënyrë për të konsoliduar tiparin e skemës së mbështetur në modelin Bismark do të ishte ndryshimi i mënyrës së llogaritjes së kontributit të buxhetit të shtetit për personat ekonomikisht aktive 113. Në këtë rast kërkohet të ketë të dhëna të sakta për kategoritë e personave joaktive dhe në bazë të numrit të tyre të llogaritet fikse masa e kontributit individual që do të derdhet nga buxheti i shtetit duke iu afruar gjithnjë më shumë konceptit të sigurimit individual. Kjo mund të jetë zgjidhje që nuk vjen në kundërshtim me parimin e solidaritetit por krijon një transparencë të domosdoshme në një sistem sigurimesh të mbështetur në kontribute 114. Për kategorinë e punonjësve të vetpunësuar dhe për sigurimin vullnetar, llogaritja e përqindjes së unifikuar nuk do të bëhet më mbi bazën e pagës minimale por mbi pagën mesatare ndërmjet pagës minimale dhe maksimale për efekt të llogaritjes së kontributeve. Struktura e popullsisë ekonomikisht aktive që kontribon për skemën e sigurimeve shëndetësore, në raport me tranfertën (kontributin) e buxhetit të shtetit, jepet në tabelën e mëposhtme 115 : 112 Jens Holst, Infosure Evaluation - Health Policy Consultancy on Albanian Health Insurance, Berlin, William Savedoff, Tax-Based Financing for Health Systems options and experiences, EIP/FER/DP.04.4, Geneva Ahonen P, Partnership in policy and evaluation, Maastricht, Te dhenat jane marre nga statistikat e FSDKSH 71

83 L. Mano E drejta për kujdes shëndetësor dhe sigurim shëndetësor në Republikën e Shqipërisë Krahasimi i transfertës së buxhetit me kontributet në vite Tabela II. Krahasimi i transfertës së buxhetit te shtetit me kontributet në vite Vërehet se me kalimin e financimit të shërbimeve spitalore nga skema e sigurimit të detyrueshëm është rritur në mënyrë të menjëhershme pjesa e financimit nga buxheti i shtetit, vlerat e të cilit janë të shënuara me ngjyrë blu. Ndërkohë rritja e vlerës së kontributeve, të shënuara me ngjyrë të kuqe në grafikun e mësipërm, vjen vetëm si rrjedhojë e rritjes së numrit të kontributpaguesve dhe rritjes së pagave në vite, pasi masa e kontributit të sigurimit shëndetësor ka mbetur e pandryshuar që nga viti Pjesë procedurale lidhur me zbatimin praktik të procesit të realizimit të së drejtës kushtetuese për sigurim shëndetësor përmbush edhe Ligji nr. 9136, datë Për mbledhjen kontributeve të detyrueshme të sigurimeve shoqërore dhe shëndetësore në Republikën e Shqipërisë. Ligji rregullon mënyrën e mbledhjes së kontributeve të sigurimeve të detyrueshme shëndetësore dhe vendimeve të nxjerra në zbatim të saj. ISKSH nuk është përgjegjës drejtpërdrejt për mbledhjen e kontributeve. Kompetencat në këtë rast i takojnë Ministrisë së Financave nëpërmjet Drejtorisë së Përgjithshme të Tatimeve. Ky i fundit është i ngarkuar për mbledhjen jo vetëm të kontributeve shëndetësore por dhe ato shoqërore apo tatimet e tjera. Derdhja e kontributeve bëhet nga ana e punëdhënësve (edhe për punëmarrësit) dhe të vetëpunësuarve sipas formularit të përcaktuar nga Ministria e Financave dhe në afatet e përcaktuara në ligj dhe aktet nënligjore. Drejtoria e Përgjithshme e Tatimeve, e cila vepron nëpërmjet Degëve në rrethe, pasi bën mbledhjen e kontributeve dhe të tatimeve është përgjegjëse për të kaluar masën e kontributeve të sigurimeve shoqërore dhe shëndetësore në buxhetet përkatëse të institucioneve përgjegjëse për menaxhimin e skemave. Sipas këtij ligji dhe akteve përkatëse nënligjore, dhe duke patur parasysh që një pjesë e buxhetit të Fondit është 72

84 përfshirë në buxhetin e shtetit, kamatvonësat në lidhje me pagimin e detyrimeve apo gjobat e vëna subjekteve për mosregjistrim apo mospagimin në kohë të sigurimeve shëndetësore, nuk kalojnë në favor të Fondit, fakt i cili ndikon negativisht në fondin e këtij institucioni. Përfituesit e shërbimeve të kujdesit shëndetësor, kanë përfituar barna dhe shërbime shëndetësore sipas zgjerimit në mënyrë graduale të skemës së sigurimeve shëndetësore që nga viti Kështu, me hyrjen në fuqi të skemës sipas ligjit nr 7870 datë , sigurimet shëndetësore mbulonin vetëm një pjesë të çmimit të barnave dhe shpenzimet e shërbimit nga mjeku i përgjithshëm ose i familjes. Në vitin 2000, me anë të dy akteve të Keshillit të Ministrave, në skeme u prezantuan si projekte pilot Spitali i Durresit 117 dhe Autoriteti Shëndetësor Rajonal i Tiranës 118. Në vitin 2002, me ndryshimet e bëra me ligjin 8961 datë u përfshinë në këtë mbulim edhe mjeku specialist, infermierët e shërbimit shëndetësor parësor për të gjithë të siguruarit. Në vitin 2004, me ligjin nr datë kemi shtrirjen e skemës mbi shërbimet e ekzaminimeve unikale, terciare dhe konsultat mjekësore. Në vitin 2005 kemi një tjetër ndryshim duke përfshirë në mbulimin e skemës edhe trajtimet mjeksore unikale terciale, me ligjin nr. 9368, datë Ndryshimi më i fundit, i cili realisht finalizon shtrirjen e skemës është shënuar me ligjin nr datë , sipas të cilit sigurimet shëndetësore të detyrueshme mbulojnë edhe shërbimet shëndetësore spitalore. Nga pikëpamja ligjore, në të gjitha rastet e zgjerimit të skemës ligjet përkatëse të cituara më sipër, autorizojnë Këshillin e Ministrave që të rregullojë në mënyrë të hollësishme llojet konkrete të shërbimeve shëndetësore sipas përkatësisë së caktuar nga ligji, të cilat do të përfshihen në skemën e sigurimeve shëndetësore. Më të hollësishme janë procedurat për realizimin e mbulimit të barnave të rrjetit të hapur farmaceutik. Ligji i konturon procedurat duke përcaktuar ekzistencën e dy komisioneve të rëndësishme sic janë komisioni i hartimit të listës së barnave që rimbursohen si dhe komisioni i cmimeve. Gjithashtu në këtë procedurë i jep një rol të posaçëm Këshillit Administrativ të Fondit 119 i cili propozon masën e mbulimit të çmimit të barnave çdo vit. Edhe në këtë rast listën konkrete të barnave të rimbursueshme si dhe masën e mbulimit të tyre, i miraton Këshilli i Ministrave. Ligji ka përcaktuar shprehimisht drejtimet kryesore të shërbimeve të mbuluara nga sigurimi shëndetësor dhe autorizon Këshillin e Ministrave të bëjë detajimin e tyre, duke mos lënë asnjë mundësi interpretimi apo shfrytëzimi për të përfshirë shërbime të tjera. Këtë detyrim ligjor Këshilli i Ministrave e ka përmbushur duke nxjerre aktet 116 Skema hyri në fuqi me 1mars 1995 sipas nenit 37 të ligjit VKM Nr. 560, datë Për miratimin e projektit pilot për përfshirjen e spitalit te Durrësit në skemën e sigurimeve të kujdesit shëndetësor. 118 VKM nr. Nr. 547, datë Për projektin pilot të shtrirjes së sigurimeve shëndetësore në shërbimin parësor të Tiranës. 119 Me hyrjen në fuqi të Ligjit nr datë , emërtimi i institucionit përgjegjës për administrimin e sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor u ndryshua nga Instituti i Sigurimeve te Kujdesit Shëndetësor në mënyrë të shkurtuar ISKSH, në Fondi i Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor, në mënyrë të shkurtuar Fondi. 73

85 nënligjore që së bashku shprehin konceptin e paketës së shërbimeve që mbulon sot skema e sigurimeve shëndetësore në Shqipëri. Moment tranzitor në shërbimet spitalore ka qenë edhe mbulimi i ekzaminimeve unikale terciale, i njohur ndryshe mbulimi i aparaturave të shtrenjta të cilat ndodhen në spitalet e nivelit universitar. Ky proces u rregullua në mënyrë të hollësishme me Vendimin e Këshillit të Ministrave nr. 383, datë 19/06/2004 Për miratimin e procedurave, tarifave dhe masën e mbulimit të shërbimeve ekzaminuese unikale, terciare të përfshira në sigurimin shëndetësor. Bëhet fjalë për shërbimet ekzaminuese të tilla si skaneri, rezonanca magnetike, koronografia etj. Akti përcakton kushtet dhe procedurat e përfitimit. Si kushte për përfitim ishin libreza e shëndetit dhe ndjekja e sistemit të rekomandimit duke filluar që nga mjeku i familjes, specialisti i rrethit etj. Vendimi i Këshillit të Ministrave ka përcaktuar grupet e të siguruarve që përfitojnë falas dhe ata me bashkëpagesë. Kështu, përfitojnë mbulim 100% të shpenzimeve fëmijët deri në 12 vjeç, invalidët e plotë dhe të luftës, veteranët si dhe të sëmurët me TBC dhe CA, ndërkohë që për të gjitha kategoritë e tjera ekonomikisht aktive, masa e mbulimin është 90% dhe 10% mbulohet me bashkëpagesa. Personat e pasiguruar ose që nuk kanë respektuar sistemin e rekomandimit paguajnë koston e plotë. Nga viti 1995, me hyrjen në fuqi të skemës së sigurimeve, e deri në vitin 2006 skema mbulonte vetëm shpenzimet e shërbimit të mjekut të familjes ( të mjekut të përgjithshëm) në kujdesin shëndetësor parësor. Në këto shpenzime futet pagesa e mjekut si dhe mbulimi i kostove të thjeshta të vizitës. Çdo i siguruar është i regjistruar pranë një mjeku familje të cilin ka të drejtë ta zgjedh dhe ta ndërrojë sipas dëshirës së tij por jo më shpesh se një herë në vit. Kjo pjesë e skemës nuk ka bashkëpagesë që do të thotë se personi i siguruar nuk paguan asgjë për vizitën dhe shërbimet e tjera në shërbimin parësor ambulator. Personi i pasiguruar paguante sipas tarifës së miratuar nga Këshilli i Ministrave. Kushti i vetëm për përfitim është paraqitja e librezës së shëndetit si më sipër.me ndryshimet e bëra ne ligj ne vitin 2015, edhe personat e pasiguruar nuk paguajne më për vizitën te mjeku i familjes dhe kostoja përkatëse mbulohet nga sigurimi i detyrueshëm. Në përfundim të vizitës mjeku përshkruan recetë me rimbursim të plotë ose të pjesshëm për të siguruarit dhe recetë pa rimbursim për të pasiguruarit. Marrëdhëniet e mjekut me skemën e sigurimeve rregullohen me një kontratë ku përcaktohen qartë detyrimet e palëve elementi kryesor i të cilës është detyrimi i mjekut për të përmbushur dhënien e shërbimit shëndetësor për personat e siguruar, sipas procedurave të përcaktuara nga skema e sigurimeve. Ky shërbim paguhej nga skema e sigurimeve sipas kushteve të kontratës. Sigurimet shëndetësore në Republikën e Shqipërisë organizohen dhe drejtohen nga Fondi i i Sigurimit te Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor. Fondi është institucion shtetëror me buxhet të pavarur. Në nivele lokale vepron me Drejtoritë Rajonale të Sigurimeve të Kujdesit Shëndetësor. Organi më i lartë ekzekutiv i tij është Këshilli Administrativ cili përbëhet nga përfaqësuesit e të gjithë pjesmarrësve në skemë pra të të siguruarve, të dhënësve të shërbimit dhe të shtetit. Në mënyrën e kompozimit dhe 74

86 kompetencat e këtij organi gjejmë të zbatuar parimin e pjesëmarrjes i cili mundëson përfshirjen e grupeve të interesit në vendimmarrje dhe drejtim. Një moment shumë i rëndësishëm por, gjithashtu shumë i diskutueshëm është caktimi i shkallës së autonomisë së këtij institucioni. Teorikisht pranohet se natyra e fondeve të mbledhura nga kontribuesit për të përballuar shpenzimet për shëndetin, duke qenë se janë fonde të mbledhura nga publiku me një qëllim të përcaktuar, duhet të ruajnë dhe të kënaqin në mënyrë tansparente nevojat e kontribuesve. Për shkak të natyrës publike të këtyre fondeve përgjithësisht pranohet se edhe për përdorimin e tyre duhet të ketë një vendimmarrje që i takon publikut ose përfaqësuesve të tij 120. Për këtë arsye në të gjitha skemat e sigurimeve gjejmë organe të larta drejtuese e vendimmarrëse të cilat krijohen me njerëz të zgjedhur që përfaqsojnë publikun që ka derdhur kontribute. Megjithatë çdo sistem ka veçoritë e veta për sa i takon mënyrës së krijimit dhe shkallës së autonomisë së këtyre organeve, të cilët nga ana tjetër kryejnë një funksion shtetëror. Në këtë mënyrë shkalla e autonomise së tyre duhet parë në raport me organet e tjera të administratës shtetërore 121 me të cilat hyjnë në marrëdhënie si dhe me organet kushtetuese. Statuti i Fondit është dokumenti kryesor që përcakton rregullimin dhe funksionimin e këtij institucioni. Statuti është miratuar në funksion të ligjit me VKM nr. 124, datë Për miratimin e Statutit të Fondit te Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor. Ai rregullon në mënyrë të detajuar organet kryesore, mënyrën e mbledhjes së tyre, vendimmarrjen, kompetencat dhe mënyrën e përdorimit të buxhetit të Fondit të Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor Financimi i shërbimeve shëndetësore Financimi i qendrave shëndetësore nga skema filloi në vitin 2006, kur me daljen e vendimit të Këshillit të Ministrave 122 i gjithë kujdesi shëndetësor parësor u financua nga Fondi dhe pjesërisht nga Ministria e Shëndetësisë përsa i përket investimeve. Financimi nga skema tashmë filloi të bëhet nëpërmjet kontratave të lidhura jo thjesht midis Fondit dhe mjekëve por ndërmjet Fondit dhe qendrave shëndetësore. QSh ofrojnë kujdes shëndetësor parësor si person juridik publik jo buxhetor, jo fitimprurës. QSh janë përgjegjëse për përdorimin e financimeve nga ISKSH. Sipas këtij vendimi, Fondi fitoi pavarësi 123 në ofrimin e shërbimeve të saj për personat e siguruar, duke 120 Alain Fairbank, Report on Healthcare Financing Options for the Government of Albania, Albania evelopment Policy Loan (P096205) 121 Aurela Anastasi dhe Eralda Methasani, Analizë e kornizës ligjore e kushtetuese të organeve të administratës publike në Shqipëri, Tirane, VKM nr. 857, datë 20/12/2006 Për financimin e shërbimeve të kujdesit shëndetësor parësor nga skema e detyrueshme e sigurimeve të kujdesit shëndetësor 123 Astrit Beci, Agron Belishova, Etiola Kola, Kush paguan? financimi i sherbimeve shendetesore ne Shqiperi, Tirane

87 qenë kontraktuese e drejtëpërdrejtë e QSh-ve dhe monitoruese e zbatimit të punës së tyre. Ndërkohë që paketa minimale e shërbimeve që do të ofrojë QSH përcaktohet nga Ministria e Shëndetësisë dhe miratohet nga Këshilli i Ministrave. Shërbimet shtesë dhe ato të ofruar personave të pasiguruar përcaktohen me marrëveshje të posaçme ndërmjet MSh dhe FSDKSH. Një formë e tillë financimi dhe kontrolli nga FSDKSH të qendrave shëndetësore të kujdesit shëndetësor është mjaft e përparuar, pasi mundëson dhe zhvillimin e mëtejshëm të kushteve të ofrimit të shërbimeve dhe të gjetjes së personelit mjekësor të kualifikuar. Element domethënës është parimi i mosdiskriminimi në ofrimin e shërbimeve popullatës, konfidencialiteti i të dhënave dhe kërkesa për vendosjen e standardeve cilësore 124. Duhet theksuar se vendosja e kësaj forme financimi vazhdon të mbajë transparente procedurën e aksesit të popullatës ndaj shërbimeve shëndetësore në këtë nivel. Kërkesa kryesore e procedurës është paraqitja e dokumentit me të cilën vërtetohet sigurimi i pacientit, pra e librezës së shëndetit. Shtimi i rrethit të përfitimeve shëndetësore për personat e siguruar edhe në drejtim të shërbimeve spitalore është rregulluar në mënyrë të hollësishme me një sërë vendimesh të cilët kanë përmirësuar njëri tjetrin në periudhën Shtrirja e skemës në këtë periudhë është bërë vetëm në drejtim të spitaleve publike dhe kërkesat procedurale për të siguruarit janë dy: vërtetimi i statusit si i siguruar, nëpërmjet librezes/kartës së shëndetit dhe zbatimi i sistemit të referimit, pra adresimi në spital me rekomandim nga sistemi parësor. Për personat që nuk zbatojnë këto procedura dhënia e shërbimit në spitale duhet të jepet kundrejt pagesës se tarifave përkatëse. Edhe në këtë shërbim tendenca është zbatimi i procedurave sa më të thjeshta nga ana e të siguruarve, duke e kaluar peshën e formaliteteve dhe të dokumentacionit provues në anën e spitalit ose të dhënësit të shërbimit. Këto akte parashikojnë hartimin e një kontrate mes spitalit dhe sigurimit shëndetësor në të cilën palët përcaktojnë detyrimet përkatëse lidhur me dhënien e shërbimit ndaj personave të siguruar si dhe pagesën për shërbimet e dhëna. Nëse do të analizojmë këto akte për te rejat që sollën në drejtim të përmirësimit të financimit të spitaleve dhe të kontraktimit të tyre vërejmë se aktet: 1. Përcaktojnë si mënyrë të financimit të spitaleve financimin me buxhet historik pasi në to parashikohet në mënyrë taksative se deri në hartimin e kostove të shërbimeve, Fondi financon shërbimet e kontraktuara, mbështetur në buxhetin historik. 2. Përcaktojnë strukturën e buxhetit të spitaleve, kur theksojnë se buxheti i kontraktuar i spitalit ka këto zëra shpenzimesh: paga dhe shpenzime të tjera, lidhur me pagën e personelit; kontribute për sigurime shëndetësore e shoqërore të personelit; mallra e shërbime të tjera. 3.Rregullojnë në mënyrë të detajuar dhe të ngurtë buxhetin total të çdo spitali sipas strukturës së zërave të shpenzimeve nëpërmjet një tabele shtojce që i bashkangjitet aktit e që miratohet gjithashtu nga Këshilli i Ministrave. 124 Organizimi dhe Financimi i Kujdesit Shëndetësor Parësor në Shqipëri, Problems, Issues, and Alternative Approaches, Technical Report, World Bank,

88 4.Përcaktojnë në mënyrë fikse numrin e përgjithshëm të punonjësve të çdo spitali 5.Kufizojnë mundësinë e rishpërndarjes së buxhetit vetëm në këto drejtime: rishpërndarja nga Shpenzime për mallra e shërbime te Pagat dhe sigurime mund të bëhet vetëm brenda një kufiri prej 2%; rishpërndarja nga Paga e sigurime te Shpenzimet për mallra e shërbime është e mundur vetëm brenda një kufiri prej 5 %. 5.Përcaktojnë kornizën e kontratave që Fondi lidh me spitalet, për financimin e shërbimeve shëndetësore, të ofruara prej tyre. Në kontratën dypalëshe, ndër të tjera,duhet të përcaktohen : a) shërbimet e parashikuara për çdo spital; b) mënyrat e mbajtjes së të dhënave dhe të raportimit; c) mënyrat e pagesës së spitalit; ç) treguesit e cilësisë dhe të performancës; d) mënyrat e ushtrimit të kontrollit nga ISKSH-ja; dh) sistemi i referimit dhe mënyra e identifikimit të të siguruarve; e) mënyrat e zgjidhjes së mosmarrëveshjeve Nisur nga përkufizimi i kontrates administrative 125 e cila krijon, ndryshon ose revokon një marrëdhënie juridike në sferën e së drejtës publike, themi se kontratat e lidhura nga ISKSH mund të konsiderohen si kontrata administrative. Këtë e thekson dhe më tepër fakti se gjithmonë si njëra pale e kontratës paraqitet një organ i administratës (FSDKSH ose strukturat e saj lokale të autorizuara), ndërsa nga ana tjeter kemi institucione shëndetësore publike (spitali). Këto kontrata kënaqin kërkesën e ligjshmërisë dhe të shkakut të ligjshëm pasi autorizohen dhe kanë mbështetjen në ligj. Gjithashtu këto kontrata mund të ndryshohen ose të prishen në mënyre të njëanshme nga administrata vetëm kur vlerësohet ekzistenca e një interesi publik që bën të domosdoshëm ndryshimin 126.Gjthmonë në këto raste këkohet mirëkuptimi i palëve dhe në rast se nuk ka mirëkuptim, vendimi përfundimtar do të merret nga gjykata. Megjithatë, ky rregullim nuk referon zhvillimin e metodave të pagesës së spitalit por reduktohet në përcaktimin e anës formale të kalimit të fondeve, datat, procedurat. Spitalet janë subjekte autonome, prokurimet e barnave kryhen nga vetë spitalet rajonale. Nga fundi i vitit 2010 e në vazhdim, në zbatim të udhëzimeve të FSDKSHsë, spitalet llogaritin dhe raportojne në drejtoritë rajonale ose në Fond 127 : -shpenzimet faktike(vetëm me fondet e FSDKSH) në total. -shpenzimet të detajuara për çdo shërbim, -shpenzimet mesatare për rast në shërbimet me shtretër -shpenzimet për ditë/pacient në shërbimet me shtretër -shpenzimet e plota për shërbimet pa shtretër (laborator,imazheri,etj) -ditë qëndrimet mesatare të pacientëve në spitale sipas shërbimeve -nivelin e shfrytëzimit të shtratit 125 Kodi i Procedurave Administrative, neni Sokol Sadushi. E drejta administratve,vol Jens Holst, Infosure Evaluation, Health Policy Consultancy on Albanian Health Insurance, Berlin,

89 Ligji në mënyrë të posaçme rregullon mënyrën se si do të kryhen pagesat ndaj dhënësve të shërbimit, pra edhe të spitaleve.(neni 30). Organi kompetent për përcaktimin e formave të pagesës është Këshilli Administrativ I Fondit të Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor. Kriteret e nevojshme që duhet të përmbushin format e pagesave janë: Të garantojnë aksesin e popullatës ndaj shërbimeve, Të garantojnë koston e efektivitetit të shërbimeve Të garantojnë rritjen e cilësisë së tyre. Si kushte për pagesat e shërbimeve shëndetësore spitalore ligji kërkon së pari përfshirjen në paketat e shërbimeve shëndetësore, dhe së dyti, ekzistencën e kontratave mes Fondit dhe dhënësve të shërbimit spitalor. Për të kryer pagesën, ligji prezanton një dokument/procedurë të vecantë e cila është - kërkesa për pagesë. Ky dokument bazë i parashikuar nga ligji për të rregulluar financimin është i verifikueshëm, ndërsa procedura për paraqitjen e kërkesës për pagesë dhe verifikimi i tyre përcaktohen në akte të brendshme të Fondit siç janë rregulloret. Në mënyrë të shkurtuar po japim disa nga format më të mundshme të pagesave të paketave të shërbimeve spitalore 128 si dhe disa karakteristika kryesore që ato paraqesin. Pagesa me buxhetim global Buxhetet globale janë përzierje e pagesave fikse, përpara se të bëhen shpenzimet për shërbime të caktuara, gjatë një periudhe kohe (p.sh. 1 vit). Kjo formë pagese ka këto karakteristika: Mund të kombinojë thjeshtësinë administrative me disa stimuj për rritje të rezultateve që duhet të arrihen. Nevojat e informacionit janë më të pakta Ruajtja e kostos Siguria e fondit Administrimi më e lehtë ( e lirë ) Nuk ka kufizime të kërkesave të zërave-artikujve Përmirësimi i koordinimit dhe planifikimit të shërbimeve Eliminim i shërbimeve të panevojshme Decentralizim & autonomi lokale për shpenzimet në kujdesin shëndetësor Nuk ofrojnë aq stimuj të fortë për rezultatet që duhen arritur, siç bëjnë disa sisteme të pagesave që bazohen në rezultatet që duhen arritur. Nëse njësia e shërbimit është e vogël, buxhetet globale mund të dëmtojnë sigurimin për shëndetin, të nevojshëm për të mbrojtur të sëmurët. Pagesa për shërbim Administrativisht e drejtpërdrejtë për paguesin dhe ofruesin. Specifikimi ose përllogaritja e procedurave kirurgjike dhe shërbimeve paraklinike janë më të drejtpërdrejta, të cilat mund të përmirësojnë aksesin e të sëmurit. 128 Steve Keen, Reforming hospital payment in Albania, World Bank Report, Tirana

90 Stimuli për të realizuar më shumë procedura, mund të ketë një efekt të kundërt në cilësinë dhe shpenzimet e përgjithëshme. Ka një stimul për të përmirësuar eficiencën, kur kostot kalojnë përqindjen e rimbursimit, por nuk stimulon kur përqindja kalon kostot. Pagesa per dite Administrativisht e drejtpërdrejtë për paguesin dhe ofruesin. Specifikimi ose përllogaritja e procedurave kirurgjike dhe shërbimeve paraklinike janë më të drejtpërdrejta, të cilat mund të përmirësojnë aksesin e të sëmurit. Një stimul për të realizuar më shumë procedura, mund të ketë një efekt të kundërt në cilësinë dhe shpenzimet e përgjithëshme. Ka një stimul për të përmirësuar eficiencën, kur kostot kalojnë përqindjen e rimbursimit, por nuk stimulon kur përqindja kalon kostot. Pagesa per rast Përdoret për të ofruar një paketë specifike të shërbimeve të kujdesit për një kategori te caktuar të popullsisë për një pagesë të caktuar për person për një periudhë të caktuar kohe Pagesat për frymë përdoren gjerësisht në shërbimin parësor. Në vijim të analizave financiare, opinioni i përgjithshëm mes specialistëve dhe ekspertëve të fushës është që ndryshimi i financimit të bëhet me metoda prospektive 129, duke filluar me kalimin nga buxheti historik në buxhetin global ndoshta e kombinuar 130 me financimet për rastet e daljes nga spitali, në masën e caktuar nga Këshilli Adminisrativ i Fondit Paketat e shërbimeve shëndetësore Skema shkon drejt grupimit të shërbimeve nga pikëpamja e organizimit dhe logjikës së financimit duke formuar paketat e shërbimeve shëndetësore. Çdo pakete ka shërbime ose /dhe procedura të cilat janë të ndërlidhura me njëra tjetrën dhe më të lehta në identifikim dhe kostifikim. Në paketat e shërbimeve shëndetësore përfshihen: vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në qendrat e kujdesit shëndetësor parësor publik dhe në spitalet publike; vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në dhënës privat të kujdesit parësor dhe spitale private; barnat, produktet dhe trajtimet mjekësore nga dhënës të kontraktuar shërbimesh shëndetësore 129 Ellis, R. P. and M. M. Miller (2008). Provider Payment Methods and Incentives. In: International Encyclopedia of Public Health. H. Kris (ed). Oxford, Academic Press 130 Gerdtham, U.G. & Jönsson, B., International comparisons of health expenditure: theory, data and econometric analysis. In A. J. Culyer & J. P. Newhouse, eds. Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier 79

91 Kriteret e përfshirjes së shërbimeve në paketa janë të shumëanëshme si psh. a) mjekësore: shkalla në të cilën shërbimi ndikon në përmirësimin e cilësisë së jetës në shmangien e përkeqësimit të mëtejshëm të shëndetit dhe në rritjen e jetëgjatësisë; b) ekonomike: raporti i kostos së efektivitetit të shërbimit dhe disponueshmëria e burimeve financiare të Fondit; c) sociale: aftësia paguese e pacientit, disponueshmëria e shërbimeve dhe numri i përfituesve në raport me popullsinë. Procedura për hartimin dhe miratimin e paketave të shërbimit dhe të kostove të tyre ndjek këtë rrugë: Komisionet teknike projekt/ paketat Këshilli Administrativ miratohen P/paketat. Drejtori i Përgjithshëm Raporti Financiar Ministri I Shëndetësisë P/paketat + Raporti Financiar Këshilli I Ministrave Paketat e shërbimeve Komisionet teknike të hartimit të paketave përbëhen nga ekspertë që përfaqësojnë interesat mjekësore, ekonomike dhe sociale, përbërja nominative e tyre caktohet nga Këshilli Administrativ i Fondit. Në lidhje me procesin e kontraktimit Këshilli Administrativ miraton procedurat për lidhjen e kontratave, kriteret për lidhjen e tyre dhe për pagesat. Kjo vjen sepse në funksion të një shërbimi sa më të mirë e cilësor, kontratat lidhen kundrejt verifikimit të përmbushjes së disa kushteve paraprake nga dhënësit e shërbimit. Këto kritere kërkojnë më së shpeshti, arritjen e disa standarteve të caktuar nga ana spitaleve. Kontrata lidhet me dhënësit publikë të shërbimit shëndetësor dhe merr përsipër të mbulojë të gjitha shërbimet e përfshira në paketën e shërbimeve, si edhe me dhënësit privatë të shërbimit shëndetësor dhe mbulon ato shërbime dhe në atë masë që nuk është e mundur të mbulohen nga sistemi publik. Si një lloj i veçantë pakete shërbimi është konsideruar edhe Lista e Barnave që Rimbursohen. Kjo listë miratohet çdo vit nga qeveria dhe përbëhet nga një numër barnash që rimbursohen si dhe nga shumë alternativa të tyre 131. Nëse për një bar ka 131 Struktura e listes se barnave percaktohet sipas klasifikimit INN(principi aktiv i barnit) te percaktuar nga organizata Boterore e Shendetesise dhe ne mbulimin e alternatives me te lire. neni 10 ligjit 10383/

92 shumë barna alternative për t u përdorur, skema do të mbulojë çmimin e barit më pak të kushtueshëm. Në mbulimin e barnave zbatohet parimi i pjesëmarrjes ose i bashkëpagesës 132. Sipas këtij parimi skema e sigurimeve shëndetësore mbulon një pjesë të çmimit të barit dhe pjesën tjetër e paguajnë vetë personat e siguruar në farmaci. Përfitimi i barnave në farmaci realizohet me anë të recetës ku dallohen receta me rimbursim, te plotë ose të pjesshëm, si dhe receta pa rimbursim. Ministria e Shëndetësisë dhe Fondi vendosin rregullat si për mënyrën e plotësimit ashtu edhe atë të ekzekutimit të recetës nga farmacitë që kanë kontratë me Fondin. Ndërsa formati i recetës së rimbursueshme përcaktohet nga ana e vetë Fondit. 133 Së fundmi prezantimi i recetës elektronike ka rritur pritshmërinë në drejtim te aksesit dhe mbulimit me kujdes shëndetësor në fushën e barnave. Recetat me rimbursim të plotë lëshohen për kategori të caktuara që merren posaçërisht në mbrojtje si veteranët, fëmijet 0-12 muaj, pensionistët, të sëmurët me disa sëmundje të rënda si kanceri, turbekulozi, sëmundje gjaku etj. Në këto receta bashkëpagësa është zero, pra të siguruarit nuk paguajnë asgjë. Për kategoritë e tjera si dhe për pjesën më të madhe të barnave lëshohet receta me rimbursim të pjeshëm, pra ku ka bashkëpagesë. Personat e pasiguruar paguajnë çmimin e plotë të barit. Kusht për përfitim është karta e shëndetit dhe receta me rimbursim Karta e shëndetit Dokumenti që tregon se personi është i siguruar dhe se mund të përfitojë të gjitha shërbimet nga skema është Karta e shëndetit e cila po zëvendëson Librezën e shëndetit. Ky dokument u jepet të siguruarve ose nga Drejtoritë Rajonale të Sigurimeve Shëndetësore ose nga mjeku i familjes pas regjistrimit te tyre si të siguruar. Regjistrimi i të siguruarve bëhet duke u mbështetur në të dhënat e ofruara nga institucionet përgjegjëse, bazuar në numrin e përgjithshëm, si dhe në identitetin e personave që bëjnë pjesë në grupet e veçanta. Kështu Ministria e Punëve të Brendshme është përgjegjëse për dhënien e informacionit për kategorinë e shtetasve të huaj azilkërkues në Republikën e Shqipërisë; Ministria e Arsimit dhe Sportit është përgjegjëse për dhënien e informacionit për kategoritë e nxënësve dhe të studentëve të moshës 18 deri në 25 vjeç, të regjistruar në sistemin arsimor parauniversitar apo të lartë; Instituti i Sigurimeve Shoqërore është përgjegjës për dhënien e informacionit për kategorinë e personave që përfitojnë nga skema e sigurimeve shoqërore, si dhe për kategorinë e personave të vetëpunësuar në fshat; Drejtoria e Përgjithshme e Tatimeve është përgjegjëse për dhënien e informacionit të përditësuar për kategoritë e të punësuarve, të punëdhënësve, të vetëpunësuarve në qytet dhe anëtarëve të papaguar të familjes së tyre, si dhe për kategorinë e personave me të ardhura të rregullta, nga 132 Pieters Danny, Introduction into the basic principles of social security, Deventer-Boston, Kluwer, VKM nr. 87, datë 15/02/2006 Për administrimin dhe mbulimin e shpenzimeve të recetës me rimbursim ( i ndryshuar) 81

93 prona ose burime të tjera të krahasueshme; Shërbimi Social Shtetëror është përgjegjës për dhënien e informacionit për kategorinë e personave që përfitojnë ndihmë ekonomike, të personave që përfitojnë pagesën për aftësinë e kufizuar, të verbrit dhe jetimët; Shërbimi Kombëtar i Punësimit është përgjegjës për dhënien e informacionit për kategorinë e personave të regjistruar si të papunë - punëkërkues; Drejtoria e Përgjithshme e Gjendjes Civile është përgjegjëse për dhënien e informacionit për kategorinë e fëmijëve nën moshën 18 vjeç, si dhe për rastet e lindjeve e të vdekjeve; Autoriteti shtetëror qendror përgjegjës për trajtimin e të huajve që kërkojnë të hyjnë dhe të qëndrojnë në Republikën e Shqipërisë, është përgjegjës për dhënien e informacionit për të huajt të pajisur me leje qëndrimi; qendrat shëndetësore janë përgjegjëse për regjistrimin e të dhënave të popullsisë së regjistruar pranë mjekëve të familjes. Fondi lidh marrëveshje për shkëmbimin e të dhënave 134 me institucionet e mësipërme, në të cilën parashikohen afatet konkrete të kalimit të të dhënave, modalitetet dhe detajimin e informacionit të kërkuar për nevojat e Fondit. Identifikimi i personave të siguruar 135 në skemën e sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor bëhet me anë të kartës së shëndetit. Karta e shëndetit është dokumenti që vërteton se mbajtësi i saj është person i siguruar, sipas ligjit. Karta e shëndetit është personale dhe e patjetërsueshme. Ajo përmban numrin e identitetit të personit, i cili është edhe numri i sigurimit shëndetësor të detyruar. Për të huajt, si numër i sigurimit shëndetësor të detyruar shërben numri i lejes së qëndrimit ose i lejes provizore të qëndrimit Natyra juridike e kontratave me dhënësit e shërbimeve shëndetësore Sic e thamë më lart skema në vendin tonë rimburson dhënësit e shërbimit. Rimbursimi është zëvendësimi i shpenzimeve që dhënësit e shërbimit shëndetësor (mjekët e familjes, farmacite, spitalet) kanë kryer për llogari të pacientit të siguruar. Për të mundësuar mbulimin e shpenzimeve, sigurimet shëndetësore lidhin kontrata me dhënësit e shërbimeve Procesi i kontraktimit është i mbështetur në ligjin bazë të sigurimit shëndetesor, në statutin e Fondit si dhe në akte të posaçme nënligjore që rregullojnë fushën. Fondi lidh kontratat e autorizuar nga ligji dhe në funksion të përmbushjes së detyrës së saj si administratore e vetme e skemës së sigurimeve shëndetësore. Duke qenë se veprimaria e tij lidhet drejtpërdejt me realizimin e interesave të përgjithshme të publikut, kontratat janë mjete, të ndryshme nga akti administrativ, që shprehin vullnetin e pushtetit. Nisur nga përkufizimi i kontratës administrative 136 e cila krijon, ndryshon ose revokon një marrëdhënie juridike në sferën e së drejtës publike, themi se kontratat e lidhura nga Fondi janë kontrata administrative. Këtë e thekson dhe më tepër fakti se gjithmonë si njëra palë e kontratës paraqitet një organ i administratës 134 Aktualisht eshte realizuar nderveprimi i sistemeve elektronike nepermjet platformes shteterore duke bere te mundur verifikimin e kategorive on line. 135 VKM nr. 307, datë , Për regjistrimin dhe identifikimin e personave të siguruar nga sigurimi i detyrueshëm shëndetësor 136 Kodi i Procedurave Administrative 82

94 (Fondi ose strukturat e saj lokale të autorizuara), ndërsa nga ana tjeter kemi institucione shëndetësore publike (p.sh. qendrat shëndetesore, spitale) ose private por që ushtrojnë aktivitet në funksion të publikut (p.sh. farmacite, depot, mjekë privat). Këto kontrata kënaqin kërkesën e ligjshmërisë dhe të shkakut të ligjshëm pasi autorizohen dhe kanë mbështetjen në ligj 137. Gjithashtu këto kontrata mund të ndryshohen ose të prishen në mënyrë të njëanshme nga administrata vetëm kur vlerësohet ekzistenca e një interesi publik që bën të domosdoshëm ndryshimin 138.Gjthmonë në këto raste kërkohet mirëkuptimi i palëve dhe në rast se nuk ka mirëkuptim, vendimi përfundimtar do të merret nga gjykata. Theksojme se teoria dhe doktrina nuk ka përpunuar në mënyrë të hollësishme teorike detajet por, përgjithësisht pranohet se në një kontratë administrative kur njëra palë është shteti, një organ i administratës publike 139, palët nuk mund të trajtohen njëlloj, madje pranohet edhe se mundësia për pushtetet shtetërore për të vendosur ndaj privatëve marrëdhënie autoritare mund të lejohet nga e drejta deri në një masë të gjerë ose të kufizuar 140. E rëndësishme është në rastet e ndryshimit ose të zgjidhjes së kontratës të mos mohohet e drejta e palës tjeter që të shpërblehet për dëmin e shkaktuar. Sa më sipër është pranuar nga Gjykata Administrative e Apelit e cila në arsyetimin e vendimit 141 në një konflikt midis Fondit dhe Urdhrit të Farmacistëve është shprehur se: Gjykata çmon të drejtë cilësimin e palës së paditur se ofrimi i barnave të rimbursueshme nga farmacitë dhe agjencitë farmaceutike është një shërbim publik që mundësohet me lidhjen e një kontrate administrative. Në referim të ligjit, neni 6 i Kodit të Procedurave Administrative jep përkufizimin se kontrata administrative do të quhen ato marrëveshje, ku të paktën njëra nga palet, është organ i administratës publike dhe të cilat synojnë të krijojne, të ndryshojnë ose të anullojnë marrëdhënie juridike në fushën e të drejtës publike. Kontrata me farmacitë Farmacitë janë të lira të bashkohen me skemën e sigurimeve shëndetësore, pra të lidhin kontratë. Farmacitë u japin barnat pacientëve të siguruar duke u kërkuar të paguajnë vetëm për pjesën e tyre sipas masës së përcaktuar në Listën e Barnave të rimbursueshme. Një ose dy herë në muaj farmacitë bëjnë aplikim për rimbursim pranë organeve të sigurimeve shëndetësore duke paraqitur recetat me rimbursim të ardhura nga pacientët së bashku me dokumentacionin shoqërues 142. Organi i sigurimeve bën verifikimin e dokumentacionit dhe u kalon farmacive shumat respektive. 137 Vendimi i gjykates Administrative te Apelit nr.284 Date , ceshtja Gj. Pihoni & Fondi i Sigurimit Shendetesor 138 Sokol Sadushi E drejta administratve Vol N. 8 I Kodit të Procedurave Administrative. 140 Francesko Galgano, Diritto privato, Cedam, 2012, vendimi i Gjykates Administrative te Apelit nr. 29 date me objekt shfuqizim të aktit administrativ të Këshillit Administrativ të Fondit 142 Manuali i perdorimit te sistemit te recetes elektronike 83

95 Kontrata përmban një sërë rregullash procedurale dhe dokumentare që duhet të plotësojnë palët në mënyrë që të mundësohet rimbursimi i rregullt e në vazhdimësi. Po ashtu kontrata përmban edhe sanksione për shkelje dhe penalitete të ndryshme. Shqyrtimi dhe zgjidhja e mosmarrëveshjeve kontraktore mes këtyre subjekteve në analizë të fundit bëhet nga gjykata. Në Shqipëri, farmacitë e rrjetit të hapur janë subjekte privatë. Aktualisht nga rreth 800 farmaci të licensuara, ISKSH ka kontrata me 700 farmaci. Numri i madh i tyre si dhe shtrirja në të gjithë vendin bëjnë që të sigurojnë plotësisht nevojat për shërbimin me barna për të siguruarit në të gjithë Shqipërinë. Theksojmë se për këtë shërbim Fondi operon me kontrata edhe me agjensite farmaceutike që kanë një volum më të reduktuar të barnave e që veprojnë kryesisht në zonat rurale, si dhe me depot importuese e distributore të barnave. 143 Debatet e kohëve të fundit kanë vënë në objektiv çështjet që lidhen me depot importuese dhe shpërndarëse: A janë këto të fundit dhënës shërbimi në kuptimin e parashikuar nga ligji i sigurimeve shëndetësore? A mund të lidhen kontrata me Fondin me këtë cilësi, kur ato nuk japin vetë drejtpërdrejt shërbim shëndetësor por janë pjesë e mekanizmit të furnizimit me barna të popullatës? Kontrata me qëndrat shëndetësore të shërbimit parësor ose /dhe me spitalet Edhe këto kontrata lidhen çdo vit mes strukturave administruese të skemës së sigurimeve dhe të ashtuquajturve dhënës së shërbimeve shëndetësore pra, qendrave shëndetësore dhe spitaleve. Kontrata përcakton detyrimet që ka qëndra shëndetësore ose spitali për kujdesin profesional ndaj pacientit, të drejtat dhe detyrimet në zbatim të skemës, marrëdhëniet financiare mes palëve, sanksionet, ankimin dhe zgjidhjen e mosmarrëveshjeve. Pagesa e dhënësve të shërbimit është një element shumë i rëndësishëm i këtyre kontratave dhe bëhet bazuar në metoda të ndryshme. Sistemi është i hapur për pagesa mbi bazën e personave të siguruar që janë regjistruar pranë një mjeku (fë for capita), bazuar në aktivitet ose shërbimet konkrete që ka dhëne çdo mjek ndaj pacienteve (fë for service), bazuar në cilësinë e shërbimeve dhe përmbushjen e indikatorëve të cilësisë, si dhe me metodën e buxhetimit të përgjithshëm (global budget). 2.5 Jurisprudenca e gjykatave lidhur me të drejtën e sigurimeve shëndetësore Vërejmë se numri i çështjeve që janë bërë objekt i shqyrtimit gjyqësor ende nuk është i rëndësishëm në gjykatat shqiptare ose në gjykatën Kushtetuese. Shumica e rasteve 143 Në mbështetje të listës së çmimeve të barnave, famacitë duhet të furnizohen me barnat e listës vetëm nga depot farmaceutike të kontraktuara nga ISKSH, Kontrata F/2016 dhe Kontrata F/Depo importuese

96 të trajtuar nga gjykatat lidhen me zbatimin e kontratave që Fondi ka lidhur me dhënësit e shërbimit shëndetësor e sidomos me farmacitë. Rasti që tërheq më tepër vëmendje është një çështje e cila është gjykuar nga gjykata administrative e shkallës së parë, Tiranë dhe që në thelb ngre disa pyetje shumë të rëndësishme si: A mund të kërkohet në mënyrë të drejtpërdrejt zbatimi i të drejtës kushtetuese për sigurim shëndetësor, pavarësisht nga kornizat e përcaktuara nga legjislacioni specifik që rregullon zbatimin e kësaj të drejte? Më poshtë po japim një përmbledhje të çështjes, mënyrën se si është trajtuar nga gjykata e shkallës së parë si dhe opinionin tonë mbi këtë çështje. Në vitin 2013, paditësi GJ.P. i siguruar për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor, është ndodhur në një gjendje shumë të rëndë shëndetësore pasi ka pësuar arrest kardiak dhe respirator duke shkaktuar gjendjen Koma. Shkaku që çoi në këtë gjendje edhe sot nuk është diagnostikuar. Në kuadrin e emergjencës, me anë të helikopterit pacienti u transportua nga qyteti S. në Qendrën Spitalore Universitare të Tiranës në datën Ai doli nga koma dhe vazhdoi të trajtohej në këtë spital publik me periudha të ndërprera, pasi me kërkesën e familjarëve disa herë është zhvendosur nga QSUT në një spital privat dhe anasjelltas. Paditësi ka vendosur të kryejë një ndërhyrje duke i vendosur në trup me operacion aparatin pacemaker të përhershëm ICD Home Monitoring. Këtë ndërhyrje ai e realizoi në spitalin privat në datën Në muajin mars 2014, pacienti i drejtohet Fondit me një kërkesë për rimbursimin e vlerës së aparaturës në masën leke. Me refuzimin e kërkesës nga Fondi çështja u çua në gjykatën administrative të shkallës së parë 144. Në thelb të mosmarrëveshjes qëndron në mënyrë respektive kuadri ligjor në fuqi i miratuar dhe i vlefshëm juridikisht për zgjidhjen e çështjes. Në rastin objekt gjykimi ky kuadër të përbëhet vetëm nga parashikimet e ligjit Per sigurimin e detyrueshëm te kujdeit shendetesor, ndërkohë që aktet e tjera nënligjore për zbatimin e tij nuk ishin miratuar ende as në kohën që kishte ndodhur ngjarja, as në kohën që ishte ngritur pretendimi. Sipas këtij ligji 145 sigurimi i detyrueshëm financon paketat e shërbimeve të sigurimit të detyrueshëm. "Paketa e përfitimit nga sigurimi i detyrueshëm shëndetësor", është paketa standarde e përfitimit të shërbimeve shëndetësore, e cila përfshin shërbime shëndetësore të kujdesit shëndetësor parësor, të kujdesit spitalor, barna të rimbursueshme, barnat për përdorim spitalor dhe materialet e konsumit mjekësor. Për më tepër ligji përcakton se në paketën e përfitimit nga sigurimi i detyrueshëm shëndetësor përfshihen si vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në qëndrat e kujdesit shëndetësor parësor publik dhe në spitalet publike edhe vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në dhënës privat të kujdesit parësor dhe spitale private.(neni 144 Cështja eshte regjistruar ne Gjykatën Administrative të Shkallës së Parë, Tiranë me nr Akti, data e regjistrimit 09/05/ Ligji nr datë Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë 85

97 10 i ligjit). Pra, në parim, ky ligj financon si vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në spital publik edhe në spital privat. Është e vërtetë se mënyra e trajtimit të këtyre dy shërbimeve dhënë nga subjekt publik apo privat kërkojnë një mirërregullim nga ligji dhe nuk vendoset shenja e barazimit, por kjo bëhet vetëm me kuadër ligjor të miratuar. Në të njejtën kohë, në nenin 30 të po këtij ligji, parashikohet se Fondi rimburson personat e siguruar, që marrin shërbime nga dhënësit e shërbimit shëndetësor brenda vendit, që nuk kanë kontratë me Fondin, vetëm në mungesë të dhënësve të kontraktuar të shërbimeve shëndetësore, pas verifikimit përkatës nga Fondi. Kushtet kur mund të bëhet rimbursimi dhe rregullat përkatëse duhet të miratohen me vendim të Këshillit administrativ të Fondit, vendim i cili nuk është miratuar ende. Sipas arsyetimit të gjykatës, duke qenë se në bazë të nenit 42 të ligjit shfuqizohet kuadri ligjor i mëparshëm, në momentin që ka qenë e nevojshme ndërhyrja nuk ka patur një kuadër ligjor që të rregullonte ndërhyrjen. Pala e paditur në kohën që paditësi ka kryer ndërhyrjen nuk ka patur të lidhur një kontratë me një subjekt të njohur nga Fondi. Në këto kushte kur ngjarja ndodh dhe paditësi është në pamundësi ligjore të zgjedhë subjektin e kontraktuar nga shtetit në raport me gjendjen e tij, ai e kryen ndërhyrjen me qëllimin primar shpëtimin e jetës së tij dhe shteti nuk mund të justifikohet sepse në atë kohë legjislacioni ka qenë i mangët. Sëmundja ndodh, shëndeti dëmtohet dhe kjo nuk varet nga paditësi dhe nuk mund të komandohet dhe të shtyhet si ngjarje derisa shteti të nxjerrë aktet nënligjore dhe të zbatojë detyrimet e tij. Në mënyrë më eksplicite, shteti jo vetëm që nuk duhet të justifikohet në këtë mënyrë, por ai është i detyruar të marrë të gjitha masat për të garantuar jetën e shtetësve të tij. Agravimi i sëmundjes së paditësit, parë në raport me detyrimin pozitiv të shtetit për të garantuar jetën e tij nuk lejon dhe nuk e pranon mosveprimin, qoftë me mosmiratim në kohë të akteve nënligjore, qoftë dhe mosrimbursim kur shtetasi gjen zgjidhje vetë në situatën e krijuar ligjore dhe de facto, në realitetin në të cilën ngjarja ndodh. Gjykata duke patur parasysh sa më sipër si dhe faktin që Shteti ka detyrimin pozitiv të garantojë dhe të mbrojë jetën e shtetësave të tij, ka vendosur pranimin e kërkesëpadisë dhe detyrimin e palës së paditur të rimbursojë paditësin në vlerën shume dhe vlerë që i korrespondon blerjes së aparatit pacemaker ICD Home Monitoring. Pavarësisht nga mënyra se si vendosi gjykata administrative e shkallës së parë, rrethanat e kësaj ngjarje mund të shihen edhe nga një këndvështrim tjetër. Kjo zgjidhje çon në pyetje të tjera: A ka të drejtë pacienti të vendosë vetë për trajtimin që duhet të ndjekë? A ka një kufi brenda të cilit mund të ushtrohet e drejta për mbulime nga sigurimi shëndetësor? A mund të përfshihen në të gjitha llojet e shërbimeve shëndetësore që realizohen brenda vendit? Po nëse shërbimet shëndetësore realizohen jashtë vendit a kanë të drejtë të siguruarit të kërkojnë rimbursimin e tyre në zbatim të së drejtës kushtetuese? 86

98 Kështu, në vazhdimësinë dhe në kontekstin ligjor të kësaj analize, konstatojmë se janë katër pika kyçe që duhen trajtuar me kujdes për të patur një përfundim të drejtë: 1. Ndërhyrja mjekësore është bërë në një spitali privat, në një kohë kur Fondi nuk ka patur marrëdhënie kontraktore me këtë spital. (Kontrata me spitalin është lidhur rreth një vit më pas). Në vështrimin e sigurimeve shëndetësore nëse spitali nuk është i kontraktuar nga Fondi, do të thotë se pacientët e siguruar nuk mund të përfitojnë shërbime shëndetësore të rimbursura nga sigurimet shëndetësore pranë këtij spitali. 2. Fondi, parimisht, paguan dhënës shërbimi të kontraktuar, për shërbime shëndetësore, (financon spitalet në bazë të kontratave) dhe nuk rimburson të siguruarit (pacientët) për shpenzime spitalore. I vetmi përjashtim që njeh ligji në lidhje me rimbursimin e shpenzimeve të siguruarit është neni 30, i ligjit të sipërcituar, i cili shpreh në mënyrë taksative se Fondi rimburson personat e siguruar, që marrin shërbime nga dhënësit e shërbimit shëndetësor brenda vendit, që nuk kanë kontratë me Fondin, vetëm në mungesë të dhënësve të kontraktuar të shërbimeve shëndetësore. Në rastin që po analizohet, provohet se paditësi dhe familjarët e tij janë larguar nga QSUT-ja drejt spitalit privat me vullnetin e tyre të lirë e të shprehur. Ndërkohë që paditësi është asistuar në QSUT, i cili është institucion publik me kontratë me Fondin (ISKSH) dhe që ofronte shërbimin e kërkuar. Arsyetimi i gjykatës se Pala e paditur nuk provoi se kishte kontratë të lidhur me subjekt konkret dhe nuk provoi ligjërisht se veprimtaria e saj ishte e normuar nuk qëndron, pasi korniza ligjore ekziston dhe parashikon garancitë e domosdoshme administrative dhe proceduriale për të siguruar parimet mbi të cilat duhet të funksionojë skema e sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në drejtim të personave të siguruar. Legjislacioni është i plotësuar, praktikat, aktet nënligjore dhe kontratat me spitalet konkrete për financimin e shërbimeve shëndetësore spitalore nga skema e sigurimeve të kujdesit shëndetësor ka pasur në vazhdimësi, në mënyrë të pa ndërprerë që nga viti Ato lidhen në mënyrë periodike për periudhat 1 janar deri me 31 dhjetor, dhe çdo financim i spitaleve bëhet në bazë të rregullave të parashikuar në kontratë midis palëve. Në të njëjtën kohë, pala paditëse nuk provoi faktin që t i ishte drejtuar QSUT-së dhe t i ishte mohuar ofrimi i shërbimit shëndetësor spitalor në fjalë por me vullnet të lirë ka zgjedhur t i drejtohet një institucioni shëndetësor privat të pa kontraktuar me Fondin. 3. Gjykata ka vlerësuar se paditësi është në pamundësi ligjore të zgjedhë subjektin e kontraktuar nga shteti në raport me gjendjen e tij ai e kryen ndërhyrjen me qëllim primar shpëtimin e jetës së tij Pyetjet që shtrohen janë të shumta si psh. cili e bën vlerësimin e pamundësisë ligjore në raport me gjendjen e tij? Sa mundësi zgjedhje ka pacienti përkundrejt një vendimi- mendimi shkencor të mjekut apo pacienti ka të drejtë të vendosë për një alternativë tjetër dhe të kërkojë të mbulohet financiarisht nga skema edhe për këto zgjedhje të tij? Sepse paditësi po merrte shërbimin 87

99 shëndetësor spitalor në një subjekt të kontraktuar që është QSUT-ja. Për më tepër, që pajisja është diagnostikuese, e vendosur mbështetur në një hipotezë të ngritur për sindromën Brugada dhe jo mbi diagnostifikim definitiv të lidhur direkt me shpëtimin e jetës. Nga rrethanat, rezulton se konsulta mjeksore e QSUT nuk ka rekomanduar vendosjen e kësaj aparature. Ndërkohë, sistemi shëndetësor unik mbështetet dhe vepron mbi bazën e sistemit të referimit i cili është unik, dhe miratohet nga ministri i Shëndetësisë. Edhe për pacientët që do të marrin shërbime në spitalet private të kontraktuara nga Fondi është ruajtur ky parim sipas të cilit vendimin për kryerjen ose jo të procedurës do të marrë në mënyrë të padiskutueshme konsulta e QSUT si organi shkencor më kompetent dhe i besueshëm për domosdoshmërinë mjekore të procedurës. Në këtë mënyrë Fondi garanton për të siguruarit e tij cilësinë e shërbimit dhe sigurinë e jetës dhe të shëndetit. Këto janë parakushte edhe për të mbrojtur financat e Fondit i cili nën parimin e barazisë dhe të solidaritetit përgjigjet për mbulimin e nevojave për të gjithë të siguruarit e skemës së sigurimeve shëndetësore. Edhe këto procedura janë pjesë e procedurave që parashikon Kushtetuta sipas nenit 55 pika 2, për të gëzuar të drejtën për sigurim shëndetësor në Shqipëri. 4. Pyetja tjetër që shtrohet është se në ç masë do të shtrihet e drejta për përfitim nga skema e sigurimeve? A ka të drejtë gjykata të vendosë për një mbulim më të gjerë se përmbajnë normat ligjore që rregullojnë funksionimin e skemës? Në Vendimin e Këshillit të Ministrave nr. 308, datë Për miratimin e paketave të shërbimeve shëndetësore që do të mbulohen nga Fondi i sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në shërbimin spitalor, në paketën e shërbimeve të kardiologjisë, shërbimi i vendosjes se pacemaker-it definitiv është miratuar me çmimin 209,598 lekë. Edhe në rastet kur Fondi do lidhë kontratë me spitalet private sipas procedurave të parashikuara në këtë vendim dhe në aktet e tjera të Fondit, pasi të kontrollojë dhe verifikojë procedurën e dhënies së shërbimit nga spitali privat (referim nga QSUT, regjistri kombëtar i paketave të shërbimit) do të rimbursojë spitalin privat sipas çmimit të përcaktuar si më sipër. Spitalet e kontraktuara janë të detyruara të respektojnë këtë çmim dhe të mos kërkojnë pagesa shtesë nga pacientët e siguruar të referuar nga Fondi. Në përmbledhje, të gjithë sa më sipër arrijmë në përfundimin se nuk mund dhe nuk duhet të krijojmë praktika dhe procedura atipike në përgjigje të situatave individuale pasi ligji është i barabartë për të gjithë. Kushtetuta parashikon se procedurat e sigurimit shëndetësor janë të rregulluara me ligj. Kuadri kushtetues dhe ligjor e detyron Fondin të lidhë kontrata me dhënësit publik të shërbimeve duke financuar paketat e shërbimeve të sigurimit të detyrueshëm të miratuara. Fondi financon paketat e miratuara në institucionet shëndetësore publike, në përputhje me kapacitetet e tyre për ofrimin e shërbimeve të paketave. Pra, nëse ligji përcakton një numër paketash, Fondi është i detyruar të siguroj mbulimin për të gjithë të siguruarit, në mënyrë të barabartë. Kuadri ligjor në asnjë moment nuk ka mbetur i cunguar, duke mos ofruar garancitë administrative dhe proceduriale të domosdoshme për mbulimin e popullsisë në përfitimin e shërbimeve të kujdesit shëndetësor, që përbën synimin e skemës së sigurimeve të detyrueshme shëndetësore. Çdo disponim për mënyra dhe masa të ndryshme të përfitimit për të siguruar të veçantë është antiligjor dhe i papranueshëm 88

100 sepse cënon parimet bazë të skemës së sigurimeve shëndetësore, të transparencës së kontributeve dhe përfitimeve. Ky përfundim mbështetet edhe në trajtimin dhe vendimin që mori Gjykata Kushtetuese e Afrikës së Jugut në çështjen Soobramoney kundër Ministrisë së Shëndetësisë në Afriken e Jugut, në vitin Gjykata Kushtetuese vendosi mbi të drejtën kushtetuese për kujdes shëndetësor për të gjithë, në dritën e problemit të burimeve të pakta 146 për financimin e sistemit të kujdesit shëndetësor. Gjykata pranoi se planifikimi dhe ndarja e burimeve financiare është pjesë integrale e ofrimit të shërbimit shëndetësor në sektorin publik, edhe pse kjo mund të mbështesë pabarazitë e vazhdueshme në mes të sektorit publik dhe privat. Është detyrë e politikave ekzekutive të hartojnë dhe të zbatojnë politika të arsyeshme që të mund të ngushtojnë pabarazitë në këtë drejtim. Në rastin konkret, duke mos e trajtuar rastin e pacientit që kishte nevojë për shërbimin e dializës si emergjencë shëndetësore por si një trajtim në vazhdimësi, gjykata shmangu trajtimin nën nenin e Kushtetutës që trajtonte urgjencën mjekësore dhe iu referua neneve të Kushtetutës që rregullonin shpërndarjen e trajtimit të rasteve që nuk i përkasin urgjencës mjekësore. Gjykata pranonte se detyrimet e ngarkuara mbi gjendjen sa i përket qasjes në kujdesin shëndetësor janë të varura nga burimet në dispozicion, sipas atyre neneve të Kushtetutës. Për shkak të burimeve të kufizuara spitali ka miratuar një politikë për të pranuar per trajtim vetëm ata pacientë të cilët do të mund të shërohen brenda një periudhe të shkurtër dhe ata të cilët kanë të drejtë te kryejnë transplantim të veshkave. Gjykata deklaroi se nuk mund të ndërhyjë në vendimet e marra në mirëbesim nga organet politike dhe autoritetet mjekësore se si të ndajë buxhetet dhe të vendosin për prioritetet. 2.6 Kalimi drejt mbulimit universal Skema e sigurimit shëndetësor është në zhvillim të vazhdueshëm duke ndjekur objektivat sociale dhe përmirësimin e standardeve të shëndetit. Tendencat e zhvillimit të skemës në vitet e fundit janë në përputhje me objektivat e vendosura nga qeveria shqiptare dhe nga Organizata Botërore e Shëndetësisë ku objektivi më i rëndësishëm është kalimi drejt mbulimit universal. Mbulimi universal me kujdes shëndetësor arrihet në shumë mënyra si për shëmbull, duke rritur numrin e personave që mbulohen nga sigurimet shëndetësore, duke ulur barrën financiare në mënyrë që të mos krijohen pabarazi në trajtim për shkaqe ekonomike si dhe nëpërmjet programeve të veçanta kombëtare. Më poshtë po analizojmë disa prej masave që janë duke u ndërmarrë në këtë drejtim Programi i realizimit të kontrollit shëndetësor bazë për shtetasit e moshës vjeç (check up)

101 Programe të tilla zakonisht bëjnë pjesë në shëndetësinë parandaluese sepse fokusi kryesor nuk është mjekimi i rasteve të sëmundjeve por disgnostikimi i hershëm dhe përmiresimi i mënyres së jetesës së popullatës. Përgjithësisht skema e sigurimeve shëndetësore financon paketa shërbimesh shëndetësore që ekzaminojnë diagnostikojnë dhe kurojnë sëmundjet duke përmirësuar shëndetin. Mjekësia parandaluese është një komponent i shëndetit publik i cili financohet nga strukturat e shtetit nëpërmjet Ministrisë së Shëndetësisë.Nga ana tjetër grupi i përfituesve nga ky shërbim është zgjeruar duke targetuar popullatën e një fashe moshe të caktuar pa bërë dallimin nëse janë të siguruar ose jo. Duke vendosur me ligj detyrimin e Fondit të sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor të financojë programin e realizimit të kontrollit shëndetësor bazë për shtetasit e moshës vjeç, ligji në të njejtën kohë ka zgjeruar paketën e shërbimeve që financon sigurimi i detyrueshëm shëndetësor dhe ka zgjeruar rrethin e personave që përfitojnë nga shërbimet shëndetësore të financuara. Të dyja këto zgjatime të çojnë drejt zbatimit të parimit të mbulimit universal. 147 Sëmundjet kronike jo të transmetueshme, veçanërisht ato kardio-vaskulare dhe tumorale, janë shkaktarët më të mëdhenj të vdekshmërisë në Shqipëri. Ato janë sëmundje që kanë në bazë të tyre një stil jetese jo të shëndetshme, ndaj insistohet që të mund të parandalohen duke u kapur në kohë dhe duke ndikuar në edukimin shëndetësor të popullatës për një stil të shëndetshëm jetese.në masën dërrmuese, barra e sëmundshmërisë në Shqipëri përcaktohet nga 3 faktorë madhorë të rrezikut: ushqyerja jo e shëndetshme, presioni i lartë i gjakut dhe konsumi i produkteve të duhanit. Pesë shkaqet kryesore të viteve të jetuara me paaftësi janë dhimbjet e poshtme të shpinës, çrregullimet madhore të depresionit, dëmtimet nga rrëzimet, dhimbjet e qafës dhe çrregullimet e ankthit. Vitet e jetës të humbura nga vdekja e parakohshme në popullatën shqiptare i atribuohen sëmundjeve ishemike të zemrës (18.6%), sëmundjeve cerebrovaskulare (15.2%), infeksioneve respiratore te poshtme (5.6%), kancerit të mushkërisë (4.6%), aksidenteve rrugore (3.5%) 148. Individët e grupmoshes vjeç kanë rrezik më të lartë për një sërë gjendjesh shëndetësore jo të favorshme dhe pikërisht këta individë do të kishin përfitimin maksimal nga zbulimi i hershëm i sëmundjes së tyre. Historiku i sistemeve shëndetësore në vendet e zhvilluara dhe tek vendet në zhvillim ka treguar se këto ndërhyrje janë me impakt të madh pozitiv në shëndetin e individit, komuniteteve, impakt pozitiv në ekonominë e një vendi si dhe janë ndërhyrje kostoefektive. Evidenca shkencore botërore ka treguar se përmirësimi i statusit shëndetësor në një popullatë, ka kontribuar në mënyrë të qenësishme në zhvillimin njerëzor dhe ekonomik të kësaj popullate. Kontrolli shëndetësor në popullatë ka avantazhe për përmirësimin e shëndetit publik. Që kontrolli bazë të sjellë përfitime, semundjet në fjalë duhet të plotësojnë disa 147 Health systems financing: the path to universal coverage, World health report Raporti Kombetar i Shendetit 90

102 kritere. Kështu, sëmundja duhet të ketë një prevalence apo incidencë të lartë në popullatë; kjo sëmundje mund të dëmtojë shëndetin e individëve nëse nuk identifikohet dhe trajtohet në kohë; sëmundja mund të trajtohet apo parandalohet; testimi duhet të jetë sa më pak invaziv, të kryhet lehtë dhe me kosto të ulët; metodat e testimit duhet të jenë të studiuara shkencërisht dhe të kenë demonstruar që janë të sakta, të besueshme dhe të kenë mundësi që rezultatet e tyre të konfirmohen me metoda të tjera. Gjithashtu, duhet marre miratimi i pacientëve përpara se testi përkatës të aplikohet. Vënde te ndryshme kanë krijuar të ashtuquajturat korniza të depistimit, bazuar në parimet e depistimit të hartuara nga Organizata Botërore e Shëndetësisë, me qëllim për të orientuar vendim-marrësit kur këta të fundit shqyrtojnë çështje që kanë të bëjnë me programet e depistimit të popullatës. Projekti kombëtar i kontollit parandalues për popullatën në moshën vjeç, ka në bazë MF/QSH/Kujdesin parësor, nëpërmjet know how, praktikave të reja shëndetësore dhe promovuese, duke sjellë një hop të ri në ofrimin e shërbimeve, rritjes së cilësisë dhe komunikimit intensiv ndërdisiplinor. Kjo përqasje e re është një vlerë e shtuar në sistemin tonë shëndetësor, duke synuar në mbrojtjen e popullatës nga kërcënimet mbi shëndetin, do të ndihmojë që njerëzit të jetojnë cilësisht më gjatë si dhe do të ndihmojë në mbrojtjen e shtresave vulnerabël të shoqërisë. Kjo përqasje na ofron mundësinë të fokusohemi tek shëndeti dhe ruajtja e tij dhe jo vetëm tek sëmundja dhe kurimi i saj. Paketa e kontrollit mjekësor bazë përfshin këta komponentë: a) Vlerësim, këshillim, trajtim dhe ndjekje për faktorët e stilit të jetesës: i) Puna që kryen apo ka kryer; ii) Ushqyerja; iii) Konsumimi i duhanit; iv) Konsumimi i alkoolit; v) Niveli i stresit dhe depresionit. b) Matje, vlerësim, këshillim, referim dhe ndjekje e parametrave fiziologjikë: i) Tensioni arterial; ii) Pesha trupore; iii) Aktiviteti i zemrës. c) Matje, vlerësim, këshillim, trajtim, referim dhe ndjekje e parametrave biokimikë: i) Formula e gjakut; ii) Hb, HCT, MCV, MCH, MCHC; iii) Kolesteroli total, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliceride; iv) Glicemia; v) Feçe për gjak okult; vi) Albuminuria, prania e qelizave, cilindrave, kristaleve në urinë; vii) Bilirubinë totale dhe direkte, transaminaza (SGPT, SGOT). Fondi i Sigurimeve të Detyrueshme të Kujdesit Shëndetësor lidh kontratën për financimin e shërbimit të kontrollit mjekësor bazë me operatorë të përzgjedhur sipas dispozitave të ligjit Nr.125/2013, "Për konçesionet dhe partneritetin publik privat". Kontratat rregullojnë e përcaktojnë, në mënyrë të hollësishme, formën e dhënies së këtij shërbimi dhe mënyrën e pagesës së tij. 91

103 Informacioni i gjeneruar nga programi i kontrollit mjekësor bazë, bazuar në formularin përkatës, i cili miratohet me urdhër të Ministrit të Shëndetësisë, përbën Regjistrin Kombëtar të Kontrollit Mjekësor Bazë, të vendosur në Institutin e Shëndetit Publik. Ky regjistër administrohet në bazë të rregullave të mirëpërcaktuara që lidhen me mënyrën e grumbullimit, përpunimit, analizës dhe diseminimit, si dhe aksesimit duke i kushtuar rëndësi ruajtjes së të dhënave personale dhe duke u fokusuar në përdorimin statistikor të të dhënave të mbledhura. Proçesi shoqërohet me një program të gjerë informimi publik që përmban mesazhin për pjesëmarrjen e popullatës në programin e kontrollit mjekësor bazë. Çdo shtetas me qëndrim të përhershëm në Republikën e Shqipërisë, që i përket grupmoshes vjeç, ka të drejtën e kontrollit mjekësor bazë, pa diskriminim dhe pa pagesë. Kontrolli ofrohet dhe realizohet nga punonjësit e shëndetësisë në kujdesin shëndetësor parësor, të kontraktuar nga Fondi i Sigurimeve të Detyrueshme të Kujdesit Shëndetësor. Të drejtat dhe detyrimet që lidhen me zbatimin e programit të kontrollit mjekësor bazë vjeç janë pjesë e marrëdhënieve kontraktuale mes ofruesve të shërbimeve dhe Fondit të Sigurimeve të Detyrueshme të Kujdesit Shëndetësor. Kontrolli mjekësor bazë realizohet në infrastrukturën e 415 qëndrave shëndetësore, të shtrira në të gjithë territorin e vendit. Shtetasit gëzojnë të drejtën të japë pëlqimin për kujdesin shëndetësor që do t i ofrohet, të drejtën e trajtimit me dinjitet dhe pas kryerjes së kontrollit mjekësor bazë, gëzojnë të drejtën e këshillimit, trajtimit dhe referimit sipas kuadrit rregullator në fuqi. Popullsia mesatare vjetore 149 Grupmoshat MF MF MF , , , , , , , , , , , , , , Informacioni është marre nga INSTAT 92

104 , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Grupmoshat TOTALI 891, , , ,512 68, ,754 36, ,610 22, Gjithsej / Total 2,904,780 2,900,489 2,897,366 Tabela III. Struktura e popullsisë residente sipas grupmoshës Sipas kësaj skeme do te funksionojë gjithë sistemi i kontrollit mjekësor bazë duke na bërë të mundur gjendjen shëndetësore të grupmoshës vjeç dhe statistika të tjera në lidhje me shëndetin. Gjatë vitit 2014 filloi zbatimi i një programi kombëtar për kontrollin bazë të shëndetit për popullsinë që përfshin në total 900,000 shtetas. Fillimisht ky kontroll përfshinte çdo shtetas me qëndrim të përhershëm në Republikën e Shqipërisë, që i përkiste grupmoshës vjec, pa diskriminim dhe pa pagesë. Pas dy viteve të zbatimit të këtij programi u vendos shtrirja e tij me të njejtat kushte, për nje grup më të madh popullatë duke filluar nga mosha 35 vjeç deri në moshën 70 vjeç. Theksojmë se kryerja e kësaj pakete realizohet pa dallim midis personave të siguruar dhe të pasiguruar Zgjerimi i rrethit të personave që mbulohen nga skema e sigurimit të detyrueshëm. Zgjerimi i mbulimit nga skema rrit numrin e popullatës së mbrojtur. Çdo kategori e re që përfshihet në skemë gëzon të njejtën mbrojte: përfitojnë sipas nevojave individuale nga paketat e shërbimeve shëndetësore. Zgjerimi i skemës në mënyrë uniforme është një hap drejt universialitetit. Viktimat e trafikimit Një nga kategoritë e reja të përfshira në skemë është kategoria e viktimave të trafikimit. Në zbatim të Konventës së Kombeve të Bashkuara kundër Krimit të Organizuar Ndërkombëtar dhe protokollet e saj plotësuese, si dhe të Konventës së 93

105 Këshillit të Evropës Për Masat kundër Trafikimit të Qenieve Njerëzore, shteti shqiptar ka detyrimin të mbulojë shpenzimet për shërbimet shëndetësore që merr kjo kategori. Gjithashtu Plani Kombëtar i Veprimit për Luftën kundër Trafikimit të Qenieve Njerëzore parashikonte lehtësimin e sigurimit të shërbimeve sociale, ku përfshihen edhe shërbimet shëndetësore. Me herët viktimat e trafikimit janë përkufizuar si individ në nevojë 150, si të tillë kjo kategori bëhet përfituese e ndihmës ekonomike. Me anë të deduktimit, duke qenë përfitues i ndihmës ekonomike, këta subjekte janë edhe persona të siguruar pasi kategoria e përfituesve të ndihmës ekonomike është kategori e siguruar për kujdesin shëndetësor 151. Veçoria është se në mënyrë të tërthortë, mbrojtja që krijonte skema për këtë kategori ofrohej vetëm për periudhën kur viktimat e trafikimit dilnin nga institucionet e përkujdesit shoqëror e deri në çastin e punësimit të tyre. Periudha e trajtimit në strehëza nuk kishte rregullim të posaçëm ligjor. Mbetej në diskrecionin e administratës së institucioneve të përkujdesjes dhe nën varësinë e kushteve financiare të tyre sigurimi i kujdesit shëndetësor të nevojshëm për to. Kjo gjëndje krijonte pabarazi në ushtrimin e të drejtës për kujdes shëndetësor për këtë kategori, pasi për të njejtën gjendje shëndetësore nuk ofrohej aksesi i njejtë krahasuar me personat e të njejtës kategori jashtë strehëzës ose me persona që u përkasin kategorive të tjera. Rrethana tjetër shqetësuese ishte se viktimat shfaqin probleme, të cilat kanë nevojë për një trajtim të specializuar dhe afatgjatë duke përfshirë kujdesin fizik, mendor, psikologjik. Gjendja traumatike që shoqëron procesin e kthimit dhe të reabilitimit i bën pjesë e popullatës vulnerabël që ka nevojë për një kujdesje të veçantë nga shteti. Ndërhyrjet për zgjidhjen e kësaj problematike u kryen në dy rrafshe. Në rrafshin instuitucional, Koordinatori Kombëtar Antitrafik propozoi përfshirjen e Ministrisë së Shëndetësisë në Komitetin Shtetëror Antitrafik, si dhe Autoritetin Përgjegjës për Mbrojtjen dhe Ndihmën ndaj Viktimave të Trafikimit duke krijuar kushtet në dhënien e garancive për trajtimin sa më të mirë të viktimave/viktima të mundshme të trafikimit. Në rrafshin ligjor u proçedua për ndryshime në ligjin që rregullon sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Shqipëri duke përfshirë në kategorinë e personave ekonomikisht jo aktivë edhe kategorinë e viktimave të trafikimit. Në këtë mënyrë kjo kategori do të jetë e mbuluar nga sigurimi i detyrueshëm shëndetësor, ndërsa kontributet për ta do të paguhen nga buxheti i shtetit. Ky ndryshim zgjidhi një problem sensitiv dhe krijoi një mbrojtje të plotë ligjore lidhur me sigurimin e kujdesit shëndetësor për viktimat e trafikimit. Ndryshimi realizon mbulimin e kësaj kategorie pavarësisht nga fakti i përfitimit të ndihmës 150 Ligjin nr. 9355, datë Për ndihmën dhe shërbimet shoqërorë, i ndryshuar, neni 4/ pika 28 neni individ në nevojë është personi fizik që është: jetim, viktimë e trafikimit, viktimë e dhunës në marrëdhëniet familjare. 151 Ligji datë Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë 94

106 ekonomike apo i qëndrimit ose jo në institucione rezidenciale. Nga të dhënat paraprake të Ministrisë së Brendshme numri i personave që përfshihen në këtë kategori është rreth persona në një vit, duke patur parasysh që faza e rehabilitimit dhe riintegrimit të tyre, varjon nga 6 muaj - 2 vjet, numri i përgjithshëm i personave të klasifikuar si të tillë është rreth 200 persona dhe nuk konstatohet trend në rritje. Personat e paraburgosur dhe të dënuarit me burgim Trajtimi me kujdes shëndetësor i kategorisë së personave të paraburgosur dhe e të dënuarve me burgim me legjislacionin pararendës sigurohej dhe ofrohej nga institucionet e vuajtjes së dënimit të cilët ishin përgjegjës si për organizimin e shërbimit ashtu edhe për financimin e tij. Shpenzimet për kujdesin shëndetësor parashikoheshin në buxhetin e institucionit përgjegjës të fushës që është ministria e Drejtësisë. Ndër masat organizative të ndërmarra nga ministria e Drejtësise dhe Drejtoria e Përgjithshme e Burgjeve bënte pjesë sigurimi i personelit mjeksor pranë institucioneve të ekzekutimit të vendimeve penale, sigurimi i barnave të nevojshme për kurim pranë këtyre institucioneve si dhe aksesi në një spital të posaçëm si spitali i burgjeve me lidhjet dhe referencat në Qendrën Spitalore Universitare. Kjo qasje ndaj shërbimit shëndetësor për këta persona me kalimin e kohës krijoi probleme lidhur me trajtimin e barabartë. Për shkak të buxheteve të kufizuara 152, të vendodhjeve gjeografike të institucioneve të vuajtjes së dënimit si dhe për shkak të shpërndarjes së ndryshme të sëmundshmërise personave që ishin në të njejtat kushte shëndetësore, por në institucione të ndryshme nuk kishin të njejtin standart trajtimi. Gjithashtu në disa raste u vunë re standarte të ndryshme në përfitimin nga lista e barnave të rimbursueshme, ku të burgosurit nuk mund të trajtoheshin me disa barna të shtrenjta në një kohë kur pjesa tjetër e popullatës kishte akses. Në disa raste kjo pamundësi çoi në ndryshimin e terapisë dhe përkeqësimin e shëndetit të të dënuarve. Rasti më tipik është ai i trajtuar edhe nga Gjykata Evropiane e te Drejtave te Njeriut çështja Grori kundër Shqipërisë 153.Kjo çështje ka të bëjë me mungesën e trajtimit të duhur mjekësor të ankuesit që ndodhet në burg nga ana e autoriteteve të brendshme, e cila përbën një trajtim çnjerëzor në kundërshtim me nenin 3 të KEDNJ. Gjykata Evropiane tërheq vëmendjen se ankuesi është lënë për një periudhë nga prilli i vitit 2005 deri në janar të vitit 2008, kur ka ndërhyrë një urdhër i Gjykatës, pa trajtimin mjekësor të përshtatshëm. Raporti i fundit mjekësor mbi gjëndjen e ankuesit konfirmoi shtimin e sëmundjes gjatë viteve të shkaktuara si pasojë e moskujdesit mjekësor. Sipas Gjykatës është alarmues fakti se çështja e ekzaminimeve mjekësore lihet në diskrecion të prokurorit. Gjykata konstaton se mungesa e një ndihme mjekësore adekuate e shoqëruar me refuzim nga ana e autoriteteve për t i ofruar ankuesit një trajtim të përshtatshëm të rekomanduar nga mjekët, i ka krijuar atij një ndjenjë kaq të fortë 152 Raporti i Komitetit Shqiptar te Helsinkit Mbi situatën e të drejtave të njeriut të personave të privuar nga liria në drejtoritë dhe komisariatet e policisë dhe institucionet e paraburgimit dhe të ekzekutimit të vendimeve penale, dhjetor Përmbledhje e vendimeve të Gjykatës Europiane për të Drejtat e Njeriut kundër Shqipërisë, botim i Qendrës së Publikimeve Zyrtare, qershor

107 pasigurie, që bashkë me vuajtjet fizike të tij përbën një trajtim degradues sipas nenit 3 të Konventës. Standardet e Komitetit për Parandalimin e Torturës të Këshillit te Europes (KPT) sanksionojnë se "Personat nën kufizimin e policisë duhet të kenë të drejtën e njohur zyrtarisht për akses tek një mjek. Me fjalë të tjera, një mjek duhet gjithmonë të thirret pa vonesë nëse një person kërkon një ekzaminim mjekësor; oficerët e policisë nuk duhet të filtrojnë kërkesa të tilla. Më tej, e drejta e aksesit tek një mjek duhet të përfshijë të drejtën e personit për t'u ekzaminuar, nëse ai dëshiron, nga një mjek i zgjedhur prej tij / saj (përveç ndonjë ekzaminimi mjekësor të nevosjshëm, të kryer nga një mjek i thirrur nga policia). Të gjitha ekzaminimet mjekësore të personave nën kufizim policor duhet të kryhet në konfidencialitet, jo në prezencë të zyrtarëve të zbatimit të ligjit dhe përveç nëse mjeku në fjalë kërkon ndryshe në ndonjë rast të veçantë, në prezencë të punonjësve të policisë. Është gjithashtu e rëndësishme që personat të cilët janë liruar nga kufizimi policor, pa dalë përpara një gjykate, kanë të drejtë të kërkojnë drejtpërdrejt një ekzaminim mjekësor / çertifikatë nga një mjek i njohur i mjekësisë ligjore. Duke u bazuar edhe në rekomandimet e lëna për përmirësimin e të drejtave në lidhje me kujdesin shëndetësor për personat e dënuar me burgim dhe paraburgim në drejtim të aksesit dhe barazisë në kujdesin shëndetësor u procedua me ndryshime ligjore të cilat bënë të mundur kalimin e personave të paraburgosur dhe të dënuarve me burgim në kategoritë e të siguruarve që mbulohen nga skema e sigurimeve të detyrueshme shëndetësore 154. Nga këndvështrimi organizativ shërbimi mjekësor sigurohet gjatë gjithë kohës së qëndrimit në institucion, nga Drejtoria e Përgjithshme e Burgjeve dhe mbulohet nga sigurimi i detyrueshëm i kujdesit shëndetësor, sipas skemës në fuqi pavarësisht nga kërkesat e të paraburgosurve dhe të dënuarve. Personat e paraburgosur dhe të dënuarit me burgim përfshihen në kategorinë e personave ekonomikisht joaktivë, në kuptim të ligjit në fuqi, dhe përfitojnë, pa pagesë, të gjitha shërbimet që ofron skema e sigurimit shëndetësor, sipas këtij ligji. Administrata e institucionit siguron kushtet, mjetet dhe personelin për mbrojtjen e shëndetit të të dënuarve 155. Organizimi dhe realizimi i shërbimit shëndetësor bëhen nga administrata e institucionit, në bashkëpunim me spitalin e burgjeve dhe me organet shtetërore përkatëse të shëndetësisë. Të paraburgosurit dhe të dënuarit mund të kërkojnë që të vizitohen, me shpenzimet e tyre, nga një mjek i zgjedhur prej tyre. Shërbimi shëndetësor duhet të sigurojë parandalimin, diagnostikimin dhe mjekimin e sëmundjeve, furnizimin me ilaçe dhe pajisje mjekësore në rastet e emergjencës shëndetësore ato kur nuk mbulohen nga skema e sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor, profilaksinë për sëmundjet, duke bërë kujdes të veçantë për sëmundjet 154 ligji Nr.8328, datë Për të drejtat dhe trajtimin e të dënuarve me burgim dhe të paraburgosurve, i ndryshuar me ligjin nr. 40/ Raporti i Komitetit Shqiptar te Helsinkit Mbi situatën e të drejtave të njeriut të personave të privuar nga liria në drejtoritë dhe komisariatet e policisë dhe institucionet e paraburgimit dhe të ekzekutimit të vendimeve penale, dhjetor

108 infektive dhe ato ngjitëse, sigurimin e higjienës së mjedisit dhe edukimin sanitar të paraburgosurve dhe të dënuarve. Çdo institucion ka shërbim shëndetësor e farmaceutik, që i përgjigjet nevojave për parandalimin dhe ruajtjen e shëndetit të të paraburgosurve dhe të dënuarve. Të paraburgosurit dhe të dënuarit, që dyshohen ose kanë sëmundje ngjitëse, izolohen menjëherë në mjedise të posaçme. Në institucionet ku vuajnë dënimin gratë, funksionojnë shërbimet speciale në shërbim të grave shtatzëna dhe të atyre me fëmijë në gji. Personeli mjekësor viziton çdo ditë të paraburgosurit dhe të dënuarit e sëmurë e ato që bëjnë kërkesë me shkrim ose me gojë drejtuar stafit shëndetësor ose personelit të sigurisë në regjim dhe kontrollon, periodikisht, të gjithë të paraburgosurit dhe të dënuarit e tjerë, sipas një grafiku të hartuar nga drejtoria e institucionit. Personeli mjekësor evidenton dhe njofton menjëherë për sëmundjet që kërkojnë trajtim të specializuar. Për rastet e sëmundjeve ngjitëse ose të sëmundjeve të tjera, diagnostikimi dhe mjekimi i të cilave nuk mund të sigurohen në kushtet e institucionit, të paraburgosurit dhe të dënuarit transferohen në spitalin e burgjeve dhe, kur është e nevojshme, ata transferohen në Qendrën Spitalore Universitare, Tiranë e në institucionet spitalore, në rang qarku apo rrethi, në varësi të saj. Diagnostikimi dhe mjekimi në këto qëndra bëhen sipas një udhëzimi të përbashkët të Ministrit të Drejtësisë dhe të Ministrit të Shëndetësisë. Në raste urgjence, kur rrezikohet jeta e të paraburgosurit dhe të dënuarit, ai transferohet për mjekim në spitalin e burgjeve ose në spitalet rajonale. Institutet rajonale higjieno-sanitare vizitojnë, të paktën dy herë në vit, institucionet e ekzekutimit të vendimeve penale, për kontrollin e gjendjes higjieno-sanitare të mjediseve dhe masat e marra nga shërbimi shëndetësor i institucionit, për parandalimin e sëmundjeve infektive. Të dënuarit dhe të paraburgosurit që gjenden në institucionet e ekzekutimit të vendimeve penale dhe që vuajnë nga çrregullime të shëndetit mendor gëzojnë të drejtën për trajtim të veçantë shëndetësor pranë seksioneve mjekësore të posaçme të institucioneve ose në qendrën spitalore të burgjeve. Trajtimi shëndetësor i grave të dënuara dhe të paraburgosura përfshin kontroll të plotë për të përcaktuar nevojat e kujdesit shëndetësor parësor si: praninë e sëmundjeve seksualisht të transmetueshme ose sëmundjeve të lindura të gjakut; nevojat për kujdesin shëndetësor mendor, përfshirë trajtimet e çrregullimeve posttraumatike, të rrezikut të vetëvrasjes ose vetëdëmtimit; historinë e shëndetit riprodhues; praninë e varësisë të drogës; abuzimin seksual dhe forma të tjera të dhunës që mund të ketë pësuar përpara pranimit në institucion. Shërbimi shëndetësor në institucionet e ekzekutimit të vendimeve penale organizohet pa diskriminim, për shkak të statusit ligjor të personit në institucion ose për ndonjë arsye tjetër që mund të shërbejë për diskriminim Përjashtimi nga pagesat e drejtpërdrejta, bashkëpagesa Me sipër trajtuam se një nga tiparet e sigurimeve shëndetësore është solidariteti dhe bashkëpagesa. Nëpërmjet mekanizmit të bashkëpagesës, të siguruarit marrin pjesë në 97

109 përballimin e një pjese të kostos së shërbimit e cila përgjithësisht është ndjeshëm e reduktuar në raport me totalin e kostos. Pjesa tjetër paguhet nga sigurimi shëndetësor. Pagesat e drejtpërdrejta janë pagesa që bëjnë perfituesit e sigurimeve shëndetësore të detyrueshme për paketat e shërbimeve shëndetësore, pavarësisht nga pagesat e kontributeve në skemën e sigurimeve shendetesore. Masa e bashkëpageses zakonisht vendoset nga institucioni që është përgjegjës për hartimin e politikave në fushën e sigurimeve. Këto institucione në zbatim të politikave sociale mund të përjashtojnë nga bashkëpagesa kategori të veçanta të individëve, duke u bazuar në aftësinë e tyre për të paguar. Përjashtimet bëhen si në lidhje me barnat ashtu edhe për shërbime të tjera që janë pjesë e paketave të shërbimeve të kujdesit shëndetësor parësor e spitalor, që mbulohen nga skema e sigurimit të detyrueshem të kujdesit shëndetësor. Në skemën shqiptare të sigurimit të detyrueshëm janë të përjashtuar nga bashkëpagesa këto kategori: Femijët, Invalidët e plotë, përfshirë edhe invalidët paraplegjikë, tetraplegjikë dhe të verbrit e plotë; Invalidët e luftës; Veteranët; Personat që gëzojnë statusin e ish-të dënuarve dhe të përndjekurve politikë; Jetimët. Pensionistët; Personat e paraburgosur dhe të dënuarit me burgim; Azilkërkuesit; Viktimat e trafikimit Ligji i sigurimit te detyrueshem parashikon që femijët mbulohet nga shteti si kategori joaktive. Përfitimet nga skema e sigurimeve shëndetesore konkretisht rimbursimi i barnave, ka qënë pa pagesë për fëmijët 0 deri në 12 muaj në sajë të politikave të mbrojtjes dhe kujdesit të veçantë për fëmijët e lindur. Shtrirja e moshës fëminore deri në 18 vjeç 156 që u realizua me ligj vjen në përputhje me kërkesat e Konventës mbi Mbrojtjen e Fëmijëve Heqja e tarifës së vizitës te mjeku i familjes për personat e pasiguruar Në konceptin e zbatuar të një skeme sigurimi zbatohet parimi sipas të cilit personat e siguruar, përfitojnë nga shërbimet shëndetësore që janë pjesë e skemës nuk paguajnë 156 Konventa Europiane Mbi ushtrimin e të drejtave të fëmijëve ratifikuar me ligji date

110 koston e plotë të shërbimit shëndetësor. Nëpërmjet mekanizmit të bashkëpagesës, të siguruarit marrin pjesë në përballimin e një pjese të kostos së shërbimit e cila përgjithësisht është ndjeshëm e reduktuar në raport me totalin e kostos. Pjesa tjetër paguhet nga sigurimi shëndetësor. Në shumë raste skema e mbulon plotësisht koston e shërbimit dhe të siguruarit nuk paguajnë aspak. Në dallim nga personat e siguruar, të pasiguruarit janë të detyruar të paguajnë koston e plotë të shërbimeve shëndetësore. Në skemat e detyrueshme, teorikisht duhet të jetë e siguruar e gjithë popullsia rezidente e një vendi. Por, në kushtet e prezencës së ekonomisë informale dhe të faktorëve të tjerë socialë, historik etj, edhe pse legjislacioni krijon mundësinë e përdorimit të sigurimit vullnetar, ka persona të cilët nuk përfshihen në skemën e sigurimit të detyrueshëm. Duke qënë të pasiguruar ata kanë detyrimin të paguajnë për vizitën tek mjeku i familjes. Shpesh mekanizmat e sistemit shëndetësor ekzistues favorizojnë shmangien e kësaj pagese, duke e zëvendësuar me pagesën nëndorë. Ky fakt konstatohet edhe nga informacioni që vjen nga evidencat e vizitave tek mjeku i familjes, ku pagesat nga të pasiguruarit rezultojnë shumë të pakta. Ndryshimi ligjor lidhet me përmbajtjen e dispozitës mbi shërbimet shëndetësore të cilat nuk mbulohen nga sigurimet shëndetësore dhe parashikon që Fondi të financojë për personat e pasiguruar shërbimet e kujdesit shëndetësor parësor që lidhen me vizitën e mjekut të familjes, e thënë ndyshe vizitë pa pagesë te mjeku i familjes për të pasiguruarit. Kjo situatë është parë si një hap drejt mbulimit universal shëndetësor për të gjithë shqiptarët rezidentë dhe i lidhur me fillimin e projeksioneve për kalimin drejt Shërbimit Kombëtar Shëndetësor. Strategjia e qeverisë e parasheh që Shërbimi Kombëtar Shëndetësor do të jetë paguesi i vetëm i shërbimit të kujdesit shëndetësor, duke siguruar që askush të mos përballet me pengesa financiare, moshore, gjinore, gjeografike apo kulturore në marrjen e shërbimit të kujdesit shëndetësor. Ndërkohë çështja që ngrihet mbi këtë arsyetim është në çfarë marrëdhëniesh duhet të jenë mbulimi universal shëndetësor, me të drejtën për trajtim të barabartë dhe me detyrimin për të derdhur kontribute në një skemë sigurimi të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor. Kemi mendimin se masat e marra mund të pranohen vetëm në kushtet e një procesi tranzitor. Kushtetuta në nenin 55 parashikon që Kushdo ka të drejtë për sigurim shëndetësor sipas procedurës të përcaktuar në ligj. Por kjo e drejtë nuk zbatohet në mënyrë të drejtpërdrejtë por në bazë të procedurave të përcaktuara nga ligji. Nëse në respekt të parimit të barazisë që kemi analizuar në fillim të këtij kapitulli, personat e siguruar kanë të drejtën e barazisë në mbulim me shërbime shëndetësore pavarësisht nga masa e kontributit individual dhe se nga cili burim vjen ky kontribut, shtrirja e parimit të barazisë edhe përtej personave të siguruar paraqet një deformim të skemës. Do jetë më e drejtë që ndërhyrja e shtetit të jetë në mundësimin ligjor të kthimit në të siguruar të këtij grupi të popullatës. Kjo gjë mund të arrihet duke shtuar p.sh. rrethin e personave që shteti merr në mbrojtje dhe që u paguan kontributet. Parimisht sigurimi shëndetësor kërkon dhe mban të ndarë qartas kategoritë e të siguruarve dhe të pasiguruarve për sa kohë që mbështetet në kontribute. 99

111 Zbutja e efekteve sociale ose krijimi i mundësive për të përballuar financiarisht sëmundjen për të pasiguruarit mund të realizohet edhe me mekanizma të tjerë të shtetit social si ndihma sociale, institucione shëndetësore të financuara nga shteti dhe jo nga sigurimet shëndetësore si paguesi i vetëm. Në një sistem që financohet jo nga kontributet por nga taksat e përgjithshme nuk ka vend të përdoret termi i siguruar, pasi në parim nuk ka më një kontribut ose taksë specifike për shëndetësinë. Rregullat për mbulimin shëndetësor në këto sisteme mund të parashikojnë mbulimin e gjithë popullsisë mbi baza rezidenciale, ushtrimit të aktivitetit etj. Pra, bëhet fjalë për dy skema te ndryshme në koncept dhe kalimi nga njëra skemë në tjetrën patjetër që kërkon ndryshime themelore ligjore madje për mendimin tone edhe një riformulim të dispozitës kushtetuese. 100

112 KREU III: TIPARET BASHKËKOHORE TË ZHVILLIMIT TË SISTEMEVE TË KUJDESIT SHËNDETËSOR DHE SIGURIMEVE SHËNDETËSORE 3.1 Tendenca e kalimit drejt Shërbimit Shëndetësor Kombëtar. Modelet e ndryshme të financimit të shëndetësisë. Në Evropë pas luftës së dytë Botërore u aplikuan të tre modelet e financimit të shëndetësisë: modeli i sigurimeve shëndetësore Bismark, i cili vazhdoi të gjente zbatim në vendet e Europës qëndrore, modeli Semashko, të cilin e përdorën kryesisht vendet e bllokut të Lindjes, si dhe modeli i shërbimit kombëtar shëndetësor Beverixh i cili vazhdoi të aplikohej në Angli dhe vendet Skandinave. Ndërkohë, të gjitha shtetet, kundrejt arsyeve të ndryshme dhe në përputhje me nevojat specifike të zhvillimit të tyre, kanë ndryshuar tiparet e një skeme ose kanë tentuar të ndryshojnë modelin e financimit të shëndetësisë. Ndërmjet viteve 1967 dhe 1986 jo më pak se 10 vende braktisën skemat e sigurimeve shëndetësore në favor të modelit të financimit nga taksat e të shërbimit kombëtar shëndetësor. Në vitet 1990, katër shtete të reja evropiane braktisën modelin Semashko në favor të sigurimeve shëndetësore. Në përpjekjet për ndryshimin e modelit të financimit padyshim që rol të rëndësishëm ka zënë eksperienca e vendeve fqinje të marra si model zhvillimi sic është rasti i Gjermanisë si vendi origjinë i modelit të sigurimeve (sistemi Bismark) apo rasti i Britanisë së Madhe dhe Skandinavisë ku modeli i financimit bazuar në taksa - Beveridge u zhvillua fuqishëm edhe më tej. Vendet e Evropës Qendrore dhe Lindore, si dhe të Azisë Qendrore pas shpërbërjes së ish-bashkimit Sovjetik luftuan fuqishëm për t u përshtatur me kërkesat e ekonomisë së tregut. Periudha e tranzicioni për to u shoqërua me rritjen e shifrës së shpenzimeve në shëndetësi për të njejtin produkt shëndetësor Tranzicioni drejt dhe prej sigurimeve shëndetësore në vendet e OECD Sipas mënyrës së financimit të shëndetësise, vendet anëtare të organizatës për bashkëpunimin dhe zhvillimin ekonomik (OECD), duke përjashtuar Shtetet e Bashkuara, ndahen në katër grupe Grupi i parë përfshin vëndet që kanë ruajtur skemat e sigurimeve shëndetësore, sic janë Austria, Belgjika, Franca, Gjermania, Japonia, Korea, Luksemburgu, Meksika, Hollanda, Zvicra dhe Turqia. Përveçse Meksikës dhe Turqisë, kontributet e sigurimit shëndetësor përbëjnë shumicën dërrmuese të të ardhurave për shëndetësinë, dhe pjesa më e madhe e popullsisë është e mbuluar nga sigurimi shëndetësor. Në Meksikë dhe Turqi, pjesa më e madhe e shpenzimeve shëndetësore vjen nga pagesat e drejtpërdrejta dhe nga financimi nëpërmjet taksave. Grupi i dytë përfshin vende të cilët kanë patur kryesisht sisteme të financuara nga taksat si Australia, Kanadaja, Finlanda, Irlanda, Zelanda e Re dhe Mbretëria e Bashkuar. Pavarësisht se disa nga këto vende janë bashkuar vonë me këtë metodë financimi, edhe më parë nuk kanë patur histori me sigurimet shëndetësore. Grupi i tretë përfshin vendet që mbështeten kryesisht në kontributet e sigurimeve shëndetësore, por që nga viti 1960 e në vazhdim zgjodhën sistemin universal 101

113 shëndetësor të financuar nga taksimi i përgjithshëm. Në këtë grup përfshihen Danimarka, Greqia, Islanda, Italia, Norvegjia, Portugalia, Spanja dhe Suedia. Grupi i katërt përfshin vendet e Europës Qëndrore që operuan me sistemin e financimit nga taksat sipas modelit Semashko, dhe pastaj u rikthyen në sistemin e sigurimeve shëndetësore në vitet Ky grup përfshin Çekinë, Hungarinë, Poloninë, Slloveninë dhe Republikën Sllovake. Dallimi themelor në mes sistemeve të sigurimeve shëndetësore dhe sistemeve të financuara nga taksat është se sistemet e sigurimeve shëndetësore rritin të ardhurat kryesisht nga kontributet mbi pagat në sektorin formal ndërsa sistemet e bazuara në financimin nga taksat i rrisin të ardhurat e tyre nga taksat dhe të ardhurat e pataksueshme të qeverisë. Të dy sistemet gjithashtu ndryshojnë, në mënyrën se si e ofrojnë shërbimin e tyre: tradicionalisht sistemet e sigurimeve shëndetësore veprojnë nëpërmjet kontratave që lidhin me dhënësit e shërbimeve publike dhe private në vend të menaxhimit të drejtpërdrejtë të shërbimeve shëndetësore sic ndodh në shume modele të financuara nga taksat. Si rezultat mekanizmat e pagesës së dhënësve të shërbimeve në sistemet e sigurimeve shëndetësore priren të jenë më efikase se ato në sistemet e financuar nga taksat. Shumica e sistemeve të financuara nga taksat veprojnë me mjekun e familjes si portier të sistemit, ndërsa sistemet e bazuara në sigurimet shëndetësore nuk e kanë gjithmonë si tipar dallues. Dallimet midis dy mënyrave të financimit në vazhdim i kemi analizuar në raport me: me shpenzimet për shërbimet shëndetësore në një vend të caktuar; me produktin shëndetësor ose rezultatin shëndetësor të prodhuar nga sistemi niveli i punësimit të kuadrove të shëndetësisë Sigurimet shëndetësore kundrejt financimit nëpërmjet taksave në raport me shpenzimet shëndetësore Mbledhja e të ardhurave të lidhura me kontributet në sistemet e sigurimeve shëndetësore bëhet zakonisht brenda sistemit të sigurimeve, ndërsa të ardhurat e sistemit të financuar nga taksat mblidhen nëpërmjet sistemit të taksave. Pikërisht mënyra e mbledhjes në vetvete e bëjnë një sistem sigurimesh shëndetësore më të kushtueshëm. Këto kosto shtesë janë parë shpesh si një çmim që ja vlen të paguhet sipas mendimit të përkrahësve të sistemit të sigurimeve shëndetësore, sepse ata i shohin të ardhurat e lidhura me kontributet si më të qëndrueshme dhe më të besueshme se të ardhurat nga taksat: njerëzit mund të jenë të gatshëm për të kontribuar më shumë në qoftë se ata e dinë se kontributet e tyre do të sigurojë mbulimin me sigurim shëndetësor për ata dhe kontribuesit e tjerë. Në rastin e financimit nëpërmjet taksave paratë përfundojnë në një pishinë të madhe të të ardhurave tatimore ndarja e të cilave në mes sektorëve të shëndetësisë dhe sektorë të tjerë është lënë në dëshirën dhe vullnetin e politikëbërësve. Në praktikë, evazioni dhe shmangia e pagesave të kontributeve të sigurimeve shëndetësore është problem i madh në shumë vende me sisteme sigurimesh. Në disa raste ministritë e financave ulin të ardhurat tatimore që do të përdoren në sektorin e shëndetësisë dhe kërkojnë 102

114 rritjen e të ardhurave nga kontributet në mënyrë që këto të fundit të mos paraqiten si të ardhura shtesë në sistemin e përgjithshëm të financimit. Dallimet në shpenzimet shëndetësore në mes të dy sistemeve gjithashtu pasqyrojnë dallimet në marrëveshjet e shpërndarjes se parave te dhënësit e shërbimeve. Siç u përmend, tradicionalisht sistemet e sigurimeve shëndetësore kontraktojnë dhënësit publike ose privatë të shërbimeve shëndetësore në vend që të veprojnë drejtpërdrejt për menaxhimin e tyre. Kjo mënyrë sjell shpenzime shtesë për sistemin, veçanërisht kur kryen kontraktime selektive pasi në to do të përfshihen shpenzimet për zgjedhjen e ofruesit, hartimi dhe zbatimi i kontratave, cështje që kanë të bëjnë me mashtrimin etj. Një arsye pse shumë vende kanë eksperimentuar me sistemin e bazuar në financimin nga taksat është se ndarja midis blerësve dhe ofruesve të shërbimeve mund të ushtrojë presion mbi shpenzimet shëndetësore, gjithmonë në varësi të metodave të pagesave të përdorura. Vendet me sisteme sigurimesh shëndetësore i paguajnë ofruesit me metodën tarifë për shërbimin( fee-for-service), metodë që inkurajon ato shërbime në të cilat dhënësi i shërbimit mund të përfitojë normën më të lartë të fitimit. Kjo metodë pagese shoqërohet me nivele të larta shpenzimesh shëndetësore për frymë. Nga ana tjetër, sistemet e bazuara në financimin nga taksat tradicionalisht (përsëri, ka përjashtime) janë të prirur për të përdorur stimuj me kosto të ulët që nuk kanë të ngjarë të çojnë në nivele të larta të shpenzimeve për frymë. Përdorimi i metodës fë for service në këto raste bëhet vetëm për të paguar tarifat e dhënësve të shërbimeve shëndetësore parësore për shërbimet shëndetësore parandaluese si psh. vaksinimi. Kohët e fundit sistemet e bazuara në financimin nga taksat kanë filluar të përdorin stimuj më të fuqishem për spitalet duke synuar drejt formave të tjera të pagesave sic është pagesa bazuar në grupe diagnozash ose DRG. Një faktor tjetër që ndikohet nga ndarja mes blerësi-ofruesit të shërbimeve shëndetësore, që haset zakonisht në sistemet e bazuar në sigurimet shëndetësore, është mënyra se si blerësi ndërvepron me dhënësit e shërbimit. Është vëne re se në vendet që operojnë me të dy sistemet kanë filluar të kontraktojë në mënyrë selektive me dhënësit e shërbimit konkurrues. Në Belgjikë, Hungari dhe Zvicër fondet e sëmundjeve kontraktojnë me të gjithë ofruesit e kujdesit shëndetësor ndërsa në Republikën Çeke, Republikën Sllovake, Gjermani, Holandë kanë filluar kohët e fundit kontraktimet selektive. Nëse do të merret si shembull rasti i Shteteve të Bashkuara të Amerikës, kontraktimet selektive pritet të ushtrojnë presion për të ulur shpenzimet. Nga ana tjetër, sistemet e sigurimeve shëndetësore kanë një traditë në kontraktimin e dhënësve të shërbimit publik dhe privat ndërsa në sistemet e bazuara në taksat kontraktimi i dhënësve private vërehet më shumë në kujdesin shëndetësor parësor. Në këtë kuptim është e vështirë që ky element të identifikohet si faktor i sigurtë për uljen e shpenzimeve të sistemeve që bazohen në sigurimet shëndetësore. Një faktor i fundit i rëndësishëm në dallimet në mes të shpenzimeve të dy sistemeve është mungesa e mjekut të familjes si portier në një sistem tipik të bazuar në sigurimet shëndetësore. Rasti i Holandës ku mjeku i familjes është edhe portier i sistemit, është i pazakontë në mesin e sistemeve të bazuara në sigurimet shëndetësore (disa vende të tjera janë përpjekur por kane dështuar për të futur atë ). Finlanda dhe Islanda bëjnë përjashtim nga vendet me sisteme të bazuara në taksa, të cilat nuk e kanë portierin e 103

115 mjekut të familjes. Vendet me mjekun e familjes si portier të sistemit shëndetësor në mënyrë empirike pranohen si vende që kanë shpenzimet më të ulta për frymë Sigurimet shëndetësore kundrejt financimit nëpërmjet taksave në raport me produktin shëndetësor Përgjithësisht besohet se sistemet e sigurimeve shëndetësore shpenzojnë për shërbimin shëndetësor për frymë më shumë se sa sistemet e bazuara në financimin nga taksat. Nga kjo mund të arrihet në një përfundim sipas të cilit sistemet e bazuara në sigurimet shëndetësore veprojnë më mirë se sistemet e financuara nga taksat në aspektin e produkteve shëndetësore. Ky përfundim nuk është i vërtetuar në cdo rast, megjithatë, ato faktorë që bëjnë që sistemet e sigurimeve shëndetësore të jenë më të shtrenjta gjithashtu mund të ndikojnë te produkti shëndetësor i përftuar në një nivel të caktuar shpenzimesh. Një faktor që punon kundër sistemeve të sigurimeve shëndetësore është se në këto sisteme nuk është kusht mbulimi universal sic është zakonisht në një sistem të financuar nga taksat. Vendet e jugore evropiane arritën mbulimin universal vetëm pasi realizuan kalimin nga sigurimet shëndetesore në financimin nga taksat. Disa vende kanë ende shumë për të bërë për të arritur mbulimin universal. Është rasti tipik ku grupet që nuk mbulohen nga programet e sigurimeve shëndetësore e që bëjnë pjesë në programet dhe projekte të varura ose të udhëhequra nga ministritë e shëndetësisë, jane në disavantazh në aspektin e burimeve financiare: në Meksikë, për shembull, ministria e shëndetësisë shpenzon 50 % me pak për frymë për grupet që mbulon nga programet e menaxhuara prej saj, se sa institucionet e sigurimeve shëndetësore po në atë vend. Për më tepër, sisteme të ndryshme të sigurimeve shëndetësore veprojnë duke zbatuar disa skema në të njejtën kohë. Ka raste si Austria ku diferenca në shpenzimet për mbulimin për frymë që ofrohet nga fondi i sëmundjes me mbulim më të lartë në krahasim me fondin e sëmundjes me mbulim më të ulët, është rreth 63% 158. Në shumicën e vendeve, mungesat e shërbimeve shëndetësore në paketat e përfitimeve janë reduktuar, por ka edhe raste që ka mungesa. Në vendet ku skemat e sigurimeve shëndetësore konkurrojnë me njëri-tjetrin për të ardhurat e tyre, zakonisht në një sistem që bazohet në banorë (siç është aktualisht rasti në Republikën Çeke, Gjermaninë, Holandë, Republika Sllovake, dhe Zvicra), është shqetësim i vazhdueshëm seleksionimi në baze risku, kështu që në varësi të formulës së rregullimit të riskut disa grupe do të rezultojnë të padëshirueshëm, mund të shmangen nga siguruesit dhe të rezultojnë pa shërbim Gerdtham, U.G. & Jönsson, B., International comparisons of health expenditure: theory, data and econometric analysis. In A. J. Culyer & J. P. Newhouse, eds. Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier, pp Hitiris, T. & Posnett, J., The determinants and effects of health expenditure in developed countries. Journal of Health Economics, 11(2), 159 Francesco Paolucci, Health care financing and insurance, Options for design, Springer Heidelberg

116 Boshllëqet dhe pabarazitë në mbulim, në sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore përkthehen në pabarazi në shpenzimet shëndetësore për frymë. Ky përkufizim nuk merr parasysh mundësinë që sistemet që financohen nga taksat gjithashtu mund të jenë të prirura për pabarazi të shpenzimeve në të gjithë popullsinë. Shumë vende përdorin skema të kombinimit të burimeve ndërmjet fushave të ndryshme për të pasqyruar numrin e popullsisë në rast kur nuk nevojitet kujdes shëndetësor për popullatën. Sot, në fakt, nuk është e qartë nëse pabarazitë në shfrytëzimin e kujdesit janë më të larta në vendet ku sistemet bazohen në sigurimet shëndetësore apo në vendet ku kemi sistemet që financohen nga taksat 160. Dallimet ndërmjet sistemeve që bazohen në sigurimet shëndetësore dhe sistemeve që financohen nga taksat, përsa i përket organizimit dhe pagesës së ofruesit pasqyrohen në rezultatet shëndetësore për një nivel të caktuar të shpenzimeve shëndetësore. Përdorimi më i madh i modelit të mjekut të familjes si portier (si rojtar) në sistemet që financohen nga taksat i shtyn këto të fundit në arritjen e rezultateve më të mira shëndetësore, pasi sistemi i kujdesit shëndetësor ofron hapësirë për përdorim më të madh të kujdesit parandalues, administrim më të mirë të problemeve kronike, një shans më të mirë për zbulimin e hershëm dhe trajtimin e sëmundjes, një qasje më të koordinuar për t'u kujdesur për të gjithë ofruesit e ndryshëm, dhe kështu me radhë. Sipas Masseria-s qasje sa më e integruar në sistemet e financuar nga taksat ofron një shans më të mirë për një marrëdhënie të ngushtë në mes të sistemit të shëndetit publik dhe sigurimin e kujdesit shëndetësor personal. Përdorimi më i madh i kontraktimit të dhënësve të shërbimit në sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore ka gjithashtu gjasa të pasqyrohet në rezultatet shëndetësore për një nivel të caktuar të shpenzimeve. Metodat tradicionale e pagesës së një sistemi që financohet nga taksat dhe përqasja e tij tradicionale në një rrjet ofruesish të menaxhuar në mënyrë të drejtpërdrejtë mund të funksionojë për të kontrolluar nivelet e përgjithshme e shpenzimeve, por nga ana tjetër nuk bën shumë për të inkurajuar vëllime të larta të kujdesit. 161 Gjithashtu, kontraktimi me të siguruarit ndërmjet ofruesve që konkurojnë mund të inkurajojë kosto të ulta, nëse do të merret parasysh përvoja e Shteteve të Bashkuara.(p.sh. Bodenheimer 2005). Në çdo rast, vëllimi shtesë i kujdesit mund të mos përkthehet domosdoshmërisht dhe automatikisht në rezultate më të mira shëndetësore. Masa që prodhon volumin shtesë të kujdesit, metoda e pagesës, apo kontraktimi selektiv mund të ndikojnë negativisht në cilësinë e kujdesit shëndetësor. Ofruesit e shërbimit mund të japin shërbime shtesë edhe në rastet kur shërbimet nuk janë shërbime të domosdoshme mjekësore. Në bazë të sistemit të pagesave të buxhetit shihet shpesh se sistemet e financuara nga taksat kanë prirjen të përfundojnë duke i 160 Van Doorslaer and Masseria, Income- related inequality in the use of medical care in 21 countries OECD al Ellis, R. P. and M. M. Miller (2008). Provider Payment Methods and Incentives. In: International Encyclopedia of Public Health. H. Kris (ed). Oxford, Academic Press 105

117 nën-shërbyer pacientëve 162. Dëshmitë nga Britania e Madhe sipas të cilave spitalet publike po inkurajohen për të konkurruar me njëri-tjetrin për kontratat me paguesit publikë të financuar nga taksat, sugjerojnë se cilësia mund të ketë qenë ndikuar negativisht nga konkurrenca. Në çdo rast, kjo shikohet si një mundësi, duke pasur parasysh se as sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore as sistemet që financohen nga taksat nuk janë mbështetur historikisht mbi konkurrencën ndërmjet ofruesve Sigurimet shëndetësore kundrejt financimit nëpërmjet taksave në raport me rezultatet e tregut të punës. Në përgjithësi, ndikimet e mundshme në rezultatet shëndetësore të zgjedhjes midis sistemeve që bazohen në sigurimet shëndetësore dhe sistemeve që financohen nga taksat, nuk janë krejtësisht të qarta. Kontributet në sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore janë në fakt një mënyrë tatimi mbi pagën dhe duke iu referuar teorive mbi trajtimin e tatimit mbi pagën, ndikojnë në reduktimin e niveleve të punësimit dhe inkurajon punësimin joformal 163. Ky argument ngre pyetjen se cili do të jetë efekti mbi tregun e punës sikur të përdoret çfarëdolloj takse përveç taksës mbi pagën. Përsa i përket punësimit, rezulton se, të paktën në vendet e OECD, niveli i pagave, i të ardhurave dhe konsumit, kanë efekte të gjerë të ngjashëm në punësim (Nickell 2004). Nga ana tjetër, sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore mund të dekurajojnë njerëzit të punësohen formalisht, ndërkohë e njëjta gjë nuk vlen për financimin nga të ardhurat e përgjithëshme. 164 Nxitja për punësim është më e madhe në rastet kur ndërmjet punonjësve të sektorit informal në sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore rregjistrimi është vullnetar (si në Gjermani), apo është i detyruar por zbatimi i tij është i dobët (vende si Meksika dhe Turqia). Në një mjedis të tillë, njerëzit mund të mbështeten në sigurimin privat (në disa vende ato janë të detyruar me ligj që të kenë një sigurim privat, nëse ata nuk bashkohen me skemën e sigurimeve shëndetësore), ose ata mund të zgjedhin marrëdhëniet informale të punësimit dhe të përdorin sistemin e kujdesit shëndetësor publik të ministrisë së shëndetësisë, megjithëse përballet me pagesat nga xhepi më të larta se në rastin e sistemit të sigurimit shëndetësor dhe me shumë mundësi, me cilësi më të keqe të kujdesit. Këto stimuj bëhen akoma më shumë problematikë në rastin kur si i punësuar formal do të thotë të jesh i përfshirë në sistemin e taksave dhe të japësh kontribute për një skemë pensioni e cila për shkak të kufizimeve të pritshmërive të jetesës do të mund të paguajë vetëm për disa vjet, në rastin më të mirë. 162 Ellis, R. P. and M. M. Miller (2008). Provider Payment Methods and Incentives. In: International Encyclopedia of Public Health. H. Kris (ed). Oxford, Academic Press 163 Nickell, Stephen (2004) Employment and taxes.cepdp. Centre for Economic Performance, London School of Economics and Political Science, London, UK. 164 Cristian C. Baeza and Truman G. Packard, Beyond Survival, Latin American development forum, 106

118 3.1.5 Diskutime mbi rezultatet e krahasimit të dy sistemeve Kalimi nga sistemet e sigurimeve shëndetësore në sistemet që financohen nga taksat që kanë ndodhur në vendet e OECD që nga viti 1960, ofrojnë një mundësi për të vlerësuar ndikimin e gjerë të zgjedhjes së sistemit të sigurimit shëndetësor në vend të sistemit që financohet nga taksat. Ndërkohë që reformat gjatë viteve 1990 dhe 2000 e kanë bërë dallimin midis dy modeleve më të paqartë, të dy këto sisteme kanë tipare dalluese të përcaktuara. Sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore ofrojnë mbulim në këmbim të kontributeve që kanë lidhje me të ardhurat kryesisht tek punonjësit e sektorit formal. Nga ana tjetër, sistemi që financohet nga taksat mbështetet kryesisht në tatimin e përgjithshëm të qeverisë mbi të ardhurat dhe jo nga taksat. Boshllëqet në mbulim janë të zakonshme në sistemet e sigurimeve shëndetësore, dhe tradicionalisht kanë ekzistuar dallime në paketat e përfitimeve dhe në shpenzime për të siguruarit. Sistemet e sigurimeve shëndetësore përgjithësisht nuk kanë patur mjekun e familjes në funksionin e një portieri lidhur me ofruesit e shërbimeve të nivelit të dytë, ndërkohë që në sistemet që financohen nga taksat mjeku i familjes e ka pothuajse gjithmonë këtë rol, pasi këto sisteme e vënë theksin në kujdesin parësor. Sistemet e sigurimit shëndetësore në shumicën e rasteve nuk e administrojnë drejtpërdrejtë rrjetin e tyre të ofruesve, por në vend të tij administrojnë kontratat me ofruesit si me sektorin privat dhe publik; ndërkohë që pagesat për shërbim kanë qenë kryesisht metoda më e zakonshme e pagesës, edhe pse kjo gjë po tenton të ndryshojë. Pyetjet e ngritura nga ky krahasim janë: sistemi i sigurimit shëndetësor në raport me një sistem që financohet nga taksat ka shpenzime shëndetësore për frymë më të larta apo më të ulëta, dhe nëse të paturit e njërit sistem apo të tjetrit rezulton në përfundime më të mira apo më të këqija përsa i përket vdekshmërise, në nivele më të ulëta apo më të larta punësimi dhe përqindje të lartë apo të ulët të punonjësve të sektorit formal në punësimin e pergjithshëm? Rezultatet janë të qarta: Sistemet e sigurimeve shëndetësore rrisin shpenzimin shëndetësor total për frymë me 3-4%, dhe reduktojne përqindjen e punësimit në sektorin formal me 8-10%. Përfundimet në këtë studim sugjerojnë se politikbërësit duhet të marrin seriozisht përfundimin se Sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore mund të inkurajojnë informalitetin në tregun e punës. Duke mbajtur parasysh rezultatet e shëndetit, nuk provohet që sistemet e sigurimeve shëndetësore arrijnë vlera më të ulëta të vdekshmërisë. Në fakt, të dhënat sugjerojnë se në lidhje me vdekshmërinë e parakohshme te gratë nga kanceri i gjirit, sistemet e sigurimeve shëndetësore kanë performancë të dobët, me 5-6% të potencialit të humbjes së jetës. Mungesa e impaktit pozitiv shëndetësor në favor të sistemeve të sigurimeve shëndetësore shkon nga 3 deri ne 27%; pavarësisht nga kjo shpenzimet shëndetësore për frymë janë 4% më të larta. Konkluzionet e arritura nga Savedoff 165 janë se sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore kanë disa karakteristika të cilat i bëjnë ato më të shtrenjta se sistemet që 165 William Savedoff, Tax-Based Financing for Health Systems options and experiences, EIP/FER/DP.04.4, Geneva

119 financohen nga taksat, nuk kanë efekt pozitiv në aspektin e rezultateve shëndetësore që janë të nevojshme për kujdesin shëndetësor, pavarësisht nga shpenzimet ekstra, mund të ketë efekt negativ në lidhje me shërbimet shëndetësore që mbulohen nga programe të shëndetit publik, gjithashtu mund të ketë efekt negativ në kuptimin e inkurajimit të tregjeve informale të punës dhe të dekurajojë punësimin. Sigurisht, që jo të gjitha atributet e sistemeve që bazohen në sigurimet shëndetësorë shkojnë në të njëjtin drejtim. Përkrahësit e sistemeve të sigurimit shëndetësor mbështesin faktin që modeli i këtij sistemi që ndan blerësin nga ofruesi i shërbimit ka prioritete pasi në të tilla modele organizatat e blerësve kontraktojnë me ofruesit në vend që ti menaxhojnë ato në mënyrë të drejtëpërdrejtë; kjo mund të cojë në shpenzime të ulëta dhe rezultate më të mira shëndetësore. Një sistem që bazohet në sigurimet shëndetësore mund të rrisë lehtësisht varësinë e tij nga të ardhurat tatimore. Por a mundet një sistem që financohet nga taksat me një rrjet të drejtpërdrejtë menaxhimi të ofruesit të ndryshojë në modelin kontraktues blerës-ofrues pa rrezikuar të humbasë koherencën dhe gjithëpërfshirjen në programin e tij të kujdesit publik? Pyetje si këto pa dyshim do të zënë pjesën më të madhe të debatit në projektimin e sistemit shëndetësor, dhe sistemet që bazohen në sigurimet shëndetësore dhe sistemet që financohen nga taksat vazhdojnë të huazojnë ide nga njëri-tjetri dhe si dhe të mbështeten në studimet që lejojnë pro-të dhe kundrat për të përcaktuar aspektet specifike të secilit sistem. Shtetet kanë qasje të ndryshme ndaj financimit të sistemeve të tyre shëndetësore dhe sigurimit të burimeve financiare që nevojiten. Të gjitha qasjet e financimit shëndetësor synojnë të përmbushin tri parimet themelore të financave publike: 1) Rritjen e mjaftueshme të të ardhurave për t u ofruar individëve paketat e synuara të shërbimeve shëndetësore dhe mbrojtje financiare ndaj shpenzimeve të shkaktuara nga keqësimi i shendetit, në mënyrë të barabartë, efikase dhe financiarisht të qëndrueshme; 2) Menaxhimin e këtyre të ardhurave për të grumbulluar risqet e shëndetit në mënyrë të barabartë dhe efikase. 3) Sigurinë që pagesa ose dhënia e shërbimeve shëndetësore është kryer në mënyrë efektive dhe të mirëshpërndarë. Mënyra se si financohet një sistem shëndetësor ka ndikim të madh në mënyrën se si njerëzit kanë mundësi të aksesojnë shërbimet, sa do paguajnë nga xhepat e tyre për këto shërbime, për cilat shërbime do të paguajnë dhe sa mirë ofrohen ato. Disa nga mekanizmat per financimin e shëndetësise, mes të tjerash janë: Të ardhurat e përgjithshme Sigurimet shëndetësore sociale Sigurimet shëndetësore private 108

120 Financimet nga komuniteti Pagesat nga xhepi Ndihmat e huaja Në praktikë sistemet shëndetësore përdorin një ose disa nga këto mekanizma financimi ose një përzierje të disa prej tipareve të tyre. Për shembull, sigurimi shëndetësor social, që administrohet nga ofruesit privat të sigurimit shëndetësor, mund të marrin pa dyshim financime të konsiderueshme për disa grupe të popullsisë prej të ardhurave të përgjithshme nga qeveria. Mekanizmat e financimit të sistemeve shëndetësore mund të vlerësohen duke përdorur kritere të ndryshme si: -Grumbullimi i riskut: për shkak të pasigurisë së ndodhjes së sëmundjes, ka rëndësi shumë të madhe sociale dhe individuale si bëhet shpërndarja e riskut të sëmundjes ndërmjet grupeve me risk të lartë dhe të ulët; deri në çfarë mase mekanizma të ndryshëm grumbullojnë riskun në mënyrë efektive. -Barazia: drejtësia në shpërndarjen e barrës së pagesave dhe përfitimi i kujdesit shëndetësor për shembull, në aspektin financiar: cili paguan, çfarë, në sistem dhe cili merr, çfarë (në vlerë financiare) nga sistemi; Barazia vertikale zakonisht i referohet shkallës në të cilën barra e pagesës dhe përfitimet janë të shpërndara në mënyrë të drejtë mes të pasurve dhe të varfërve; barazia horizontale i referohet shkallës në të cilën barra dhe përfitimet janë shpërndarë në mënyrë të njejtë ndërmjet personave me të njejtin nivel të ardhurash. - Efektet ekonomike: Si dhe sa ndikojnë mënyrat mbi të cilat janë ngritur burimet financiare për kujdesin shëndetësor në frenimin apo inkurajimin e investimeve, të mundësive të punësimit, të furnizimit të punës, të cilat ndikojnë në aktivitetin ekonomik. Krahasimi i dy mënyrave të financimit të shëndetësise në kuptimin e grumbullimit të riskut, barazisë dhe efektivitetit: Metoda e financimit Grumbullimi i riskut barazia efektivitetit Të ardhurat e përgjithshme Grumbullimi i riskut i gjerë Më të barabartë Jo efektive Sigurimi shëndetësor Brenda popullsisë së mbuluar Mund të rishpërndahet ndërmjet popullatës së mbuluar E moderuar/ më efektive 109

121 Të ardhurat e përgjithshme /Sistemet kombëtare të shërbimit shëndetësor Të ardhurat e përgjithshme nga taksat jane burim i rëndësishëm i financimit të kujdesit shëndetësor në vende me nivel të ardhurash të ndryshme sepse kapaciteti i qeverisë për të rritur të ardhurat e përgjithshme është i lidhur fort me të ardhurat. Të ardhurat mund të vijnë nga taksa të shumëllojshme taksa mbi të ardhurat dhe fitimin, taksa e vlerës së shtuar, taksa mbi shitjen, taksat në importe dhe tatimet mbi fitimet nga shitja e burimeve natyrore (minerale, nafta, druri - etj). Përzierje e taksave të përdorura nga vende të ndryshme zakonisht varet nga situatat e tyre individuale dhe vendet me të ardhura të ulëta kanë tendencë të mbështeten mbi taksat që janë më të lehta për t u mbledhur të tilla si të importit dhe eksportit të mallrave. Të ardhurat e përgjithshme përdoren për të mbështetur një gamë të gjerë të programeve të qeverisë, duke përfshirë sistemin shëndetësor. Pro-të dhe Kundër përdorimit të të ardhurave të përgjithshme për të financuar shërbimet shëndetësore Pro Kundër Sistemet kombëtare të shërbimit shëndetësor kombëtar mbulojnë të gjithë popullsinë dhe taksimi i përgjithshëm mund të jetë mënyra më e drejtë për të gjeneruar fondet e nevojshme. Burimet për shëndetësinë rriten me rritjen ekonomike. Shkallë të lartë të përgjegjësisë politike në sistemet politike demokratike nëpërmjet proceseve të rregullta legjislative buxhetore. Sistemi shëndetësor duhet të konkurrojë me sektorët e tjerë për të përfituar fonde. Në varësi nga llojet e taksave dhe të kushteve ekonomike, të ardhurat mund të jenë te paparashikueshme ose të luhatshme. Mund të jetë i padrejtë në varësi të llojit të taksave të përdorura dhe të nivelit në të cilin janë mbledhur. Në shtetet ku qeverisja është e dobët dhe nuk ka llogaridhënie dhe kontroll për të ardhurat e përgjithshme mund të çojë në favorizim dhe korrupsion. Sistemet e financuar nga shteti janë relativisht të lehta për tu menaxhuar. 110

122 Disa lloje të shërbimeve - të shëndetit publik, të shërbimeve parandaluese dhe kujdesi për të varfërit - shpesh mbështeten në taksat, pavarësisht nga metoda të tjera të financimit të përdorura, sepse taksat mund të krijohen nga një bazë më e gjerë dhe mund të rishpërndahen. Financimi nëpermjet taksimit të përgjithshem është i lidhur shpesh me llojin e shërbimit shëndetësor kombëtar të ofrimit të kujdesit shëndetësor (qeveria zotëron dhe operon me institucionet shëndetësore). Sistemet e shërbimit shëndetësor kombëtar karakterizohen zakonisht nga tri karakteristika: financimi i tyre vjen kryesisht nga të ardhurat e përgjithshme, ato ofrojnë mbulim mjekësore për të gjithë popullsisë, dhe zakonisht ofrojnë kujdes shëndetësor përmes një rrjeti të ofruesve publikë. Megjithatë, të ardhurat nga taksat e përgjithshme mund të mbulojnë kujdes shëndetësor nga dhënës shërbimi shëndetësor privat ose të përzier privat-publik. Sigurimi shendetesor Sigurimi shëndetësor është një mekanizëm financimi që është përdorur në forma të ndryshme si në vendet me të ardhura të larta, të mesëm apo edhe të ulta. Sigurimi si një mënyre financimi zakonisht ka të bëjë me një kontribut të përcaktuar që lidhet me paketa të përcaktuara përfitimesh për një periudhë të caktuar kohe. Rreziqet që kanë nevojë për shpenzime të kujdesit shëndetësor janë të mbledhura për të gjithë individët të cilët janë të regjistruar në planet dhe programet e sigurimit. Tre karakteristika që bëjnë dallimin mes sigurimeve sociale dhe sigurimeve private janë: 1) Sigurimi shëndetësor është i detyrueshëm - të gjithë personat që bëjnë pjesë në një grup të caktuar duhet të regjistrohen dhe të paguajnë një kontribut të caktuar. Shpesh kontributi përbën një përqindje mbi pagën. 2) Primet e sigurimeve shëndetësore zakonisht kanë impakt social. Kontributet dhe përfitimet janë të përcaktuara me ligj dhe janë të vështira për të ndryshuar. 3) Kontributet e sigurimeve shëndetësore janë të specifikuara dhe të vecuara nga të ardhurat dhe shpenzimet e tjera. Avantazhi i kësaj është se përfitimet e sigurimit të kërkuara nga kontribuesit vijnë me një çmim të qartë - në qoftë se duan përfitimim ata duhet të paguajnë për të. Fondet e sigurimeve shëndetësore duhet të ruajnë aftesitë e tyre paguese dhe kjo i shtyn për të patur llogaridhënie dhe transparencë më të lartë. Por sigurimet shëndetësore mbulojnë vetëm grupe të caktuara të popullatës. Shumë skema mbulojnë vetëm punonjësit në sektorin formal duke qenë se këto grupe janë më të thjeshta për t u identifikuar dhe për të mbledhur kontribute. Ka raste kur në një vend ka disa sisteme për grupe punonjësish të fushave të ndryshme sipas specifikave historike të 111

123 brendëshme 166. Qeveritë gjithashtu mund të paguajnë kontribute për përfituesit e sigurimeve shëndetësore, për shembull përdoren të ardhurat nga taksimi i përgjithshëm për të subvencionuar pensionistët, të papunët, të varfrit, punonjësit në tregun informal si dhe disa grupe bujqish ose bisnesesh të vogla. Programet e sigurimeve shëndetesore mund të administrohen, ndonëse jo domosdoshmërisht, nga agjenci qeveritare ose jo qeveritare. Në disa vende agjenci të tilla administrojnë së bashku sigurimet shëndetësore për grupe të ndryshme të popullatës. Pro-të dhe kundra te përdorimit të sigurimeve shëndetesore në financimin e sistemeve shëndetësore Pro Kundër Struktura e kartës sociale mund të rrisë vullnetin e qytetarëve për të paguar pasi ka besim më të madh për përfitimin e shërbimeve Skemat e sigurimeve shëndetësore kanë potencial më të madh për mbrojtje nga risku, veçanërisht në vendet me të ardhura të larta. Skemat nuk mbulojnë cdo person; vecanërisht në vendet me të ardhura të ulta ato mbulojnë vetëm punonjësit e tregut formal dhe grumbullojnë risqet shëndetësore për të regjistruarit. Kërkojnë së bashku kapacitete të përshtatshme financiare për qeverinë dhe të jenë të pranueshme nga popullata. Mund të rezultojnë në një kosto reale pune më të lartë për shkak të kontributeve më të larta. Ndonëse kontributet teknikisht nuk janë taksa ato mund të duken dhe të ndihen si të tilla nga publiku dhe mund të shoqërohen nga probleme që reduktojnë efektivitetin e mbledhjes së taksave. 166 Pieters D. dhe Vanstënkiste S, The thirtënth State. Towards a European Community Social Insurance Scheme for Intra-Community Migrants, Leuven, Acco,

124 3.2 Organizimi institucional i fondeve të sigurimit të detyrueshëm. Ndarja e fondeve nga shteti Metodologjia e krahasimit Më poshtë po paraqesim një vështrim të përgjithshem të strukturave themelore të sistemit të sigurimeve shëndetësore në disa vende të përzgjedhura të komunitetit evropian. Në mënyrë të vecantë do të përqendrohemi në kornizën institucionale të fondeve të sigurimeve shëndetësore, pozicionin e këtyre fondeve ndaj institucioneve të tjera përgjegjese për realizimin e kujdesit shëndetësor, mënyrat e financimit të tyre si dhe çështjeve të pjesëmarrjes e të përfitimeve të mbuluara. Në mënyrë që të arrihen konkluzione sa më të drejta referuar karakteristikave të ndryshme të sistemeve të sigurimit shëndetësor, janë zgjedhur 6 vende të ndryshme si objekt analize. Austria, Franca dhe Gjermania paraqesin tre vende ku sistemet e sigurimit shëndetësor jane të mirëstabilizuara. Në kontrast, Çekia, Sllovenia dhe Bullgaria paraqesin tre vende ish-komuniste, me sisteme të sigurimit shëndetësor të stabilizuar vetëm kohët e fundit. Për cdo shtet analiza fillon duke marrë në konsideratë sistemet qeverisëse, organizimin thelbësor si dhe karakteristikat institucionale të sistemeve shëndetësore përkatëse, strukturën institucionale të sistemit të sigurimit shëndetësor, bazën e tij ligjore dhe financiare si dhe detyrimet përballe pacientit të siguruar që ka nevojë për shërbim shëndetësor. Burimet kryesore për këtë analizë janë studimet dhe të dhënat e marra nga Observatori Evropian i Politikave dhe Sistemeve shëndetësore plotësuar me të dhëna nga OECD si dhe publikime nga Health Policy Monitor. Duke qenë se politikat shëndetësore janë një fushë shumë dinamike, të gjithë sistemet shëndetësore të analizuara janë aktualisht subjekt reforme. Rezultatet e përgjithësuara nga studimet për çdo vend janë përmbledhur në titujt që vijojnë Organizimi institucional i fondeve të sigurimit të detyrueshëm shëndetësor Të gjitha sistemet shëndetësore të ekzaminuara mbështeten mbi struktura vetë qeverisje të cilat konsistojnë në pacientë, ofrues të kujdesit shëndetësor si ambulator ashtu dhe spitalor si dhe pagues të palës së tretë p.sh. sigurimet. Brenda strukturës ligjore të përcaktuar nga qeveria, këta lojtarë veprojnë gjerësisht në mënyrë autonome duke ofruar kujdes shëndetësor si dhe duke gjeneruar dhe shpërndarë burime shëndetësore. 167 Vecanërisht në pacientë që kanë nevojë për kujdes ambulator, 167 Health Care Systems: An International Comparison, Strategic Policy and Research, Intergovernmental Affairs, May

125 roli i qeverisë është minimal, ndërsa në pacientët e shtruar ka një qëndrim më të fortë përsa i përket planifikimit të vendeve dhe financimit. Në të gjithë sistemet shëndetësore të ekzaminuara, fondi i sigurimit shëndetësor, luan një rol qëndror duke financuar dhe organizuar kujdesin shëndetësor. Të gjitha fondet e ekzaminuara janë të organizuara si administrata publike të vetëqeverisura me fuqi ekzekutive. Ato veprojnë nën ligjin publik dhe janë të karakterit jofitimprures 168. Në të gjithë vendet e studiuara, anëtarësia në fondet e sigurimit shëndetësor është e detyrueshme. Megjithëse të gjithë sistemet shëndetësore të ekzaminuara ndjekin një arsyetim të njejtë, ato paraqesin struktura të përgjithshme të ndryshme njëri nga tjetri në mënyrën se si është ndërtuar dhe organizuar sigurimi shëndetësor. Në Gjermani dhe Austri, sigurimi shëndetësor është zhvilluar rreth krahinave dhe profesioneve në një rrugë spirale të përpjetë, në këtë mënyrë ato paraqesin një numër fondesh të sigurimeve shëndetësore historikisht në ngritje. Në rastet ekstreme në Gjermani, ka rreth 140 fonde sigurimesh shëndetësore me masë dhe rëndësi të ndryshme, të cilët janë konsolidur gradualisht. Në Austri, anëtarësia bazohet në rezidencën lokale dhe punësimin, ndërsa në Gjermani të siguruarit janë të lirë të zgjedhin Fondin e tyre. Në të gjithë vendet e tjera, ekziston një fond i pergjithshëm i sigurimit shëndetësor i cili luan një rol të spikatur në sigurimin e shumicës së popullsisë dhe vecanërisht të pjesës së papunësuar. Në Francë dhe Republikën Ceke, ekzistojnë kompani ose sigurime shëndetësore të bazuara në punësim, të cilat luajnë një rol më pak të rëndësishëm kur bie fjala për anëtarësim. Përvec kësaj, shumica e rezidenteve duhet të sigurohen në Fondin e përgjithshëm. Në të kaluarën, fondet e sigurimit dhe të kujdesit shëndetësor operonin si burokraci, ndaj ka ardhur në rritje kërkesa publike për më shumë institucione me shërbime më të orientuara 169. Eshtë për këtë arsye që shumica e fondeve të sigurimit shëndetësor kanë zhvilluar një strukture të decentralizuar. Në këtë mënyre ato mund të drejtojnë menaxhimin dhe pajisjen me shërbime më afër nevojave në vend dhe të jenë më të gatshëm kundrejt të siguruarve si dhe kundrejt ofruesve të kujdesit shëndetësor. Gjithsesi, si në shumicën e rasteve strukturat rajonale janë të pajisura thjesht me detyra administrative dhe u mungon fuqia e vendimmarrjes së pavarur, rritja e efektivitetit është e kufizuar. Vetëm në Gjermani fondet rajonale mund të zgjedhin të kontraktojnë me furnizues rajonal. 168 Yvonne Lindenlaub, EU - Health insurance systems in comparison- Differences and Common Denominators, Berlin Elizabeth Docteur and Howard Oxley. "Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience". OECD

126 3.2.3 Rritja e tregut të sigurimeve dhe konkurenca Në të gjithë vendet e analizuara Fondet e sigurimeve shëndetesore operojnë në rrugë paralele dhe nuk konkurojnë me njëri tjetrin. E megjithatë disa vende si Gjermania, Republika Çeke dhe Bullgaria kanë hyrë në një debat akoma më të thellë mbi rritjen e kokurencës mes FSSH. Në këtë mënyrë ato duan të rrisin presionin e jashtëm dhe stimujt për FSSH për të operuar me kosto më efektive dhe në rrugë më ekonomike. Shumica e masave të propozuara kanë për qëllim t i pajisin Fondet e sigurimeve shëndetesore me më shumë pavarësi dhe përgjegjësi, vecanërisht përsa i përket menaxhimit të buxhetit, si dhe të shpërblimit të atyre fondeve të cilat operojne më me efektivitet. Në të gjithë vendet e analizuara, ka një konsesus të gjerë që Fondet e sigurimeve shëndetesore, duke qenë ofrues të kujdesit shoqëror dhe sigurisë shoqërore, nuk duhet të ketë përfitime. Kjo tashmë e ka kufizuar qëllimin e mjeteve që duan të rrisin konkurrencën. Për më tepër, duke qenë se Fondet e sigurimeve shëndetesore janë institucione të sigurisë shoqërore, duhet të zhvillohen mekanizma specifike për t u përgjigjur nevojave të grupeve me rrezik të lartë dhe për ndaluar Fondet e sigurimeve shëndetesore të mbledhë të gjithë të siguruarit e shëndetëshëm. Kështu, një skemë specifike për barazimin e rrezikut do të rrisë tendencën për të siguruar pacientë me rrezik të lartë si p.sh. të sëmurët kronike, në mënyrë që të parandalojë Fondet e sigurimeve shëndetesore të mbledhë personat e shëndetëshem. Në mënyrë të vecantë, në sisteme të cilat janë të bazuara në një Fond kryesor, mekanizmat e rritjes së konkurrences janë të aplikueshëm me vështirësi. Në Bullgari dhe në Republikën Çeke, Fondet e sigurimeve shëndetesore luajnë rol të rëndesishëm në mbulimin me kujdes shëndetësor të pjesës më të disavantazhuar shoqërore, të cilat janë më pak tërheqëse për të konkuruar Fondin për mbulimin me kujdes shëndetësor të tyre. Gjithsesi, debatet aktuale janë të fokusuara mbi sfidën se si të stabilizojnë dhe të forcojnë ofruesit alternativë në Fondin qëndror të sigurimit të shëndetit në mënyrë që të kujdesemi për konkurrencën më vonë Ndarja ndërmjet shtetit dhe fondit të sigurimit shëndetësor Të gjitha sistemet e sigurimit shëndetësor të ekzaminuar janë përcaktuar si autonome dhe njësi vetëqeverisëse. Megjithatë, në praktikë, marrëdhënia e tyre kundrejt qeverisë dhe parlamentit është zhvilluar në rrugë të ndryshme. 170 Elizabeth Docteur and Howard Oxley. "Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience". OECD

127 Në Gjermani dhe Austri, roli i shtetit është minimal. Vecanërisht në Gjermani, Ministria e shëndetësise (MSH) ka deleguar gjerësisht kompetenca vendimmarrese tek aktorët jo qeverisës. Parlamenti nuk është i përfshirë në asnjë prej problemeve proceduriale. Fondet e sigurimit shëndetësor gëzojne liri të gjerë në negocimin e kontratave me të gjithë ofruesit e kujdesit shëndetësor, duke marrë pjesë në vendimmarrje të përbashkëta mbi përfitimet dhe mbi përcaktimin e vlerave të kontributeve. Në të gjithe rastet e tjera, qeveria ka rol të fuqishëm në çështjet operative 171, si p.sh. përcaktimi i strukturës së përgjithshme, përcaktimi i buxhetit apo fiksimi i një vlere kontributi. Në shumicën e rasteve, buxheti duhet të kaloje për aprovim në parlament. Parlamenti në Bullgari ka një influence të madhe, ai përcakton buxhetin, vlerën e kontributit si dhe më shumë akoma merr pjesë në draft planin vjetor të shëndetit. Në Francë, influenca e parlamentit është më pak e drejtpërdrejtë: ai përcakton strukturën e përgjithshme buxhetore duke fiksuar një vlerë tavan vjetor mbi buxhetin total të kujdesit të shëndetit. Në Gjermani, Fondet e sigurimeve shëndetesore kanë qenë njësi shumë të pavarura, të cilat ishin përgjegjëse për përcaktimin e buxheteve të tyre. Megjithatë, në zbatim të një procesi reformues është vendosur që qeveria (jo parlamenti) do të ushtrojë një infuencë me të madhe duke vendosur vlerën e kontributit. Në shumicën e vendeve, qeveria është e përfshirë deri në njëfarë grade në konturimin e marrëdhënieve kontraktuale midis ofruesve të shërbimit dhe fondeve të sigurimit. Në Bullgari dhe Slloveni, qeveria merr pjesë në negocime. Në Republikën Çeke, Ministria e Shëndetësisë është e përfshirë në mënyrë jodirekte në negocimet vetqeverisëse me anë të pjesëmarrjes së saj në bordin e drejtorëve të Fondit të Përgjithshëm të Sigurimit Shëndetësor (FPSSH). Megjithatë, tendencat aktuale të reformës sugjerojnë, që Ministria e Shëndetësise po planifikon të tërhiqet nga çështjet procedurale të kujdesit shëndetësor dhe të rrise autonomine e Fondeve të Sigurimeve Shëndetësore. Vetëm në Austri dhe Gjermani, negocimet janë lënë tërësisht në duart e palëve të treta. Suksesi i një sistemi të tillë varet nga disiplina e shoqatave profesioniste dhe Fondeve të Sigurimeve Shëndetësore në negociatat e tyre. Në France p.sh. ky sistem kontraktual vetëqeverisës ndërmjet Fondeve të Sigurimeve Shëndetësore dhe ofruesve të kujdesit shëndetësor dështoi për shkak të mosmarrëveshjeve ndërmjet aktorëve, kështu që qeveria ndërmori shumicën e detyrave. 172 Duke konkluduar, në Gjermani dhe në Francë, Fondet e Sigurimeve Shëndetësore jane organizata autonome me liri të gjerë në fushën e rregullimit dhe të organizimit të kujdesit shëndetësor. 171 Schoukens, P., Europe at struggle with social welfare, European law journal 2007, vol. 13 nr. 3, EU publication 172 Yvonne Lindenlaub, Galina Manthei and Ortwin Schulte, EU - Health insurance systems in comparison- Differences and Common Denominators 116

128 Në të gjithë sistemet e tjera të ekzaminuara, Fondi i Sigurimit të Shëndetit është një entitet i pavarur por që mbetet akoma një institucion ekzekutiv i cili ndjek herë me shumë, herë më pak instruksionet strikte të Ministrive të Shëndetësisë. Në Bullgari dhe në Slloveni, Komisionet Parlamentare marrin përsipër disa funksione mbikqyrëse, gjithësesi, si në shumicën e vendeve, supervizioni kryesor ekzekutohet nga Ministria e Shëndetësise. Fondi më i dobët është FPSSH i Bullgarisë, i cili ka akoma mungesë në mjete financiare për të qenë një lojtar i rëndësishëm në sistemin e kujdesit shëndetësor. autonomia ndikimi i qeverisë Austria Gjermania Sllovenia Cekia Franca Bullgaria Tabela IV. Afërsia institucionale e shtetit me Fondet e sigurimeve shëndetesore Në tabelën e mësipërme paraqiten në mënyrë skematike tendencat e pozicionimit të Fondeve sipas shteteve përkatëse në raport me dy skajet e boshtit që janë autonomia 117